傳染學(xué)之脊灰

脊髓灰質(zhì)炎

Poliomyelitis

脊髓灰質(zhì)炎

Poliomyelitis

1一．概述

俗稱“小兒麻痹癥”

，被醫(yī)學(xué)界稱為“威脅兒童生命和健康的最大殺手”，是由脊髓灰質(zhì)炎病毒(poliomyelitisvirus)引起的急性消化道傳染病。

特點(diǎn)：★以隱性感染多見；★主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)；★臨床表現(xiàn)輕重懸殊，主要表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛及肢體疼痛，部分病例發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人因呼吸麻痹而死亡。一．概述

俗稱“小兒麻痹癥”，被醫(yī)學(xué)界稱為“威2繼人類消滅天花后第二個(gè)能被消滅的傳染病

脊灰是少數(shù)能被消滅的疾病之一，因?yàn)?脊灰病毒僅感染人，沒有動(dòng)物或昆蟲宿主沒有慢性病毒攜帶者具有有效疫苗免疫能終生持續(xù)存在脊灰病毒在環(huán)境僅生存非常短的時(shí)間，一旦病毒離開人體宿主,將很快死去繼人類消滅天花后第二個(gè)能被消滅的傳染病脊灰是少數(shù)能被3二．病原學(xué)●脊髓灰質(zhì)炎病毒：微小核糖核酸病毒科，腸道病毒屬，直徑20-30nm，單股RNA,無包膜?！窨乖裕嚎煞譃棰?、Ⅱ、Ⅲ三個(gè)血清型，型間很少有交叉免疫。目前國內(nèi)、外發(fā)病與流行多以I型居多，近年來服疫苗地區(qū)多見Ⅱ、Ⅲ型感染。

●培養(yǎng)：本病毒對(duì)人、猩猩及猴均致病，可用猴腎細(xì)胞；HeLa細(xì)胞、人胚腎及人胚肺細(xì)胞等組織培養(yǎng)來分離病毒及制備疫苗二．病原學(xué)●脊髓灰質(zhì)炎病毒：4傳染學(xué)之脊灰5傳染學(xué)之脊灰6●抵抗力：在外界生活力強(qiáng)：不含脂蛋白包膜：能抵抗乙醚、乙醇和膽鹽

耐酸、耐堿、耐低溫（-40℃可保存多年），糞便和污水中存活時(shí)間長（數(shù)月）對(duì)熱、干燥、紫外線及氧化劑敏感●與其他腸道病毒，如柯薩奇病毒及?？刹《驹谀c道內(nèi)可互相排斥，且對(duì)口服疫苗可產(chǎn)生干擾現(xiàn)象

●已證實(shí)我國存在不同基因型的野毒株?！竦挚沽Γ涸谕饨缟盍?qiáng)：7三．流行病學(xué)★1840年Heine報(bào)道本病★1890年

Medin描述了其流行病學(xué)特點(diǎn)及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥★1908年奧地利裔醫(yī)生Landsteiner和Popper首先將該病毒經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)傳給靈長類動(dòng)物——猴子而證實(shí)其傳染性（1916年，脊髓灰質(zhì)炎在紐約爆發(fā)。這次著名的事件最終導(dǎo)致了數(shù)千人死亡）三．流行病學(xué)★1840年Heine報(bào)道本病8

★1949年Enders、Willer、Robbins成功地在非神經(jīng)細(xì)胞中培養(yǎng)出脊髓灰質(zhì)炎病毒，獲得諾貝爾獎(jiǎng)

★1953年Salk制備了滅活疫苗，隨后Sabin、koprowski、Melnick發(fā)展了減毒活疫苗（歷史上最著名的一位脊髓灰質(zhì)炎病人是富蘭克林·羅斯福。1921年的夏天，他在一次游泳之后染上了脊髓灰質(zhì)炎，最終造成了下肢癱瘓。1938年羅斯福建立了小兒麻痹癥全國基金會(huì)，用于救治脊髓灰質(zhì)炎患者，并促進(jìn)疫苗的研制。在基金會(huì)的扶持下，JonasSalk醫(yī)生用了近9年的時(shí)間，于1953年成功研制出第一個(gè)成功的脊髓灰質(zhì)炎疫苗，這是繼天花疫苗、白喉疫苗和流感疫苗后，疫苗研究的又一次重大突破）★1949年Enders、Willer、Robbin91、

傳染源人是唯一貯存宿主

病人、隱性感染者及無癥狀病毒攜帶者是傳染源病人作為傳染源的意義不大，隱性感染者及無癥狀病毒攜帶者是主要傳染源，通過糞便排毒，排毒時(shí)間可達(dá)數(shù)月2、傳播途徑

主要通過糞—口途徑傳播媒介昆蟲傳播病初可以通過呼吸道傳播1、傳染源103、易感性人群普遍易感，感染后可獲得同型病毒持久的免疫力。Ⅰ型和Ⅱ型間存在交叉免疫，但型間很少有交叉免疫。新生兒可通過母體獲得特異性抗體，出生后4個(gè)月降到最低水平5歲以上兒童及成人大多通過隱性感染獲得免疫力3、易感性114、流行特征：普遍服用疫苗后，發(fā)病率明顯下降

發(fā)病年齡為6個(gè)月至5歲（1-5歲）的小兒最高，普遍服用疫苗后，發(fā)病年齡有增高趨勢

在溫帶地區(qū)，夏秋季發(fā)病率高，普遍服用疫苗后，季節(jié)性不明顯

輕型病例增加，流行時(shí)以隱性感染及無癱瘓型輕癥病例為多；年長兒和成人、男孩發(fā)生癱瘓比例較多；未服用疫苗之前，病死率為5-10%（呼吸肌麻痹）I型病毒引起流行及癱瘓型多。4、流行特征：普遍服用疫苗后，發(fā)病率明顯下降12我國:在無疫苗預(yù)防的年代是一種常見病，解放前無發(fā)病專率記載，解放后自將脊灰列入傳染病報(bào)告以來，最多的一年報(bào)告發(fā)病人數(shù)為1964年的4.3萬例，引起了大量兒童殘疾。在疫苗推廣應(yīng)用后，發(fā)病率從六十年代的每年萬例左右降至七十年代每年數(shù)千例。在提高常規(guī)免疫接種率的同時(shí)，1993年以來開展全國免疫日為形式的強(qiáng)化免疫活動(dòng)，從1994年10月以后我國未再發(fā)現(xiàn)由脊灰本土野毒引起的病例，在全球消滅脊灰的進(jìn)程中我國取得了舉世矚目的成績。我國:在無疫苗預(yù)防的年代是一種常見病，解放前無發(fā)病專率記載，13

美國脊髓灰質(zhì)炎1967—1997發(fā)病趨勢美國脊髓灰質(zhì)炎1967—1997發(fā)病趨勢142006年5月7日2006年5月7日15

世界分布：目前，全世界只有尼日利亞、印度、巴基斯坦和阿富汗等國是脊髓灰質(zhì)炎高發(fā)國家。1988年第41屆世界衛(wèi)生組織提出,在2000年全球消滅由脊髓灰質(zhì)炎病毒野毒株引起的麻痹型病例;1989年又提出消滅本病的行動(dòng)計(jì)劃，我國政府對(duì)此極為重視，已動(dòng)員全國做好疫苗接種工作，進(jìn)行免疫強(qiáng)化措施。消滅本病將指日可待。

世界分布：16全球2005年脊灰野病毒病例的分布

國家特征病例數(shù)尼日利亞

(Nigeria)本土流行590也門(Yemen)輸入476印度尼西亞(Indonesia)輸入295索馬里(Somalia)輸入60印度

(India)本土流行52蘇丹(Sudan)重新建立野毒傳播26巴基斯坦(Pakistan)本土流行22埃塞俄比亞(Ethiopia)輸入18安哥拉(Angola)輸入9尼日爾

(Niger)本土流行6阿富汗(Afghanistan)本土流行5馬里(Mali)輸入3尼伯爾(Nepal)輸入2乍得(Chad)重新建立野毒傳播1厄立特里亞(Eritrea)輸入1喀麥隆(Cameroon)輸入1

合計(jì)1567注：表中數(shù)據(jù)截至11月29日全球2005年脊灰野病毒病例的分布17四．發(fā)病機(jī)制與病理解剖

主要累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元四．發(fā)病機(jī)制與病理解剖主要累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元18病理解剖嗜神經(jīng)病毒，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞以脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞病變最重，腦干次之。脊髓病變又以頸段及腰段最重，尤其是腰段受損嚴(yán)重，以下肢癱瘓多見。病變亦可波及整個(gè)灰質(zhì)、后角及背根神經(jīng)節(jié)。嚴(yán)重者病變可累及腦干以及腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核；很少出現(xiàn)感覺障礙大腦皮質(zhì)病變輕微，軟腦膜可有病變；病灶特點(diǎn)為散在不對(duì)稱及多發(fā)病理解剖嗜神經(jīng)病毒，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞19傳染學(xué)之脊灰20五．臨床表現(xiàn)●潛伏期：一般為5~14d（3~35d）●臨床表現(xiàn)：輕重不等，分為：無癥狀型(隱性感染)：90％以上，表現(xiàn)有輕度疲倦或無任何癥狀，鼻咽分泌物和糞便排毒，血清抗體升高；頓挫型(流產(chǎn)型)

：4~8％，不典型上呼吸道感染癥狀和消化道癥狀，早期排毒，抗體陽性；無癱瘓型：1~2%，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但不發(fā)生癱瘓，無菌性腦膜炎改變；癱瘓型：0.1%五．臨床表現(xiàn)●潛伏期：一般為5~14d（3~35d）21癱瘓型表現(xiàn)分以下各期：●前驅(qū)期●癱瘓前期●癱瘓期●恢復(fù)期●后遺癥期癱瘓型表現(xiàn)分以下各期：221、前驅(qū)期（l-4d）

上呼吸道感染：低熱、頭痛、全身不適、咽痛、流涕、咳嗽等；胃腸炎癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘等；多數(shù)病人于l-4d退熱，癥狀消失，此為頓挫型雙峰熱：熱退1-6d后再發(fā)熱，兒童多見成人以發(fā)熱、肌肉酸痛、皮膚過敏為主，雙峰熱少見1、前驅(qū)期（l-4d）

232、癱瘓前期（3-5d）

多數(shù)病人由前驅(qū)期進(jìn)入，少數(shù)于前驅(qū)期熱退1-6天再發(fā)熱，進(jìn)入本期，主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、嘔吐、多汗、感覺過敏、肌肉疼痛、煩躁不安、嗜睡等；三角架征：患兒坐起時(shí)上肢向后伸直以支撐身體（感覺過敏、肌肉疼痛）如經(jīng)3-5d后恢復(fù)，則為無癱瘓型。少數(shù)病人進(jìn)入癱瘓期。2、癱瘓前期（3-5d）多數(shù)病人由前243、癱瘓期

多在起病2-7d后，體溫開始下降時(shí)出現(xiàn)癱瘓，以后逐漸加重，48h內(nèi)達(dá)高峰

◆一般體溫正常后，癱瘓亦停止進(jìn)展

◆根據(jù)病變部位，有以下類型

3、癱瘓期多在起病2-7d后，體溫開始下降25A.脊髓型：最多見

癱瘓?zhí)攸c(diǎn)：為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性遲緩性癱瘓，肌張力減退，以下肢肌為多見腱反射減弱或消失多不伴有感覺障礙癱瘓表現(xiàn)多不對(duì)稱：常見四肢癱瘓，尤以下肢癱瘓多見，多數(shù)為單肢癱瘓；近端重于遠(yuǎn)端可累及任何肌肉及肌群：嚴(yán)重可導(dǎo)致呼吸衰竭，腸麻痹、尿潴留或失禁A.脊髓型：最多見癱瘓?zhí)攸c(diǎn)：26背肌癱瘓：不能坐起、翻身背肌癱瘓：不能坐起、翻身27B．腦干型(球麻痹或延髓麻痹型)

占癱瘓型病例的6-25%，常與脊髓型同時(shí)發(fā)生，病變主要在延髓及腦橋。

有如下表現(xiàn)：(1)腦神經(jīng)癱瘓：面肌癱瘓——第Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為口角歪斜、眼瞼下垂等延髓麻痹——Ⅸ、Ⅹ及Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為軟腭、聲帶和咽部肌肉癱瘓，有吞咽困難、飲水易嗆、聲音嘶啞及咽反射消失等B．腦干型(球麻痹或延髓麻痹型)占癱瘓型病28

(2)呼吸中樞癱瘓◆病變部位

延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外側(cè)◆中樞性呼吸障礙：表現(xiàn)為呼吸淺表不規(guī)則、雙吸氣、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、呼吸變慢及呼吸暫停等，嚴(yán)重者有缺氧及呼吸衰竭

(3)血管運(yùn)動(dòng)中樞癱瘓◆病變在延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)◆表現(xiàn)為脈搏細(xì)弱不規(guī)則、心律失常、血壓下降、四肢厥冷；發(fā)紺及循環(huán)衰竭。(2)呼吸中樞癱瘓29C．腦型（彌漫性或局灶性腦炎）■較少見■表現(xiàn)與病毒性腦炎非常類似，高熱、劇烈頭痛、煩躁不安、嗜睡、震顫、昏迷及驚厥，可有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原癱瘓。C．腦型（彌漫性或局灶性腦炎）■較少見30D．混合型●上述各型同時(shí)存在以脊髓型及腦干型同時(shí)存在最常見D．混合型●上述各型同時(shí)存在314、恢復(fù)期

一般從肢體遠(yuǎn)端小肌群（手指、足趾）開始恢復(fù)

繼之近端大肌群，肌腱反射亦逐漸出現(xiàn)

最初1-2個(gè)月恢復(fù)較快，6個(gè)月后則恢復(fù)慢，腦神經(jīng)損傷多能恢復(fù)正常輕者l-3個(gè)月完全恢復(fù)，重者常需12-18個(gè)月甚至更久才能恢復(fù)4、恢復(fù)期一般從肢體遠(yuǎn)端小肌群（手指、足趾）開325、后遺癥期▲因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞損傷嚴(yán)重而發(fā)生的癱瘓和肌肉萎縮，l-2年仍不恢復(fù)則為后遺癥。▲可導(dǎo)致肌肉萎縮及畸形，如脊柱彎曲、足內(nèi)翻、足外翻及足下垂等

影響功能使病人不能站立、行走，跛行影響小兒生長發(fā)育5、后遺癥期▲因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞損傷嚴(yán)重而發(fā)生的癱瘓和肌肉萎3331歲男子因該病僅40cm高15kg重31歲男子因該病僅40cm高15kg重34六．實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)血常規(guī)：多正常,急性期血沉可增快

(二)腦脊液檢查：發(fā)病后第l周與病毒性腦膜炎相似，WBC輕度增多，熱退后呈蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象

(三)病毒分離：起病后l周內(nèi)，從鼻咽部、血、腦脊液及糞便中可分離出病毒，糞便中病毒存在時(shí)間長，從潛伏期至病后3周或更長。六．實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)血常規(guī)：多正常,急性期血沉可增快35(四)免疫學(xué)檢查

1．用中和試驗(yàn)或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測血中特異性抗體，病程中抗體滴度4倍以上增高有診斷意義。中和抗體存在時(shí)間長。補(bǔ)體結(jié)合抗體陽性可作近期診斷。2．用ELISA法檢測血及腦脊液中特異性IgM抗體，可作早期診斷。(四)免疫學(xué)檢查

1．用中和試驗(yàn)或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測血中特異36七．并發(fā)癥

多見于腦干型患者，主要有：★呼吸道并發(fā)癥：吸入性肺炎及肺不張★血管栓塞★泌尿系感染★消化道出血、穿孔★心肌炎★高鈣血癥及泌尿系結(jié)石七．并發(fā)癥

多見于腦干型患者，主要有：37八．診斷★流行病學(xué)資料當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生，未曾服用過脊髓灰質(zhì)炎疫苗的小兒?！锱R床表現(xiàn)

有發(fā)熱、多汗、煩躁、肌肉疼痛及肢體感覺過敏者應(yīng)懷疑本病，如出現(xiàn)分布不對(duì)稱的肢體弛緩性癱瘓，則本病之臨床診斷可成立?！飳?shí)驗(yàn)室檢查確診需做病毒分離或血清特異性抗體檢測。對(duì)無癥狀型、頓挫型及無癱瘓型患者，則亦須依據(jù)流行病學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室病毒分離和(或)血清學(xué)特異性抗體檢測來確診。

八．診斷★流行病學(xué)資料當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生，未曾服用過脊髓灰38九.鑒別診斷

1．感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎：癱瘓為對(duì)稱性，伴感覺障礙2．急性脊髓炎：脊髓橫貫性損傷3．其他腸道病毒感染：癥狀輕3．家族性周期性癱瘓：血鉀降低4．假性癱瘓5．腦型或腦干型脊髓灰質(zhì)炎：病毒性腦炎九.鑒別診斷

1．感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎：癱瘓為對(duì)稱性，39十．治療

本病無特效治療，目前是可防而不可治。治療重點(diǎn)為對(duì)癥和支持治療

十．治療本病無特效治療，目前是可防而不可治。401、急性期

前驅(qū)期及癱瘓前期

★臥床休息40天，隔離

★盡量避免勞累、肌肉注射、手術(shù)等刺激及損傷，可減少癱瘓的發(fā)生。

★保證足夠的液體量、電解質(zhì)及熱量；

★病情嚴(yán)重者可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療。煩躁不安、發(fā)熱及肌肉疼痛劇烈者，用鎮(zhèn)靜、解熱及止痛藥，以緩解癥狀?！锢^發(fā)感染時(shí)加用抗生素治療

★做好護(hù)理及病情監(jiān)護(hù)。

1、急性期前驅(qū)期及癱瘓前期41癱瘓期肢體癱瘓①護(hù)理好癱瘓的肢體，避免刺激和受壓，保持功能體位②應(yīng)用維生素C及能量合劑，有助于肌肉功能的恢復(fù)。③癱瘓停止進(jìn)展后，應(yīng)用加蘭他敏及地巴唑，以促進(jìn)神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)。癱瘓期肢體癱瘓42

呼吸障礙須根據(jù)引起呼吸障礙的不同原因予以治療。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出咽部及氣管內(nèi)分泌物，必要時(shí)須氣管切開；并應(yīng)吸氧。抽搐者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。發(fā)生肺部感染，則及時(shí)用抗菌藥物治療。發(fā)生中樞性呼吸衰竭，則應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)須氣管切開及應(yīng)用人工呼吸器治療。監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì)，糾正并維持電解質(zhì)及酸堿平衡。并應(yīng)注意維持心；肺等重要臟器功能。呼吸障礙須根據(jù)引起呼吸障礙的不同原因予以治療。432、恢復(fù)期及后遺癥期治療★體溫正常及癱瘓停止進(jìn)展；可用針灸、按摩及理療等，以促進(jìn)癱瘓肌的恢復(fù)。

★如因嚴(yán)重后遺癥造成畸形，須行畸形矯正術(shù)。2、恢復(fù)期及后遺癥期治療★體溫正常及癱瘓停止進(jìn)展；可用針44傳染學(xué)之脊灰45預(yù)后病死率5-10%，伴延髓麻痹者25-75%呼吸障礙是主要死亡原因早期診斷、及時(shí)治療、減少刺激可減輕麻痹的發(fā)生和發(fā)展預(yù)后病死率5-10%，伴延髓麻痹者25-75%46十一．預(yù)防：

采用以服用疫苗為主的綜合措施。1、傳染源：五早應(yīng)及時(shí)隔離患者自起病日起至少隔離4O天；密切接觸者：醫(yī)學(xué)觀察20天，未服過疫苗者可注射丙種球蛋白0.3－0.5ml/kg。2、傳播途徑：注意飲食、飲水衛(wèi)生；病人分泌物、排泄物必須消毒，患者衣物用具應(yīng)煮沸或日光下曝曬2小時(shí)消毒。十一．預(yù)防：采用以服用疫苗為主的綜合措施。47全球化控制策略

1980年消滅天花

1988年啟動(dòng)消滅脊髓灰質(zhì)炎行動(dòng)

2001年發(fā)起終止