腹內(nèi)疝的臨床與影像分析

關(guān)于腹內(nèi)疝的臨床與影像分析腹內(nèi)疝(internalabdominalhernia)定義：是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過腹膜或腸系膜的正常或異常的孔道、裂隙而異位（特定的解剖基礎(chǔ)，疝內(nèi)容物多為小腸）疝孔：正常解剖結(jié)構(gòu)（如裂孔、隱窩和陷凹）或先天性異常、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染和循環(huán)異常導(dǎo)致腸系膜和臟層腹膜的病理性缺損誘因：導(dǎo)致腹內(nèi)壓突然升高的因素即屏氣用力、劇烈活動(dòng)、外傷（多為腹部擠壓傷）等疝口大小及隱窩/裂隙深淺決定疝是否可復(fù)第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)臨床少見，表現(xiàn)不典型，且多認(rèn)識(shí)不足——術(shù)前早期準(zhǔn)確診斷困難進(jìn)展快，病情險(xiǎn)惡，延誤病情后果嚴(yán)重臨床較為棘手的難題，影像科急診不常見且容易漏診和誤診的疾病早期影像學(xué)檢查并及時(shí)、正確診斷至關(guān)重要人民衛(wèi)生出版社，2003：411．AJR,2006,186(3):703-717.國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè)，2007，30（5）：326-329．中華普通外科雜志,2007,22(5):350-352.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,19(3):226.第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天分型先天性(CIAH)和獲得性疝(AIAH)先天性發(fā)育缺陷與缺血有關(guān)獲得性腹內(nèi)疝為主要類型，多有手術(shù)、腹內(nèi)炎癥、損傷、腹內(nèi)壓上升及醫(yī)源性因素，其發(fā)病率隨著手術(shù)的廣泛開展逐年上升。年齡偏大、住院時(shí)間偏長、容易發(fā)生腸壞死、術(shù)后死亡率偏高為其特點(diǎn)假疝（無疝囊）:指腸管經(jīng)大網(wǎng)膜、腸系膜裂孔疝入的先天性腹內(nèi)疝與后天性腹內(nèi)疝國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè)，2007，30（5）：326-329．RadioGraphics，2005，25：997-1015．第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天分類（按部位）十二指腸旁疝(paraduodenalhernia，53％)；盲腸周圍疝（pericecalhernia，13％)；網(wǎng)膜孔疝或Winslow孔疝(foramenofWinslowhernia，8％)腸系膜裂孔疝(transmesenterichernia，8％)；乙狀結(jié)腸周圍疝(sigmoidrecesshernia，6％)；吻合口后方疝(5％)；大網(wǎng)膜裂孔疝(omentalsachernia，1％~4％)；此外尚有膀胱上疝、子宮闊韌帶疝、Douglas窩疝等。國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè)，2007，30（5）：326-329．RadioGraphics，2005，25：997-1015．第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)大多數(shù)以急腹癥就診，有急性或間歇性腸梗阻表現(xiàn)先天性腹內(nèi)疝典型表現(xiàn)為童年時(shí)期即已開始的慢性間歇性腹痛體查：視診可及胃腸型、蠕動(dòng)波；聽診可有腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲等，后期腸鳴音減弱或消失；觸診可有臘腸狀或位置固定的壓痛性包塊，壓痛、反跳痛、板狀腹等腹膜刺激征，甚至感染性休克表現(xiàn)；若出現(xiàn)腸壞死時(shí)，腹腔穿刺可有血性腹水。中華放射學(xué)雜志,2007,41(6):619-622.第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查方法：腹部B超、X線和CT腹內(nèi)疝主要表現(xiàn)為腸梗阻征象，影像表現(xiàn)依內(nèi)疝發(fā)生的部位不同、疝入組織不一樣、時(shí)間的短長而異超聲相比于X線檢查對(duì)腸梗阻的診斷具優(yōu)勢(shì)（如評(píng)價(jià)部位、原因及并發(fā)的腸缺血/腸壞死、動(dòng)態(tài)觀察腸管蠕動(dòng)、腹腔積液及其量和性質(zhì)）Blachar等報(bào)道CT敏感性和特異性分別為63％和76％文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡在疾病探查及手術(shù)過程中以其高效的診斷及微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)成為腹內(nèi)疝診斷和治療的首選中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2012,6(1):30-33.第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天影像診斷要點(diǎn)腹內(nèi)疝征象：腸管異位征象、腸梗阻征象、占位征象、鳥嘴征（疝口處腸管受壓呈“鳥嘴狀”狹窄）、纜繩征/漩渦征（腸系膜及血管牽拉、糾集、移位并充血水腫）絞窄性小腸梗阻征象：①直接征象：腸系膜血管閉塞、不強(qiáng)化或強(qiáng)化的密度不一，腸系膜水腫呈“云霧征”；②間接征象：腸壁明顯增厚呈“靶征”，腸壁強(qiáng)化不均、弱強(qiáng)化或不強(qiáng)化，腸腔血性滲液，腸壁、腸系膜出血（甚至形成血腫）；③并發(fā)癥征象：腸壁間/腸系膜積氣征、腸系膜靜脈和(或)門靜脈氣栓征、腹水（血性腹水）和(或)氣腹。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、十二指腸旁疝（paraduodenalhernia）是指腸管等結(jié)構(gòu)疝入十二指腸旁左側(cè)的Landzert’s隱窩或右側(cè)的Waldeyer’s陷窩，分左、右兩型，左側(cè)多見，占75％左側(cè)十二指腸旁疝：疝囊位于胃胰之間多見，還可見于胰尾后方或橫結(jié)腸與左腎上腺之間右側(cè)十二指腸旁疝：疝囊位于十二指腸降段后下方，可達(dá)右側(cè)結(jié)腸系膜深面第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Case1

左側(cè)十二指腸旁疝（合并小腸扭轉(zhuǎn)）M，21y下腹部疼痛6+小時(shí)（腸管異位與梗阻征、占位征、鳥嘴征、纜繩征）第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天取下腹部正中切口長約12cm，逐層入腹，以一次性皮膚牽開器保護(hù)切口，腹腔內(nèi)未見明顯積液，腹膜未見結(jié)節(jié)，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、膀胱未見明顯異常。探查見空腸起始段屈氏韌帶間隙松弛，并有一約3.0cm×4.0cm大小間隙，除回腸末端50cm小腸外，其余小腸經(jīng)此間隙疝入結(jié)腸脾曲后方，并扭轉(zhuǎn)，觀察疝入腸管顏色暗紅，將小腸腸管還納并將扭轉(zhuǎn)復(fù)位后，腸管顏色逐漸恢復(fù)紅潤，腸蠕動(dòng)良好，探查小腸及全結(jié)腸未見明顯占位性病變。手術(shù)記錄第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Case2左側(cè)十二指腸旁疝

F,80y腹痛1+周

（合并空腸多發(fā)脂肪瘤并小腸型腸套疊）第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Case3右側(cè)十二指腸旁疝

F,56y暈厥伴腹痛1+周第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天二、經(jīng)腸系膜疝（Transmesenterichernia）定義：腸系膜局部先天性或繼發(fā)性（炎癥、醫(yī)源性、創(chuàng)傷等）致的缺損所引起的腹內(nèi)疝，無疝囊分小腸系膜疝和大網(wǎng)膜疝CT表現(xiàn)：疝入的腸袢緊鄰腹壁無網(wǎng)膜脂肪被覆、“鳥嘴征”、腸梗阻征象、“漩渦征”/“纜繩征”第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Case4小腸系膜裂孔疝

M,77y腹痛3天

（五年前癌根治術(shù)食管-空腸Roux-en-y吻合術(shù)）第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Case5大網(wǎng)膜裂孔疝F，35y腹痛腹脹1天

疝入的腸袢緊鄰腹壁聚集成簇（無網(wǎng)膜脂肪被覆）第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、腸粘連束帶內(nèi)疝（adhesivebandhernia）是指腹腔內(nèi)粘連系帶和腹、盆壁有多個(gè)附著點(diǎn)時(shí)就形成了束帶狀的腔隙，當(dāng)腹內(nèi)壓發(fā)生改變時(shí)，蠕動(dòng)的腸管可以疝入到該腔隙中，形成腹內(nèi)疝第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Case6腸粘連束帶內(nèi)疝

F，35y腹痛腹脹伴肛門停止排氣排便1天，4年前剖宮產(chǎn)術(shù)史第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Case7腸粘連束帶內(nèi)疝

M，74y腹痛腹脹伴肛門停止排氣排便1+天（腸管異位與梗阻征、占位征、纜繩征）第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四、盲腸周圍疝（Pericecalhernia）盲腸周圍疝約占全部內(nèi)疝的13％，先天或后天性盲腸周圍的腹膜皺襞形成4個(gè)不同的隱窩：回盲上隱窩、回盲下隱窩、盲腸后隱窩以及結(jié)腸旁溝，右結(jié)腸旁溝疝最常見CT表現(xiàn):盲腸及升結(jié)腸區(qū)域一簇固定擴(kuò)張的小腸腸袢形成的腸管異位與梗阻征、占位征、鳥嘴征、纜繩征第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Case8盲腸周圍疝

F，4y間歇性腹痛伴嘔吐1天第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、網(wǎng)膜孔疝（foramenofWinslowhernia）即Winslow孔疝，多因網(wǎng)膜孔擴(kuò)大，腸系膜過長或升結(jié)腸系膜殘存而致的腸襻活動(dòng)度過大，以及升結(jié)腸未與壁層腹膜融合引起疝內(nèi)容物多為小腸(60％～70％)，其次是回腸末端、盲腸和升結(jié)腸(25％～30％)，極少數(shù)是橫結(jié)腸、網(wǎng)膜和膽囊疝孔和疝囊分別為網(wǎng)膜孔和小網(wǎng)膜囊。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天影像表現(xiàn)立位或仰臥位腹平片可于小網(wǎng)膜囊區(qū)見圓或弧形腸氣影和氣液平面，并使胃左前移位，腸梗阻征象可不明顯。CT征象：

(1)腸系膜位于下腔和門靜脈之間；

(2)肝下間隙可見2個(gè)或更多腸攀，小網(wǎng)膜囊內(nèi)有氣液平面,并呈鳥嘴狀指向網(wǎng)膜孔；

(3)當(dāng)疝內(nèi)容物為升結(jié)腸時(shí)，右側(cè)腹腔無升結(jié)腸；當(dāng)疝入物為膽囊,膽道造影可顯示其移位。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天腹內(nèi)疝影像診斷要點(diǎn)腹內(nèi)疝征象

腸管異位腸梗阻征象

占位征象

鳥嘴征（疝口處腸管受壓呈“鳥嘴狀”狹窄）

纜繩征/漩渦征（腸系膜及血管牽拉、糾集、移位并充血水腫）第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷腸粘連所致的急性小腸梗阻：梗阻部位移行帶光滑，無腸袢擁擠、成團(tuán)、移位等異位與占位征象；增強(qiáng)掃描CTA腸系膜血管走行正常腸扭轉(zhuǎn)所致的急性小腸梗阻：腸扭轉(zhuǎn)沒有疝口，沒有腸管疝入疝囊或腔隙（腹內(nèi)疝也可發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)，兩者均有腸袢移位征象）第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天治療方法關(guān)鍵在于早診斷急腹癥情況下宜盡早手術(shù)治療，盡早復(fù)位，失活腸段應(yīng)切除，封閉異常裂孔或隱窩，切除粘連帶等；同時(shí)確保生命體征平穩(wěn)在條件許可下，早期首選腹腔鏡探查、治療，但腸梗阻部位較低，有大段腸管病變及復(fù)雜、廣泛致密粘連情況下腹腔鏡下手術(shù)較困難第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天體會(huì)臨床表現(xiàn)不典型，