腦出血護理查房

關(guān)于腦出血護理查房病情簡介基本資料谷女士，住院號：1602016，女，66歲，已婚，農(nóng)民。入院史：失語，右側(cè)肢體偏癱1.5小時于2016年1月25日收住我科，患者1.5小時前出現(xiàn)洗澡時突發(fā)失語，完全不能說話，右側(cè)肢體偏癱，惡心嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，急診檢查頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)。。查體：T36.0℃P78次/分R20次/分Bp180/110mmHg，神清，精神差，煩躁狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3.0mm,對光反射均靈敏。既往史：腦出血病史8年，高血壓病史10多年。入院診斷：1.腦出血（左側(cè)丘腦破入腦室系統(tǒng)）2.高血壓病3級（極高危）3.肺部感染4.腦軟化灶。醫(yī)囑處理：予一級護理、脫水降低顱內(nèi)壓、止血、護胃、營養(yǎng)神經(jīng)、防治并發(fā)癥治療。第2頁,共21頁，2024年2月25日，星期天病情變化1月26日血Rt:紅細胞:4.78×10^12/L、血紅蛋白:141g/L、紅細胞壓積:43.6%、白細胞:12.5×10^9/L1月28日

神志模糊

建議患者留置鼻飼管，鼻飼營養(yǎng)，患者家屬拒絕第3頁,共21頁，2024年2月25日，星期天概述又稱腦溢血，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，病因多樣，有為顱內(nèi)動脈瘤，絕大多數(shù)是高血壓小動脈硬化的血管破裂引起，故有人也稱高血壓性腦出血。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓患者約有1/3的機會發(fā)生腦出血，而約95%的腦出血患者有高血壓。第4頁,共21頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)突然的頭痛或頭昏，伴嘔吐√多伴有不同程度的意識障礙√出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語√大小便失禁√發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓√甚至出現(xiàn)抽搐、昏迷程度加深，呈現(xiàn)鼾聲呼吸，重者呈現(xiàn)潮式呼吸?！痰?頁,共21頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查頭顱CT檢查√MRI檢查√DSA全腦血管造影檢查腦脊液檢查心電圖√化驗室檢查√第6頁,共21頁，2024年2月25日，星期天針對該患者的治療及護理1、病情觀察：枕葉腦出血可能出現(xiàn)視力下降或喪失，并可能并發(fā)抽搐，也可能向下壓迫，形成腦疝，短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸、心跳驟停、猝死等，也可能并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、胃出血、肺部感染等。嚴密觀察病情變化，使用心電監(jiān)護、吸氧，監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。頭痛--入院時該患者反應(yīng)頭痛，醫(yī)囑予臨時止痛治療（羅通定）。后期未訴明顯頭痛不適。煩躁--患者入院后一直有間歇性煩躁，主要與病情有關(guān)，醫(yī)囑也根據(jù)患者的表現(xiàn)對脫水降壓藥物進行調(diào)整，護理上主要是使用約束帶，以及加強巡視，家屬床旁陪護。肌力--發(fā)病急性期時左側(cè)肌力較差，后期病情穩(wěn)定，行肢體功能鍛煉及藥物治療。感染—患者存在肺部感染，予定期翻身、拍背，保持呼吸道通暢。第7頁,共21頁，2024年2月25日，星期天

2.飲食：該病人神志清楚，能進食并無咳嗽，給低鹽低脂軟食，多吃新鮮蔬菜、水果，尤其是綠葉蔬菜和水果不僅可以減少便秘，還含有豐富的維生素C和微量元素，避免進食過飽及對胃腸道的刺激性強的食物。若吞咽困難或昏迷患者應(yīng)遵醫(yī)囑予以留置胃管。3.體位與休息：環(huán)境安靜，減少探視，急性期絕對臥床4周以上，頭部制動，抬高15--30°，出血12小時內(nèi)避免大幅度翻身。避免一切可能使患者血壓及顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動頭部、打噴嚏、用力大便、情緒激動等，防止再出血。第8頁,共21頁，2024年2月25日，星期天4.保持呼吸道通暢：神志不清的患者頭偏一側(cè)，備好吸痰器，及時清除口腔。氣管分泌物、嘔吐物，呼吸困難的患者，盡早氣管切開，機器通氣。該患者可自行咳痰。5.安全護理：該患者早期有煩躁、躁動表現(xiàn)，給予約束帶外用，（向家屬解釋應(yīng)用約束帶目的及注意事項，取得配合），防止跌倒墜床；冬日避免使用熱水袋，防止燙傷；防止壓瘡的發(fā)生--braid評分得12分（感覺3分、潮濕2分、活動1分、改變體位的能力1、營養(yǎng)3分、摩擦力與剪切力2分）。6.排便護理：小便--該患者入院時，醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿，引流尿色淡黃。護理與保持管道通暢，保持會陰部清潔干燥，碘伏棉球會陰擦洗bid，定期更換抗反流尿袋，防止尿液反流。防治尿路感染。大便--入院時4日無大便，予指導(dǎo)多飲水、粗纖維飲食，按摩腹部后第5日大便自解。后期大便均正常，加強飲食宣教。第9頁,共21頁，2024年2月25日，星期天7.藥物應(yīng)用：該患者用藥主要有止血合劑、20%甘露醇、甘油果糖、泮托拉唑、人血白蛋白、10%KCL等用藥觀察點:止血合劑---觀察凝血情況，有無深靜脈血栓。

20%甘露醇---防止外滲，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)輸完，防止結(jié)晶，觀察尿量及腎功能情況。甘油果糖---靜滴時速度宜慢，輸注1-1.5小時，觀察尿量及腎功能情況。

泮托拉唑---15-60分鐘內(nèi)輸注完。

第10頁,共21頁，2024年2月25日，星期天人血白蛋白---增加血容量和維持血漿膠體滲透壓，滴注速度應(yīng)以每分鐘不超過2ml為宜，但在開始15分鐘內(nèi)，應(yīng)特別注意速度緩慢，逐漸加速至上述速度。

10%KCL---靜脈滴注濃度較高，速度較快或靜脈較細時，易刺激靜脈內(nèi)膜引起疼痛，滴注速度較快或原有腎功能損害時，應(yīng)注意發(fā)生高鉀血癥，觀察腎功能及尿量。平時工作中注意三查七對，紅色筆醒目標識。第11頁,共21頁，2024年2月25日，星期天8.活動與鍛煉：開始鍛煉的時機--應(yīng)在急性期生命體征穩(wěn)定就開始，中風患者在發(fā)病前3個月中，功能改善最大，康復(fù)鍛煉持續(xù)時間需長，鍛煉的原則--早期開始，先主動，后被動；癱瘓肢體的各個肌肉、關(guān)節(jié)都要鍛煉到；不嫩過分勞累，要在患者承受范圍之內(nèi)，加強對深靜脈血栓的預(yù)防，鍛煉的方法--臥位-坐位-站位-步行。臥位--床上行功能鍛煉。先大關(guān)節(jié)再小關(guān)節(jié)，幅度從小到大，也可用健肢幫助患肢行功能鍛煉。坐位、站位、步行--均需家屬陪同，循序漸進，動作宜慢。第12頁,共21頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共21頁，2024年2月25日，星期天9.心理護理：極進行心理疏導(dǎo)，腦出血的病人神志清醒后，給病人講解腦出血的有關(guān)知識，讓病人了解本病多由高血壓和動脈硬化引起，故不能急躁，不要坐起，要安心養(yǎng)病，按時用藥，不要屏氣用力，很好配合醫(yī)師治療。通過心理疏導(dǎo)，多數(shù)病人都會面對現(xiàn)實，看到希望，爭取好的結(jié)局，大大加速病情恢復(fù)。第14頁,共21頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥及護理措施1.肺部感染肺部感染是腦出血者的主要并發(fā)癥之一和主要死亡原因之一，腦出血后3～5天內(nèi)，昏迷患者常合并肺部感染。護理--加強翻身拍背，鼓勵咳嗽。2.上消化道出血是腦血管病的嚴重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍，遵醫(yī)囑予護胃藥物治療。護理--觀察有無黑便及嘔血。3.褥瘡由于該高齡，嗜睡，存在肢體活動障礙，活動不便，長期臥床，飲食營養(yǎng)不夠。護理--予氣墊床、q2h翻身，建立翻身卡。第15頁,共21頁，2024年2月25日，星期天4.泌尿系感染由于長期臥床，保留導(dǎo)尿。護理--碘伏棉球會陰擦洗bid，定時夾管，定時開放，多飲水，每日飲水2000ml以上，定期更換抗反流尿袋。必要時遵醫(yī)囑膀胱沖洗。5.肢體功能障礙疾病引起。護理--進行有效的肢體功能鍛煉。6.下肢深靜脈血栓護理--可行熱敷促進血液循環(huán)，按摩肌肉，避免下肢輸液，穿寬松的褲子和襪子。7.吸入性肺炎護理--保持呼吸道通暢，正確進食，防止窒息和異物吸入。第16頁,共21頁，2024年2月25日，星期天出院后健康指導(dǎo)1、飲食：進食低鹽低脂、富維生素、易消化飲食。2、用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑用藥，定期監(jiān)測血壓。3、休息與活動：勞逸結(jié)合，避免情緒激動。4、定期復(fù)查隨診。第17頁,共21頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防宣教患有高血壓，心腦血管等慢性疾病的老人，冬季要特別提高警惕，預(yù)防腦血管意外的發(fā)生。一，生活要有規(guī)律老人可以適當做一些力所能及的勞動，但不可過于勞累。二，控制高血壓要想理想地控制血壓須注意許多方面。(1)血壓控制在理想水平：我國一項大量人群的干預(yù)實驗表明140/80mmHg可能是預(yù)防腦血管病的理想血壓值。(2)血壓要控制平穩(wěn)：既可避免血壓波動對血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導(dǎo)致的腦灌注不足，降壓不要過快。(3)保持舒暢的心情：原發(fā)性高血壓的發(fā)生與環(huán)境及精神狀態(tài)有明顯的關(guān)系，心理生理學研究提示，精神緊張，自主神經(jīng)活動及條件作用均可引起高血壓，因此，對高血壓患者進行支持性心理治療十分必要(4)同時采取非藥物療法：如限制鹽的攝入量，減輕體重，降低血脂，適度運動，生物反饋療法等，可以鞏固和促進藥物的降壓作用。第18頁,共21頁，2024年2月25日，星期天三，保持良好的心態(tài)保持樂觀情緒，避免過于激動，做到心境平靜，減少煩惱，悲喜勿過，淡泊名利，知足常樂。四，注意飲食飲食要注意低脂，低鹽，低糖，少吃動物的腦，內(nèi)臟，多吃蔬菜，水果，豆制品，配適量瘦肉，魚，蛋品。五，預(yù)防便秘大便燥結(jié)，排便用力，不但腹壓升高，血壓和顱內(nèi)壓也同時上升，極易使脆弱的小血管破裂而引發(fā)腦溢血，要預(yù)防便秘，多吃一些富含纖維的食物，如青菜，芹菜，韭菜及水果等，適當?shù)倪\動及早晨起床前腹部自我保健按摩，或用適且的藥物如麻仁丸，蜂蜜口服，開塞露，甘油外用;可有效防治便秘。六，防止勞累體力勞動和腦力勞動不要過于勞累，超負荷工作可誘發(fā)腦出血。

第19頁,共21頁，2024年2月25日，星期天七，注意天氣變化寒天是腦中風好發(fā)季節(jié)，血管收縮，血壓容易上升，要注意保暖，使身體適應(yīng)氣候變化，還要根據(jù)自己的健康狀況，進行一些適宜的體育鍛煉，如散步，做廣播體操等，以促進血液循環(huán)。八，日常生活中，盡多用左上肢及左下肢，尤其多用左手，可減輕大腦左半球的負擔，又能鍛煉大腦的右半球，以加強大