住院患者評(píng)估-課件

如何對(duì)住院患者進(jìn)行評(píng)估

八病區(qū)2020/12/121如何對(duì)住院患者進(jìn)行評(píng)估

2020/12/121評(píng)估的意義患者評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，是護(hù)理過(guò)程的起點(diǎn)，貫穿于護(hù)理工作的始終。評(píng)估為護(hù)理診斷的確定，預(yù)期結(jié)果的進(jìn)展，護(hù)理措施的制定以及護(hù)理行為的評(píng)價(jià)打下了基礎(chǔ)。2020/12/122評(píng)估的意義患者評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。評(píng)估是護(hù)理程精品資料精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見(jiàn)爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥(niǎo)說(shuō)早早早……”住院患者評(píng)估-ppt課件精品資料精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見(jiàn)爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥(niǎo)說(shuō)早早早……”住院患者評(píng)估-ppt課件患者評(píng)估的基本程序是一致的，其包含3個(gè)步驟：(1)收集患者的身體、精神、社會(huì)狀況以及病史的信息和數(shù)據(jù)；(2)分析信息和數(shù)據(jù)，以確定患者的醫(yī)療護(hù)理需求；(3)針對(duì)已經(jīng)確認(rèn)的患者需求制訂醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，做好醫(yī)療服務(wù)。2020/12/127患者評(píng)估的基本程序是一致的，其包含3個(gè)步驟：(1)收集入院患者的初始評(píng)估2020/12/128入院患者的初始評(píng)估2020/12/128

每一位患者的初始評(píng)估都包括對(duì)身體、精神、社會(huì)以及經(jīng)濟(jì)等諸因素的評(píng)估。身體狀況評(píng)估包括個(gè)人感受、體檢、病史及營(yíng)養(yǎng)狀況等；心理狀況評(píng)估決定患者的情緒狀況(例如他是否處于抑郁、恐懼或者好斗的狀態(tài))；社會(huì)狀況評(píng)估涉及家族史、職業(yè)及社會(huì)環(huán)境的影響等；經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估不僅影響到患者的醫(yī)療，也牽涉到如何和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)等要求保持一致。收集患者的有關(guān)社會(huì)信息不是將患者進(jìn)行社會(huì)分類，而是因?yàn)榛颊叩纳鐣?huì)、文化、家庭和經(jīng)濟(jì)狀況都是影響其疾病和治療效果的重要因素。2020/12/129每一位患者的初始評(píng)估都包括對(duì)身體、精神、社會(huì)以及經(jīng)濟(jì)等對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，每個(gè)?？频募膊》N類是不一樣的，所以對(duì)入院的初始評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)也就不一樣。比如腫瘤科的病人的精神狀態(tài)，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人的危重程度，兒科病人的體檢及病史，外科手術(shù)病人的適應(yīng)癥等，都應(yīng)該作為評(píng)估的重點(diǎn)。同時(shí)，初始評(píng)估還要確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室檢查和放射檢查等醫(yī)療服務(wù)能否滿足患者的病情需要，如果不能滿足應(yīng)有相應(yīng)的對(duì)策。2020/12/1210對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，每個(gè)專科的疾病種類是不一樣的，所以對(duì)入院的初始評(píng)估要記錄在病歷中，可以通過(guò)住院病歷的摘要或入院記錄體現(xiàn)出來(lái)，并按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2020/12/1211初始評(píng)估要記錄在病歷中，可以通過(guò)住院病歷的摘要或入院記入院患者的再評(píng)估

2020/12/1212入院患者的再評(píng)估2020/12/1212再評(píng)估是了解醫(yī)療決策是否適合和有效的關(guān)鍵，可以判定治療措施的效果，以制訂進(jìn)一步的治療或者出院計(jì)劃。所有入院患者都應(yīng)在一個(gè)合適的時(shí)間間隔之后進(jìn)行再次評(píng)估。2020/12/1213再評(píng)估是了解醫(yī)療決策是否適合和有效的關(guān)鍵，可以判定治療

需要對(duì)患者狀況的明顯變化作出反應(yīng)的時(shí)候進(jìn)行再評(píng)估；需要進(jìn)行再明確診斷后選擇治療方法時(shí)進(jìn)行再評(píng)估；如果患者的診斷有了改變以及醫(yī)療護(hù)理需要修訂計(jì)劃的時(shí)候進(jìn)行再評(píng)估；決定藥品或者其他治療是否取得成功時(shí)進(jìn)行再評(píng)估；患者是否需要轉(zhuǎn)科或者出院的時(shí)候進(jìn)行再評(píng)估等等。同時(shí)，手術(shù)實(shí)施前、麻醉實(shí)施前都需要進(jìn)行再評(píng)估。手術(shù)、麻醉的初始評(píng)估和再評(píng)估是不一樣的，初始評(píng)估主要是決定手術(shù)和麻醉計(jì)劃是否適合患者的情況，比如是否有比手術(shù)更適合患者的方案，像藥物治療、介入治療或放療等；而實(shí)施前的再評(píng)估則是進(jìn)一步確認(rèn)，并確信圍繞實(shí)施方案是否已做好了充分準(zhǔn)備。2020/12/1214需要對(duì)患者狀況的明顯變化作出反應(yīng)的時(shí)候進(jìn)行再評(píng)估；需要再評(píng)估可能是不斷進(jìn)行的，這取決于患者疾病發(fā)展的需要。在初始評(píng)估中收集的信息可能表明患者需要進(jìn)一步的或者更深入的評(píng)估，特別是某些進(jìn)入醫(yī)院的患者可能需要特定的營(yíng)養(yǎng)保健。再評(píng)估的結(jié)果記入病歷，以便所有負(fù)責(zé)患者的醫(yī)護(hù)人員使用。2020/12/1215再評(píng)估可能是不斷進(jìn)行的，這取決于患者疾病發(fā)展的需要。在出院前患者評(píng)估

2020/12/1216出院前患者評(píng)估2020/12/1216出院前的評(píng)估其實(shí)也是患者住院期間的最后一次再評(píng)估。這次的評(píng)估是根據(jù)患者的健康狀況和連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的需要，確認(rèn)病人能否出院，或出院后轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。2020/12/1217出院前的評(píng)估其實(shí)也是患者住院期間的最后一次再評(píng)估。這次如果患者在身體和精神上都能符合出院標(biāo)準(zhǔn)的話，那么需要的可能只是出院后清晰明了的隨訪，包括在何時(shí)、何地接受繼續(xù)治療，何時(shí)返回進(jìn)行復(fù)診，何時(shí)需要緊急處理，家屬如何給予患者幫助等等。但是如果患者出院后還需要轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的話，那就需要評(píng)估其在社會(huì)的、營(yíng)養(yǎng)的、經(jīng)濟(jì)的、心理的以及其他方面的支持。這些支持決定著患者連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的需要。所以，出院評(píng)估必須考慮這些支持服務(wù)的種類以及獲得的可能性。2020/12/1218如果患者在身體和精神上都能符合出院標(biāo)準(zhǔn)的話，那么需要的患者評(píng)估應(yīng)注意的問(wèn)題2020/12/1219患者評(píng)估2020/12/1219患者評(píng)估應(yīng)由合格的人員進(jìn)行患者評(píng)估和再評(píng)估是關(guān)鍵程序，要求醫(yī)務(wù)人員具有特殊教育、培訓(xùn)、知識(shí)和技能。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，應(yīng)在有關(guān)控制臨床工作程序文件中明確初始評(píng)估和再評(píng)估以及出院前評(píng)估的程序，并以書(shū)面形式確認(rèn)執(zhí)行評(píng)估工作的合格人員及他們的責(zé)任。同時(shí)，需要不斷地組織學(xué)習(xí)，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，掌握社會(huì)、心理、康復(fù)、保健、管理等方面的知識(shí)，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。2020/12/1220患者評(píng)估應(yīng)由合格的人員進(jìn)行患者評(píng)估和再評(píng)估是關(guān)鍵程確認(rèn)臨床實(shí)踐指南，掌握相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐指南是一種提高醫(yī)療質(zhì)量的方法，可以幫助臨床醫(yī)師和患者做出臨床決策，可以用于指導(dǎo)患者評(píng)估，并且減少不必要的變異。2020/12/1221確認(rèn)臨床實(shí)踐指南，掌握相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐指南是一種提高患者評(píng)估需要醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)合作

一個(gè)患者可能會(huì)接受來(lái)自醫(yī)院內(nèi)部或外院的不同科室的評(píng)估，因而，該患者的病歷中可能有不同的信息、檢查結(jié)果和其他數(shù)據(jù)。2020/12/1222患者評(píng)估需要醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)合作2020/12/122護(hù)患溝通技巧護(hù)士需要具備多種技巧，才能完成有效評(píng)估，技巧可分為與護(hù)理階段有關(guān)的技術(shù)性技巧（包括使用聽(tīng)診器、血壓計(jì)等儀器測(cè)量生理活動(dòng)的基本數(shù)據(jù)）和交流性技巧，后者是促進(jìn)護(hù)患關(guān)系積極發(fā)展的關(guān)鍵所在，要求護(hù)士具有語(yǔ)言的和非語(yǔ)言的交流能力。2020/12/1223護(hù)患溝通技巧護(hù)士需要具備多種技巧，才能完成有效評(píng)估，技一、有效溝通

2020/12/1224一、有效溝通2020/12/1224有禮貌的稱呼稱呼要得體，主動(dòng)介紹自己的姓名，以取得病人的信任與合作，使病人感覺(jué)到護(hù)士的親近。為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、融洽的交談環(huán)境和氣氛，消除病人剛?cè)朐簳r(shí)的陌生感。2020/12/1225有禮貌的稱呼稱呼要得體，主動(dòng)介紹自己的姓名，以取得病人全神貫注護(hù)士與病人交談時(shí)，全神貫注地聆聽(tīng)，并置于病人的角色、地位予以理解，注意力要集中。必須注意準(zhǔn)確地理解病人所表達(dá)的信息與情感以及對(duì)健康問(wèn)題的反應(yīng)，不要打斷對(duì)方的談話內(nèi)容，不要急于作出判斷，不要隨便評(píng)論對(duì)方談話的內(nèi)容，對(duì)對(duì)方的談話要作出必要的反應(yīng)，如點(diǎn)頭、接受的目光、輕微的應(yīng)答等。2020/12/1226全神貫注護(hù)士與病人交談時(shí)，全神貫注地聆聽(tīng)，并置于病人注重情感交流護(hù)士與病人交談時(shí)，不僅要獲取有關(guān)的資料與信息，更重要的是護(hù)士應(yīng)該表現(xiàn)出對(duì)病人的同情和體貼，能體察病人的痛苦與需要，能分享病人的不安與苦惱，設(shè)身處地地為病人著想。理解病人的感受，體諒病人生病及住院后的心理及行為表現(xiàn)。病人入院后易情緒激動(dòng)，對(duì)周?chē)囊磺泻苊舾校淖o(hù)士的語(yǔ)言、行為及面部表情等方面來(lái)猜測(cè)自己的病情及預(yù)后，因此，如果護(hù)士能理解病人的感受，可減少病人的恐懼及焦慮情緒；如護(hù)士對(duì)病人漠不關(guān)心，會(huì)使病人產(chǎn)生不信任感，甚至產(chǎn)生敵意，影響護(hù)患之間的溝通。2020/12/1227注重情感交流護(hù)士與病人交談時(shí)，不僅要獲取有關(guān)的資料與談話要適度

護(hù)士與病人交談時(shí)，一次只提一個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題要提得簡(jiǎn)單清楚，便于病人有重點(diǎn)地回答問(wèn)題，問(wèn)題不要問(wèn)的過(guò)急，使病人有時(shí)間思索和理解。2020/12/1228談話要適度2020/12/1228二、問(wèn)話的方式在溝通時(shí)，護(hù)士經(jīng)常向病人提出有關(guān)的問(wèn)題，然而很多人不喜歡在生人面前涉及到個(gè)人生活的問(wèn)題，但是護(hù)士必須了解這些情況，因此護(hù)士應(yīng)該靈活的運(yùn)用不同的提問(wèn)方式與病人進(jìn)行交談，主要有以下幾種：2020/12/1229二、問(wèn)話的方式在溝通時(shí)，護(hù)士經(jīng)常向病人提出有關(guān)的問(wèn)題開(kāi)放式提問(wèn)這種提問(wèn)方式比較籠統(tǒng)，能誘發(fā)病人說(shuō)出自己的感覺(jué)、認(rèn)識(shí)、態(tài)度和意見(jiàn)，有助于病人真實(shí)地反映情況，因此在談話開(kāi)始階段最好選用這種提問(wèn)方式：如“你今天覺(jué)得怎么樣？”“你睡眠困難時(shí)，經(jīng)常服用哪些藥物？”以“怎么”、“什么”、“哪些”誘發(fā)病人詳細(xì)回答。2020/12/1230開(kāi)放式提問(wèn)這種提問(wèn)方式比較籠統(tǒng)，能誘發(fā)病人說(shuō)出自己的封閉式提問(wèn)

這種提問(wèn)方式比較具體，只需要用簡(jiǎn)單的一兩句話就能夠說(shuō)明具體的問(wèn)題或澄清某些事實(shí)，如“你今天服過(guò)降壓藥了嗎？”“昨晚睡得好嗎？”2020/12/1231封閉式提問(wèn)這種提問(wèn)方式比較具體，只需要用簡(jiǎn)單的一兩句引導(dǎo)式提問(wèn)

這種提問(wèn)方式帶有暗示性，希望病人能確切地回答所提出的問(wèn)題，如“你不吸煙，對(duì)吧？”“你家族中沒(méi)有心臟病，對(duì)吧？”“你今天感覺(jué)好些了吧？”2020/12/1232引導(dǎo)式提問(wèn)這種提問(wèn)方式帶有暗示性，希望病人能確切地回含蓄式提問(wèn)

這種方式是誘發(fā)病人對(duì)所提出的問(wèn)題作出反應(yīng)，護(hù)士試圖從病人的非語(yǔ)言反應(yīng)中獲得更具有說(shuō)服力的答案，特別當(dāng)病人輾轉(zhuǎn)不安，表現(xiàn)躲避或膽怯的舉動(dòng)時(shí)，他實(shí)際回答的問(wèn)題往往是不真實(shí)或不準(zhǔn)確的。如“你是不是覺(jué)得，你來(lái)住院后，有一種恐懼感？”“你飲酒后是否影響你的家庭關(guān)系？”

2020/12/1233含蓄式提問(wèn)這種方式是誘發(fā)病人對(duì)所提出的問(wèn)題作出反應(yīng)，三、忌語(yǔ)

凡是能引起病人反感和造成心理壓力的語(yǔ)言都應(yīng)視為忌語(yǔ)。在收集資料的過(guò)程中，要避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和人們忌諱的字詞。2020/12/1234三、忌語(yǔ)

凡是能引起病人反感和造成心理壓力的語(yǔ)言都病情觀察

2020/12/1235病情觀察一、病情觀察的方法

1、病情觀察的概念是護(hù)理人員在工作中通過(guò)視、聽(tīng)、嗅、觸等 感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得患者資料的過(guò) 程。2020/12/1236一、病情觀察的方法2020/12/12362、護(hù)理人員具備的條件（1）高度的責(zé)任心、扎實(shí)的科學(xué)知識(shí)、敏銳的觀察能力（2）做到五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄2020/12/12372、護(hù)理人員具備的條件2020/12/1237３、病情觀察的方法（一）直接觀察法視診聽(tīng)診觸診叩診嗅覺(jué)詢問(wèn)思考2020/12/1238３、病情觀察的方法2020/12/1238（二）間接觀察法：

1、通過(guò)與醫(yī)生、家屬親友的交談、各種交接班、閱讀病歷、報(bào)告單獲取病情的信息2、借助儀器觀察2020/12/1239（二）間接觀察法：2020/12/1239二、病情觀察的內(nèi)容（一）一般情況的觀察

1、發(fā)育2、飲食與營(yíng)養(yǎng)3、表情與面容：掌握特征性的面容4、體位與姿勢(shì)：體位分自主體位、被動(dòng)體位、 強(qiáng)迫體位。

2020/12/1240二、病情觀察的內(nèi)容2020/12/12405、睡眠6、皮膚與黏膜：觀察不同疾病的表現(xiàn)7、嘔吐物：方式、性狀、顏色、量、味（異常）8、排泄物（二）生命體征的觀察：T、P、R、BP2020/12/1241

（三）意識(shí)的觀察

1、意識(shí)：是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。2、意識(shí)障礙：凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

2020/12/1242（三）意識(shí)的觀察2020/12/1242

意識(shí)障礙根據(jù)程度可分：（1）嗜睡：最輕度的意識(shí)障礙。（2）意識(shí)模糊（3）昏睡（4）昏迷：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，可分為：淺昏迷深昏迷

{2020/12/1243意識(shí)障礙根據(jù)程度可分：{2020/12/1（四）瞳孔的觀察

正常的瞳孔：圓形、雙側(cè)等圓等大、居中、邊緣