護(hù)理病歷書寫規(guī)范1課件

護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理病歷書寫規(guī)范1《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

患者有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等客觀病歷資料。鑒定醫(yī)療事故材料：患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等病歷資料原件。一、護(hù)理文件的重要性護(hù)理病歷書寫規(guī)范1

因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1二、護(hù)理病歷書寫內(nèi)容

包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄（一般患者和危重患者護(hù)理記錄）、健康教育單、護(hù)理計(jì)劃、手術(shù)護(hù)理記錄單、（壓瘡評(píng)估）。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1

入院時(shí)間：常常反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者就診時(shí)處置的及時(shí)性。死亡時(shí)間：必須準(zhǔn)確到分鐘，并與醫(yī)療和搶救記錄相一致。這是醫(yī)療糾紛的焦點(diǎn)，故記錄時(shí)一定要真實(shí)。體溫單護(hù)理病歷書寫規(guī)范1體溫單1.腋溫用藍(lán)“X”表示；呼吸用藍(lán)圓點(diǎn)“

·

”表示；脈搏用紅圓點(diǎn)“·”表示。繪圖清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明。2.在40-42℃之間填寫入院，手術(shù)，分娩，轉(zhuǎn)科，死亡等時(shí)間及二次手術(shù)時(shí)間填寫規(guī)范。填寫相應(yīng)時(shí)間具體到分鐘。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1體溫單3.體溫在37.5～38.4℃之間，每日測(cè)4次至正常三天之后。體溫超過38.5℃，每4個(gè)小時(shí)測(cè)量1次體溫至正常三天之后。高熱體溫有降溫后的復(fù)測(cè)標(biāo)識(shí)。降溫后用紅X和紅虛線與降溫前體溫垂直連接，如體溫未降可在測(cè)溫前體溫右上打紅色對(duì)勾。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1灌腸記錄"E"表示灌腸，1／E表示灌腸后排便一次，0／E表示灌腸后無(wú)排便，2／3E表示灌腸3次后有2次排便，1·1／E表示灌腸前已有一次大便，灌腸后又有一次大便，"C"表示導(dǎo)尿，"*"表示大小便失禁。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1

填寫繪制失真或遺漏

如高熱患者降溫后無(wú)降溫標(biāo)志和復(fù)測(cè)后體溫；隨意填寫

如外出患者隨意填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓數(shù)值；死亡時(shí)間與醫(yī)生搶救記錄不一致等。連續(xù)3天無(wú)大便者，無(wú)處理結(jié)果。存在問題護(hù)理病歷書寫規(guī)范1醫(yī)囑通常是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行診療護(hù)理的依據(jù)，具有法律效力。在搶救或手術(shù)過程中，可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，并復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開電子醫(yī)囑，護(hù)士則應(yīng)仔細(xì)查對(duì)并及時(shí)執(zhí)行，任何漏記、誤記和簽字不及時(shí)都是不允許的。醫(yī)囑本護(hù)理病歷書寫規(guī)范1醫(yī)囑1.醫(yī)囑處理及時(shí)準(zhǔn)確，需做皮試的醫(yī)囑在執(zhí)行后應(yīng)點(diǎn)擊錄入皮試結(jié)果。2.備用醫(yī)囑要及時(shí)執(zhí)行，正確轉(zhuǎn)抄。3.醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，因病人預(yù)付款不夠等原因無(wú)法執(zhí)行時(shí)，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生和病人家屬，并在護(hù)理記錄單上注明，簽字。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1醫(yī)囑執(zhí)行

電子醫(yī)囑實(shí)行后，臨時(shí)醫(yī)囑要及時(shí)執(zhí)行，長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)部分也要及時(shí)執(zhí)行，若不點(diǎn)擊執(zhí)行則視為未執(zhí)行.護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄的概念及作用

護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)護(hù)理對(duì)象所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。包括護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中，對(duì)患者生命體征、病情的客觀反映，各項(xiàng)醫(yī)療措施的執(zhí)行以及護(hù)理措施落實(shí)情況和效果的具體體現(xiàn)的記錄。護(hù)理記錄單護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄的要求1.每位入院患者均須建立護(hù)理記錄；2.及時(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)正確，護(hù)理措施要體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么，寫你所做。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1危重患者護(hù)理記錄

根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括姓名、科別、病案號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1書寫質(zhì)量要求

1客觀記錄觀察到的患者情況，記錄囑咐患者的內(nèi)容、所采取的護(hù)理措施、患者拒絕接受的治療與護(hù)理。2真實(shí)記錄實(shí)事求是保證護(hù)理記錄資料的可信、可靠、可用，充分體現(xiàn)護(hù)理工作的準(zhǔn)確精細(xì)。護(hù)理病歷書寫規(guī)范13及時(shí)記錄特別強(qiáng)調(diào)三個(gè)隨時(shí)：有問題時(shí)隨時(shí)記錄；病情變化隨時(shí)記錄；特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記錄。4

準(zhǔn)確記錄表達(dá)準(zhǔn)確避免含糊，書寫準(zhǔn)確避免記錯(cuò)，內(nèi)容精確與醫(yī)療一致。護(hù)理病歷書寫規(guī)范15完整記錄各項(xiàng)內(nèi)容填寫完整，而且根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和護(hù)士的觀察，有針對(duì)性的客觀記錄，涉及多個(gè)記錄內(nèi)容時(shí)要注意突出重點(diǎn)。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1動(dòng)態(tài)反映患者的病情變化

針對(duì)患者的具體情況、動(dòng)態(tài)連續(xù)的記錄病情、患者主訴及處理情況和效果如何，既體現(xiàn)全面整體的護(hù)理又為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄填寫要求—眉欄

*填寫齊全，無(wú)缺項(xiàng)。1科室名稱填寫規(guī)范：如：老年神經(jīng)科，消化內(nèi)科，等。2年齡：成人：50歲；兒童：5天；6個(gè)月；18/12歲16/30月3床號(hào)：如：東6；東+1；北1。4日期、姓名、性別、住院號(hào)、診斷按病案首頁(yè)準(zhǔn)確填寫。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄填寫要求—項(xiàng)目1時(shí)間：使用24小時(shí)制，如：7:00；12:00；18:30；20:05等。2意識(shí)：患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)在下方備用欄內(nèi)選擇相應(yīng)的序號(hào)，只填序號(hào)。3體溫：只在“體溫”欄內(nèi)填測(cè)得數(shù)值，不寫數(shù)據(jù)單位。4心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、血糖:只寫實(shí)際數(shù)值，不寫單位。5瞳孔：?jiǎn)挝唬簃m在相應(yīng)欄內(nèi)填數(shù)值；對(duì)光反應(yīng)選擇相應(yīng)序號(hào)。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄填寫要求—項(xiàng)目6呼吸機(jī)模式：根據(jù)患者實(shí)際情況填寫。7人工氣道：無(wú)--不寫，有—寫序號(hào)8吸氧：只寫實(shí)際數(shù)值，不寫單位。在病情觀察及措施欄記錄吸氧方式。9出入量:入量：包括—靜滴藥物、口服、胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液。出量：包括—尿、便、嘔吐物、引流物，性質(zhì)在病情觀察及措施欄記錄。

護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄填寫要求—項(xiàng)目管路護(hù)理：寫相應(yīng)序號(hào)，通暢—對(duì)號(hào)，不通暢—叉叉?zhèn)?、皮膚、末梢循環(huán)：在備用欄內(nèi)選擇相應(yīng)序號(hào)填寫。如有皮膚異常，在病情觀察及措施欄予以描述。分左、右側(cè)臥位、平臥位：在相應(yīng)的選項(xiàng)下打---對(duì)號(hào)壓瘡評(píng)分、Glasgos評(píng)分、肌力：填寫評(píng)估數(shù)值，標(biāo)準(zhǔn)見護(hù)理記錄夾封底。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄填寫要求—項(xiàng)目14口腔護(hù)理、吸痰:做了哪項(xiàng)，在相應(yīng)的選項(xiàng)下打---對(duì)號(hào)。異常情況需在病情觀察及措施欄予以描述。15病情觀察及措施：記錄患者病情狀況，以及根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施。16護(hù)士簽名：簽全名，字跡清晰。雙簽名格式為“帶教老師簽名/被帶教人簽名”。17交班小結(jié)：交班護(hù)士在交班小結(jié)欄填寫，接班護(hù)士交接無(wú)疑問，簽名即可。18首頁(yè)右下角寫患者家屬的姓名和聯(lián)系電話，并寫清與患者的關(guān)系。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄書寫（一）*白班記錄7:00-18:59用藍(lán)黑色中性筆書寫，夜班記錄19:00-次日6:59用紅色中性筆書寫。各項(xiàng)生命體征及液入量免記錄單位名稱。*液體出入總量白班18:00用藍(lán)筆作12h小結(jié)，至次晨6:00夜班用紅筆12h小結(jié)及24h總結(jié)，根據(jù)病情需要作分類小結(jié)。*嚴(yán)禁使用圓珠筆書寫護(hù)理記錄單。*記錄間隔時(shí)間不大于1小時(shí)。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄書寫（二）*選擇恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫，認(rèn)真查閱并簽名，上級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)審查修改下級(jí)護(hù)士的記錄，進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)生書寫的護(hù)理記錄應(yīng)有帶教老師確認(rèn)并簽字。*字跡清楚、字體端莊，保持表格整潔，不得涂改、剪貼和濫用簡(jiǎn)化字。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄書寫（三）*急危重患者在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。*書寫時(shí)不慎寫錯(cuò)，可在錯(cuò)誤的字上劃雙斜線，然后接著寫。如：“頭痛劇列烈”護(hù)理病歷書寫規(guī)范1手術(shù)前后護(hù)理記錄術(shù)前護(hù)理記錄：手術(shù)名稱，對(duì)病情的觀察、術(shù)前準(zhǔn)備情況、健康教育及向病人交待的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥和特殊病情變化。術(shù)后護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及意識(shí)狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等的術(shù)后病情變化。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1孕、產(chǎn)婦護(hù)理記錄產(chǎn)前記錄胎位、胎心、宮縮等；產(chǎn)后記錄分娩時(shí)間、方式及陰道流血、排尿等情況以及嬰兒性別、有無(wú)窒息、畸形等情況。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1死亡護(hù)理記錄

必須準(zhǔn)確記錄患者死亡的具體時(shí)間，精確到分鐘，心電圖直線時(shí)間，并與醫(yī)療記錄一致。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述--入院*患者以意識(shí)不清2小時(shí)之主訴，于10pm由急診科車入病區(qū)。意識(shí)呈淺昏迷,雙側(cè)瞳孔等大等園.光反射存在,面色潮紅,體溫高.呼吸急促,尿失禁,全身皮膚粘膜完整.左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)4×3cm瘀斑，左手背瘀斑，骶尾部2×4cm壓紅，給予心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，頭枕冰袋物理降溫,壓紅局部給予減壓貼保護(hù)。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述—體溫升高*體溫38.5℃,告知主管醫(yī)生,頭枕冰袋，溫水擦浴，持續(xù)物理降溫。*出汗較多，體溫降至37.6℃。*四肢溫暖,物理降溫有效,持續(xù)物理降溫。*體溫為37℃，出汗多，更換衣服.護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述—?dú)獾雷o(hù)理*痰多，不易咳出，給予氣管內(nèi)吸痰，痰液為大量黃粘痰。*咳痰，黃色，左下肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。

*

黃白黏痰,遵醫(yī)囑查血?dú)?五分類.腎功離子九項(xiàng).凝血四項(xiàng)，已送檢。*更換呼吸機(jī)管道，更換濕化罐。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述—基礎(chǔ)護(hù)理*擦浴一次，骶尾部有一4*3cm壓紅，壓之不退，予以減壓貼保護(hù)，加強(qiáng)翻身。*剪指甲，剃須。*氣壓治療雙下肢30分鐘。*機(jī)械輔助排痰20分鐘。*口腔護(hù)理一次，口腔黏膜完整，氣管插管固定在位，距門齒24cm。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述—基礎(chǔ)護(hù)理*翻身，皮膚黏膜完整,骶尾部有壓紅，減壓貼保護(hù)。*出汗多,更換衣服床單,更換電極片。*會(huì)陰護(hù)理一次，會(huì)陰部清洗后干凈無(wú)異味。*口腔護(hù)理一次,口腔黏膜完整無(wú)異味。

護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述—基礎(chǔ)護(hù)理*更換股靜脈（頸靜脈）置管貼膜。留置針在位，穿此處距針柄15厘米，回血良好，穿刺部位干燥無(wú)紅腫。*股靜脈（頸靜脈）置管單腔回血不暢，用肝素鹽水處置后回血良好，接靜脈輸液。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述---藥物治療*（生理鹽水20ml氨溴索30mg）霧化吸入二十分鐘。*穿刺部位無(wú)紅腫,滲出,有回血。*順利輸完,穿刺部位無(wú)腫脹,回血良好。

*主訴無(wú)法入睡，給安定肌肉注射。*給予賴氨匹林靜脈滴入。*傷口劇烈疼痛，與×××查對(duì)，給杜冷丁肌肉注射。*疼痛緩解，安靜入睡。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述---輸血*輸B型紅細(xì)胞懸液，與×××核對(duì)血型,血編號(hào),血量均無(wú)誤，輸液部位回血良好。*輸血過程順利,無(wú)反應(yīng),被動(dòng)活動(dòng)四肢。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述---輸血異常*患者寒戰(zhàn),四肢冰冷,給予加蓋棉被,暫停輸血,再次核對(duì)血型,查對(duì)無(wú)誤,告知主管大夫。*遵醫(yī)囑給予肌肉注射異丙嗪,繼續(xù)觀察。*生命體征平穩(wěn),遵醫(yī)囑繼續(xù)緩慢輸血注意觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。*輸血無(wú)反應(yīng)，結(jié)束。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述—輔助呼吸*遵醫(yī)囑急查血?dú)?結(jié)果告知主管大夫血?dú)饨Y(jié)果提示：PH7.20,PCO29.1Kpa?！痢玲t(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)為：潮氣量為450毫升,吸呼比為1:3.5，余參數(shù)不變。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述---病情*協(xié)助左側(cè)臥位,被動(dòng)活動(dòng)四肢,受壓部位皮膚完整,無(wú)壓紅。*氣管內(nèi)吸痰為少量白黏痰，更換氣管切開處傷口敷料。*面色潮紅,體溫高，給予溫水擦浴物理降溫。意識(shí)呈淺昏迷狀態(tài),壓眶有反應(yīng),雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反應(yīng)存在。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述---引流管*腹腔引流液為血性，已告知主管醫(yī)生。*膀胱造瘺沖洗液清亮。*盆腔引流液為血性。*胸腔引流液為血性，量多，已告知主管醫(yī)生。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述---標(biāo)本取樣*在無(wú)菌操作下留取血（尿、痰）培養(yǎng)標(biāo)本。*行腰椎穿刺術(shù)，留取腦脊液生化、常規(guī)標(biāo)本并送檢。去枕平臥6小時(shí)。*在無(wú)菌操作下留取腹腔引流液標(biāo)本，已送檢。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述---小結(jié)*患者意識(shí)呈淺昏迷狀態(tài),雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3毫米,光反應(yīng)存在,經(jīng)口氣管插管在位,距門齒23厘米,呼吸機(jī)SIMV模式,FiO2為50%，f16次/分，VT450毫升,吸呼比為1:3.5,尿液淡黃清亮,左手背留置針在位,回抽有血,周圍無(wú)紅腫,滲出。16:10在輸血中發(fā)生寒戰(zhàn),經(jīng)對(duì)癥處理50分鐘后癥狀緩解,繼續(xù)輸血.于17:30順利輸完.現(xiàn)生命體征平穩(wěn).請(qǐng)密切觀察病情變化,加強(qiáng)人工氣道管理。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述---搶救*意識(shí)呈深昏迷,心率突然下降,雙側(cè)瞳孔散大固定,對(duì)光反應(yīng)不存在,告知ICU主管醫(yī)生,立即搶救，嚴(yán)密觀察病情變化。*心率繼續(xù)下降,血壓下降。遵醫(yī)囑給藥。*心跳突然停止,立即行胸外心臟按壓。繼續(xù)給藥。心電圖出現(xiàn)室顫波，300J電除顫一次，給藥。心律未恢復(fù)正常，再次360J電除顫一次。*升壓藥泵入。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄描述---搶救*20:08血壓測(cè)不出,升壓藥持續(xù)泵入,360J電除顫一次。*自主呼吸未恢復(fù),繼續(xù)心外按壓,呼吸機(jī)輔助呼吸。遵醫(yī)囑給藥。*持續(xù)心外按壓,自主心率仍未恢復(fù)，血壓仍測(cè)不出。遵醫(yī)囑給藥。*經(jīng)積極搶救,心跳、呼吸仍未恢復(fù)，心電圖呈直線，宣布臨床死亡。*尸體料理后送往太平間。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1存在問題（一）1.記錄單上記有“手術(shù)順利，麻醉滿意，安返病房”。還有護(hù)理記錄中寫有“今上午患者行***檢查，術(shù)中順利，安返病房”等，把親眼未見的情況隨意記錄在護(hù)理記錄單上，這難免使人對(duì)記錄的客觀性產(chǎn)生懷疑。2.護(hù)理記錄單應(yīng)記載觀察參數(shù)的客觀情況，處理的護(hù)理措施及效果，準(zhǔn)確判斷體現(xiàn)在處理的方法是否正確，而不需寫具體分析內(nèi)容。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1存在問題（二）3.重?；颊哂袝r(shí)未按要求記錄生命體征，并且在護(hù)理記錄中有客觀數(shù)據(jù)記錄錯(cuò)誤的現(xiàn)象，如阿托品0.5mg寫成0.5，這些疏忽使得醫(yī)囑執(zhí)行的及時(shí)性、準(zhǔn)確性難以釋明，而這些現(xiàn)象都明顯存在著法律責(zé)任的相關(guān)性。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1存在問題（三）4.修改不規(guī)范

在重新轉(zhuǎn)抄和補(bǔ)改時(shí)，出現(xiàn)了同一個(gè)人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄的情況。并出現(xiàn)刀刮、涂改等現(xiàn)象，病歷因原始記錄真實(shí)性特征的降低而影響了可利用價(jià)值。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1存在問題（四）5.醫(yī)護(hù)溝通不夠

醫(yī)療護(hù)理記錄的不符，主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來(lái)源誤差而產(chǎn)生的。應(yīng)參看對(duì)方記錄，力求準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)記錄應(yīng)內(nèi)容相符、時(shí)間一致。如果發(fā)現(xiàn)對(duì)方記錄中有不相符的內(nèi)容應(yīng)及時(shí)核實(shí)后修改。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1存在問題（五）6.護(hù)護(hù)溝通不夠

護(hù)理記錄必須由全科護(hù)士全力合作，要注意時(shí)段性和連續(xù)性，要考慮承上啟下的銜接，以前的問題是否解決，新的問題何時(shí)出現(xiàn)等都要一一交接清楚。護(hù)士的每一次記錄均要看清上一班所寫內(nèi)容，以求連貫、協(xié)調(diào)、完整。例如：體溫問題護(hù)理病歷書寫規(guī)范1

包括：入院教育、疾病知識(shí)、檢查項(xiàng)目、藥物知識(shí)、醫(yī)療護(hù)理知識(shí)、飲食、睡眠、排泄知識(shí)、手術(shù)前后教育、?？浦R(shí)等內(nèi)容。分次簽字，不要一次全簽。健康教育護(hù)理病歷書寫規(guī)范1

包括：服藥指導(dǎo)、飲食要求、休息原則、康復(fù)、活動(dòng)及生活中應(yīng)注意事項(xiàng)等內(nèi)容?？稍诔鲈呵?～2天發(fā)放。出院指導(dǎo)護(hù)理病歷書寫規(guī)范1病情交班（1）順序按床號(hào)先后，出院、入院手術(shù)、及重點(diǎn)護(hù)理病人。（2）新入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、危重病人用紅筆標(biāo)明。（3）內(nèi)容真實(shí)，重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)潔明了，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理計(jì)劃（一）1、用藍(lán)黑色中性筆書寫。2、日期及停止日期，用X—X表示，即X月—X日，若需記錄時(shí)間則在月、日下方用24小時(shí)時(shí)間表示。如3—14，15：45表示3月14日，15點(diǎn)45分。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理計(jì)劃（二）3、護(hù)理問題：根據(jù)疾病、心理、家庭、社會(huì)等因素，找出病人已存在或潛在的，能用護(hù)理方法解決或部分解決的健康問題，即為護(hù)理問題。護(hù)理問題均應(yīng)按時(shí)間順序編寫，分條列出，記錄于護(hù)理計(jì)劃單中。切忌將醫(yī)療診斷、治療檢查名稱、護(hù)理措施等作為護(hù)理問題。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理計(jì)劃（三）4、護(hù)理措施：根據(jù)患者的護(hù)理問題，分條列出相應(yīng)的護(hù)理措施。5、措施依據(jù)：書寫護(hù)理措施的理由和病理、生理及臨床等方面的依據(jù)。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理計(jì)劃（四）6、效果評(píng)價(jià)：每個(gè)護(hù)理措施停止時(shí)，應(yīng)記錄停止時(shí)間，并在效果評(píng)價(jià)欄內(nèi)具體記錄該措施達(dá)到的效果，是否有效地解決了病人的問題，不能只填寫“好”“較好”“滿意”“不好”等簡(jiǎn)單評(píng)語(yǔ)。7、簽全名。8、每頁(yè)下方填寫頁(yè)數(shù)。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1壓瘡評(píng)估

1重?；颊呷朐簳r(shí)應(yīng)立即完成。

2每周由責(zé)任組長(zhǎng)檢查評(píng)估一次，評(píng)分不變時(shí)應(yīng)簽名、寫明日期。

3評(píng)分變化時(shí)應(yīng)重新評(píng)分并簽字。護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)題考核內(nèi)容分值書寫要求10分眉欄各項(xiàng)和日期填寫完全、準(zhǔn)確、規(guī)范、無(wú)涂、改、刮；并根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)修改診斷5使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順、簽全名5入院評(píng)估10分患者入院評(píng)估在2小時(shí)內(nèi)完成，評(píng)估及時(shí)、全面4入院評(píng)估表項(xiàng)目填寫齊全，內(nèi)容規(guī)范、信息準(zhǔn)確3入院評(píng)估不可盲目轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的記錄，要重點(diǎn)反映護(hù)理上的問題。3護(hù)理病歷書寫規(guī)范1體溫單10分腋溫用藍(lán)×表示；呼吸用藍(lán)圓點(diǎn)表示；脈搏用紅圓點(diǎn)表示。繪圖清晰、線直、點(diǎn)線分明2在40-42℃之間填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡等時(shí)間及二次手術(shù)時(shí)間填寫規(guī)范2入院前三天測(cè)兩次體溫（8am、4pm）/術(shù)前一天、術(shù)后三天測(cè)4小時(shí)體溫，體溫正常者每次測(cè)量一次/體溫未查中斷，護(hù)理記錄單上注明原因/測(cè)通溫時(shí)如人不在，有補(bǔ)測(cè)和順延的記