從中風(fēng)論治談“諸風(fēng)掉眩-皆屬于肝”在古代的臨床應(yīng)用

指導(dǎo)老師：王麗慧1精選ppt指導(dǎo)老師：王麗慧1精選ppt注：此處的中風(fēng)不同于《傷寒論》中的太陽中風(fēng)。“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！薄爸酗L(fēng)是以突然昏仆，不省人事，或口眼歪斜，語言不利，半身不遂，或不經(jīng)昏仆而喎僻不遂等為主要的病癥，因發(fā)病急驟，變化迅速，與自然界里風(fēng)性善行而數(shù)變相似，古人類比風(fēng)邪如矢石之中人，故曰中風(fēng)?！薄吨袊t(yī)學(xué)百科全書》一、中風(fēng)的概念根據(jù)該定義，結(jié)合病機十九條內(nèi)容，中風(fēng)具有“風(fēng)掉眩”等表現(xiàn)，其病機大多屬肝才對。2精選ppt注：此處的中風(fēng)不同于《傷寒論》中的太陽中風(fēng)。“中二、《內(nèi)經(jīng)》對“風(fēng)”的認(rèn)識“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄岸喾N振掉和眩暈的風(fēng)病，同樣是有關(guān)于肝?！薄螒?yīng)秋《病機臨證分析》3精選ppt二、《內(nèi)經(jīng)》對“風(fēng)”的認(rèn)識“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄岸喾N振掉《內(nèi)經(jīng)》把中風(fēng)的發(fā)病歸結(jié)為：1、外邪，尤其是風(fēng)邪的入侵；2、臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的虛衰病變；3、氣血充逆；4、情志乖戾；5、攝生飲食不當(dāng)。由正氣先虛，外來之風(fēng)邪入于肌腠，侵及筋脈，以致營衛(wèi)氣血運行受阻，進(jìn)而內(nèi)犯臟腑使氣血運行失常，氣機逆亂所致。二、《內(nèi)經(jīng)》對“風(fēng)”的認(rèn)識4精選ppt《內(nèi)經(jīng)》把中風(fēng)的發(fā)病歸結(jié)為：1、外邪，尤其是風(fēng)邪的入侵；2、1、中風(fēng)為風(fēng)邪所致，風(fēng)邪多通肝，“風(fēng)氣通于肝”2、中風(fēng)多由情志引起，特別是怒，怒傷肝3、“肝主身之筋膜”，手足震顫，肢體麻木，屈伸不利甚或抽搐，牙關(guān)緊閉，角弓反張等,與肝之陰血不足或“肝風(fēng)內(nèi)動”有關(guān)。二、《內(nèi)經(jīng)》對“風(fēng)”的認(rèn)識《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生與肝有最為密切的關(guān)系原因有：5精選ppt1、中風(fēng)為風(fēng)邪所致，風(fēng)邪多通肝，“風(fēng)氣通于肝”2、中風(fēng)多由情三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝１、劉河間(1)“心火暴甚，腎水虛衰”從火熱立論，“卒中者，由五志過極皆為熱甚故也”，即中風(fēng)的病因為“五志過極”，其病機為“心火暴甚，腎水虛衰”，表現(xiàn)為風(fēng)?！糯t(yī)家的繼承6精選ppt三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝１、劉河間(1)“心火暴甚，腎水虛衰”三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝(2)療以寒藥主張降心火、益腎水，使用寒涼藥除怫熱，開結(jié)滯，散風(fēng)壅，使氣血宣通，筋脈濡養(yǎng)。還把中風(fēng)分為中臟和中腑治療。中腑者，合“諸暴強直，皆屬于風(fēng)”，風(fēng)邪外襲，是為表證；中臟者，合“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝為臟，為里證，“引動肝風(fēng)則筋動目?！?。“若中臟者，先以加減續(xù)命湯隨證發(fā)其表?！保薄⒑娱g——古代醫(yī)家的繼承7精選ppt三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝(2)療以寒藥主張降心火三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝2、尤怡(1)“中風(fēng)之病，其本在肝”認(rèn)為“無論賊風(fēng)邪氣從外來者，必先有肝風(fēng)為之內(nèi)應(yīng)”。即痰火食氣從內(nèi)發(fā)者，亦必有肝風(fēng)為之始基。并對中風(fēng)的虛實有一定的論證，曰：“邪氣所觸者，風(fēng)自外來，其氣多實。肝病所發(fā)者，風(fēng)從內(nèi)出，其氣多虛。”——古代醫(yī)家的繼承8精選ppt三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝2、尤怡(1)“中風(fēng)之病，其本在肝”三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝2、尤怡(2)急救：“立中風(fēng)八法，以應(yīng)倉促之變”根據(jù)正邪虛實，表里緩急，“立中風(fēng)八法”（開關(guān)、固脫、瀉火邪、轉(zhuǎn)大氣、逐痰涎、除熱風(fēng)、通竅隧、灸腧穴），以應(yīng)倉促之變，使醫(yī)者于危機之際，從容應(yīng)變，隨證選用。其立論、立法等皆具開創(chuàng)性。——古代醫(yī)家的繼承9精選ppt三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝2、尤怡(2)急救：“立中風(fēng)八法，以三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝2、尤怡(3)五臟中風(fēng)分治考慮到“風(fēng)氣善行數(shù)變”，方藥龐雜失旨，在八法急救后，以五臟中風(fēng)分治，以隨證緩調(diào)，起到拋磚引玉作用?！糯t(yī)家的繼承10精選ppt三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝2、尤怡(3)五臟中風(fēng)分治考慮到“三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝3、葉桂(1)陽化內(nèi)風(fēng)以“陽化內(nèi)風(fēng)”立論，認(rèn)為本證基本上是“上實下虛之象”。其病機主要有二：情志變蒸之內(nèi)熱灼爍肝血腎液，水不涵木，肝陽上擾變動內(nèi)風(fēng)；或陽明脈絡(luò)虛乏，內(nèi)風(fēng)糾擾遺竅襲絡(luò)。——古代醫(yī)家的繼承11精選ppt三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝3、葉桂(1)陽化內(nèi)風(fēng)以“陽化內(nèi)風(fēng)三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝3、葉桂(2)補肝腎以攝納腎氣在治療上，以補肝腎攝納腎氣為要。葉氏多用羚羊角、天麻、鉤藤、白芍等清肝鎮(zhèn)肝柔肝之藥——古代醫(yī)家的繼承12精選ppt三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝3、葉桂(2)補肝腎以攝納腎氣在治三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝3、葉桂案例１

張五十七

痱中經(jīng)年，眩暈汗出，陽氣有升無降，內(nèi)風(fēng)無時不動，此竟夜不寐，屬衛(wèi)陽不肯交于營陰矣?！h用固陽明一法。桂枝木，生黃芪，川熟附，炒遠(yuǎn)志，龍骨，牡蠣，姜，棗。其中龍骨、牡蠣歸肝經(jīng)，治療肝陽上亢之頭暈?zāi)垦??！糯t(yī)家的繼承13精選ppt三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝3、葉桂案例１張五十七痱中經(jīng)三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝3、葉桂案例２某陽明虛，內(nèi)風(fēng)動，右肢麻痹，痰多眩暈。天麻，鉤藤，半夏，茯苓，廣皮。其中天麻、鉤藤為清肝之藥?！糯t(yī)家的繼承14精選ppt三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝3、葉桂案例２某陽明虛，內(nèi)風(fēng)動三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝3、葉桂案例３

曾五二脈弦動，眩暈耳聾，行走氣促無力，肛痔下垂。此未老欲衰，腎陰弱，收納無權(quán)；肝陽熾，虛風(fēng)蒙竅，乃上實下虛之象。質(zhì)厚填陰，甘味熄風(fēng)，節(jié)勞戒飲，可免仆中。虎潛去鎖陽、知母，加大肉蓯蓉?zé)捗弁?。虎潛丸：黃柏、龜板、知母、熟地黃、陳皮、白芍、鎖陽、虎骨、干姜，主治肝腎不足。其中龜板，白芍，地黃均是鎮(zhèn)肝柔肝的藥物?！糯t(yī)家的繼承15精選ppt三、諸風(fēng)掉眩，大多屬肝3、葉桂案例３曾五二脈弦動小結(jié)：從肝論治古代醫(yī)家治療中風(fēng)之證確實是從肝論治，但是有并不只是單純的治療肝。16精選ppt小結(jié)：從肝論治古代醫(yī)家治療中風(fēng)之證確實是從肝17精選ppt17精選ppt18精選ppt18精選ppt19精選ppt19精選ppt四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝１、朱丹溪(1)痰熱生風(fēng)丹溪認(rèn)為中風(fēng)為“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”“大率主血虛有痰”，認(rèn)為中風(fēng)的病因病機為氣血虛弱、挾痰挾火，痰熱生風(fēng)?！糯t(yī)家的補充20精選ppt四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝１、朱丹溪(1)痰熱生風(fēng)21精選ppt21精選ppt22精選ppt22精選ppt四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝１、朱丹溪(2)“治痰為先，次養(yǎng)血行血”治療上主張“中風(fēng)主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血”的治療原則。多用二陳湯和胃化痰，標(biāo)本兼治，且與四物湯通用，化痰不傷陰，養(yǎng)血不滋膩?！糯t(yī)家的補充23精選ppt四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝１、朱丹溪(2)“治痰為先，次養(yǎng)血行四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝案例一婦人，年六十余，手足左癱，不言而間有痰。以麻黃、羌活、荊、防、南星、全蝎、乳香、沒藥、木通、茯苓、桔樸、甘草、紅花為末，酒下，未效。時春，脈伏而微，又以淡鹽湯入韭汁，每早一碗吐之。至五日，仍以茯苓、白術(shù)、陳皮、甘草、厚樸、菖蒲日進(jìn)二服；又以川芎、豆豉、山梔、瓜蒂、韭汁、鹽湯吐，甚快。后以四君子湯服之；另以川歸、酒芩、紅花、木通、厚樸、粘子、蒼術(shù)、南星、牛膝、茯苓為末，酒糊丸服。十日后，微汗，手足微動而言。１、朱丹溪——古代醫(yī)家的補充24精選ppt四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝案例一婦人，年六十余，手足左癱，四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝２、王清任(1)元氣不足,氣虛血瘀認(rèn)為中風(fēng)并無表證，亦無疼痛，提出氣虛致病的理論，只有“元氣不足”，才是中風(fēng)病發(fā)生的根本原因。對中風(fēng)諸證解釋：半身不遂乃“半身無力”，口眼斜“因受病之半臉無氣”等虛證之象。其病機為元氣不足，氣虛導(dǎo)致血瘀?！糯t(yī)家的補充25精選ppt四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝２、王清任(1)元氣不足,氣虛血瘀26精選ppt26精選ppt四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝２、王清任(2)創(chuàng)立“補陽還五湯”臨床上，避開“風(fēng)”，以病變主要癥候立論，治療上立益氣活血之法，從而創(chuàng)立了“補陽還五湯”——古代醫(yī)家的補充27精選ppt四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝２、王清任(2)創(chuàng)立“補陽還五湯”四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝３、熊笏(1)“衛(wèi)氣少衰為八方邪氣所中”

提出“衛(wèi)氣少衰為八方邪氣所中”是中風(fēng)病發(fā)病的關(guān)鍵，強調(diào)中年以后，衛(wèi)氣衰少，衛(wèi)氣之虛而有隙，“八方邪氣”即襲之?！糯t(yī)家的補充28精選ppt四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝３、熊笏(1)“衛(wèi)氣少衰為八方邪氣所四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝３、熊笏(2)孫絡(luò)、大經(jīng)辯證

認(rèn)為中風(fēng)初起必有七癥：昏不知人、痰涎壅盛、皮膚發(fā)亮、短氣、自汗、半身不遂、體重。辯證時，獨創(chuàng)分孫絡(luò)（類似于現(xiàn)今的一過性腦缺血）、大經(jīng)（類似于腦梗塞或局灶性出血）辯證?！糯t(yī)家的補充29精選ppt四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝３、熊笏(2)孫絡(luò)、大經(jīng)辯證四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝３、熊笏(3)治以寒涼藥

臨床治療時，主張用涼藥為散，因為“涼則腠理斂，而散則衛(wèi)氣通”，強調(diào)不可專用補益藥。其治法有四：火衰者溫中（方用四逆、理中、溫中之類）；火盛者壯水以制之（方用知柏八味、六味之類）；火離于水，虛陽外浮，則先用溫中，后用壯水；火郁于水，真陽不升則于益陽之中加以透發(fā)，麻黃附子細(xì)辛之意?！糯t(yī)家的補充30精選ppt四、諸風(fēng)掉眩，未必屬肝３、熊笏(3)治以寒涼藥小結(jié)：另辟蹊徑雖然古代的臨床實踐證明從肝論治有療效，但并不是所有的中風(fēng)病證都能從肝論治取得好的療效，因此一些醫(yī)家另辟蹊徑。也才有朱丹溪“祛痰”王清任“活血化淤”等治療方法。31精選ppt小結(jié)：另辟蹊徑雖然古代的臨床實踐證明從肝論總結(jié)：繼承與發(fā)揮并舉，值得學(xué)習(xí)古代醫(yī)家對中風(fēng)的論治既有繼承，也有發(fā)揮而獨成一派的。繼承的醫(yī)家各具特色，并不是一味的講求治肝，而自己在繼承的基礎(chǔ)上，有自己獨特的思想。如：劉河間主火，主張以寒涼藥療之；尤怡立卒中八法，以應(yīng)倉促之變；葉桂則主張肝腎同補。發(fā)揮的醫(yī)家，對中風(fēng)癥診治的發(fā)展有很大的推動作用。其中丹溪主痰，主張以治痰為先；王清任則以氣為主，治療方面主張益氣養(yǎng)血，活血化淤；熊笏則從衛(wèi)氣的盛衰，獨創(chuàng)分孫絡(luò)、大經(jīng)的辯治。這些發(fā)揮，大大豐富了中風(fēng)病辨證論治的內(nèi)容，可謂另辟蹊徑，獨成一派，對后世醫(yī)家的診療影響很大。32精選ppt總結(jié)：繼承與發(fā)揮并舉，值得學(xué)習(xí)古代醫(yī)家參考文獻(xiàn)：中醫(yī)統(tǒng)計診斷張啟明、李可建著中國中醫(yī)藥出版社2004.8臨證指南醫(yī)案（清）葉天士原著（清）華岫云編訂華夏出版社1995.8傷寒論（漢）張仲景中醫(yī)古籍出版社1997.6《病機臨證分析》任應(yīng)秋上?？茖W(xué)技術(shù)出版社1963中醫(yī)學(xué)術(shù)史嚴(yán)世蕓上