急性腦梗護理查房

急性腦梗護理查房演講人：日期：REPORTING目錄患者基本信息與病情回顧神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評估呼吸道管理與氧療支持循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與干預消化系統(tǒng)觀察與營養(yǎng)支持皮膚完整性保護與壓瘡預防心理護理與康復指導PART01患者基本信息與病情回顧REPORTING姓名、性別、年齡、職業(yè)等基本信息住院號、床號、入院時間等住院信息聯(lián)系方式、家庭住址等聯(lián)系信息患者基本信息核對既往病史高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，手術(shù)史，過敏史等現(xiàn)病史急性腦梗發(fā)病時間、癥狀表現(xiàn)、病情變化等診斷結(jié)果頭顱CT或MRI檢查結(jié)果，腦梗部位及范圍，神經(jīng)功能缺損程度等病史及診斷結(jié)果回顧藥物治療、溶栓治療、手術(shù)治療等方案及實施情況治療方案基礎(chǔ)護理、專科護理、康復護理等措施及實施情況護理措施治療方案與護理措施概述意識、瞳孔、肌力、肌張力等變化情況神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征監(jiān)測生命體征監(jiān)測并發(fā)癥預防及護理康復鍛煉指導呼吸、心率、血壓、體溫等變化情況肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的預防及護理措施早期康復鍛煉的重要性及具體指導措施，如良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動活動等重點關(guān)注問題及風險點提示PART02神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評估REPORTING注意患者對話是否切題，能否正確回答問題。觀察患者言語反應(yīng)檢查定向力評估覺醒程度詢問患者時間、地點、人物等定向問題，評估其定向能力。觀察患者覺醒程度，如嗜睡、昏睡、昏迷等。030201意識狀態(tài)檢查方法注意雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，直接對光反射是否靈敏。觀察瞳孔大小用手電筒照射一側(cè)眼睛，觀察對側(cè)瞳孔是否縮小。檢查間接對光反射讓患者注視近物或遠物，觀察瞳孔的調(diào)節(jié)反應(yīng)。評估瞳孔調(diào)節(jié)功能瞳孔反應(yīng)及光反射評估肌力、肌張力及共濟失調(diào)測試肌力測試讓患者做主動運動，評估肌肉收縮力量，可采用五級肌力評估法。肌張力檢查觸摸患者肌肉，感受其緊張度，評估肌張力是否正常。共濟失調(diào)測試讓患者完成指鼻試驗、輪替試驗等，觀察其協(xié)調(diào)運動能力。用棉簽輕觸患者皮膚，測試其觸覺、痛覺、溫度覺等淺感覺。淺感覺檢查讓患者閉目，觸摸其肢體不同部位，評估其位置覺、運動覺和震動覺。深感覺檢查讓患者完成圖形覺、實體覺等測試，評估其大腦皮質(zhì)感覺功能。復合感覺檢查感覺功能檢查技巧PART03呼吸道管理與氧療支持REPORTING定時翻身、拍背，促進痰液排出。對于意識障礙或吞咽困難的患者，及時采取吸痰、口咽通氣道等保持呼吸道通暢。床頭抬高30°，有利于減少誤吸風險。保持呼吸道通暢措施根據(jù)患者病情選擇合適的氧療設(shè)備，如鼻導管、面罩等。正確使用氧療設(shè)備，確保氧氣流量和濃度適宜。密切觀察氧療效果，及時調(diào)整氧療方案。氧療設(shè)備選擇及使用方法對于血氧飽和度下降或呼吸頻率異常的患者，及時采取措施，如加大氧流量、使用呼吸機等。密切觀察患者病情變化，及時報告醫(yī)生處理。常規(guī)監(jiān)測患者血氧飽和度和呼吸頻率。監(jiān)測血氧飽和度和呼吸頻率加強口腔護理，預防口腔感染。對于長期臥床的患者，加強皮膚護理，預防壓瘡等并發(fā)癥。定時吸痰，避免痰液堵塞呼吸道。鼓勵患者早期活動，預防深靜脈血栓形成。并發(fā)癥預防策略PART04循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與干預REPORTING03觀察臨床表現(xiàn)密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，如心悸、胸悶、頭暈等，及時報告醫(yī)生處理。01心電監(jiān)護儀使用心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者的心率、心律和血壓，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。02手動測量定期手動測量患者的脈搏和血壓，以驗證監(jiān)護儀的準確性。心率、心律和血壓監(jiān)測方法心律失常發(fā)現(xiàn)心律失常時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑進行處理，如給予抗心律失常藥物等。血壓異常血壓過高或過低時，應(yīng)及時調(diào)整治療方案，保持血壓穩(wěn)定。血容量不足患者出現(xiàn)血容量不足時，應(yīng)迅速補充血容量，以維持正常的循環(huán)功能。異常情況識別和處理流程準確記錄患者的出入量，包括飲水量、進食量、輸液量、尿量等，以維持液體平衡。出入量記錄根據(jù)患者的病情和醫(yī)囑，合理安排輸液種類、速度和量，避免輸液過多或過少。輸液管理對于易脫水的患者，應(yīng)加強觀察，及時補充水分和電解質(zhì)，防止脫水發(fā)生。脫水預防液體平衡管理策略藥物選擇劑量調(diào)整出血預防用藥宣教抗凝藥物使用注意事項根據(jù)患者的病情和凝血功能，選擇合適的抗凝藥物。使用抗凝藥物期間，應(yīng)密切觀察患者的出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血等，及時報告醫(yī)生處理。使用抗凝藥物時，應(yīng)根據(jù)凝血功能監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整藥物劑量，避免出血或血栓形成。向患者和家屬宣教抗凝藥物的作用、注意事項和不良反應(yīng)等，提高患者的用藥依從性。PART05消化系統(tǒng)觀察與營養(yǎng)支持REPORTING觀察患者進食、飲水情況，評估有無嗆咳、誤吸等風險。對于存在吞咽困難的患者，應(yīng)及時進行吞咽功能訓練或采取其他輔助措施。根據(jù)患者的吞咽能力和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃。對于不能自主進食的患者，可考慮鼻飼或腸外營養(yǎng)支持。吞咽困難評估及飲食調(diào)整建議飲食調(diào)整建議吞咽困難評估123定時聽診患者的腸鳴音，了解腸蠕動情況。監(jiān)測腸鳴音記錄患者的大便次數(shù)、性狀、顏色等，以評估胃腸道功能。觀察排便情況如腹部X線、B超等，以了解胃腸道有無梗阻、炎癥等異常情況。必要時進行胃腸道影像學檢查胃腸道功能監(jiān)測方法腸外營養(yǎng)支持對于胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可考慮腸外營養(yǎng)支持，如靜脈輸注營養(yǎng)液等。實施方案根據(jù)患者的具體情況和營養(yǎng)需求，制定個性化的營養(yǎng)支持方案，包括營養(yǎng)液的配方、輸注速度、輸注時間等。腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于胃腸道功能正常的患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可通過口服、鼻飼等方式給予。營養(yǎng)支持途徑選擇和實施方案預防誤吸和窒息對于存在吞咽困難的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的措施預防誤吸和窒息，如抬高床頭、側(cè)臥位進食等。預防胃腸道不適和感染注意患者的飲食衛(wèi)生，避免進食不潔食物。對于胃腸道功能較弱的患者，應(yīng)給予易消化的食物，避免過度刺激。同時，加強口腔護理和皮膚護理，預防口腔感染和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。監(jiān)測營養(yǎng)指標和代謝情況定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標和代謝情況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，避免營養(yǎng)過?；虿蛔恪２l(fā)癥預防措施PART06皮膚完整性保護與壓瘡預防REPORTING觀察皮膚顏色、溫度、濕度及光澤度01正常皮膚應(yīng)紅潤、溫暖、干燥且有光澤；若出現(xiàn)異常，如蒼白、發(fā)紺、潮濕或干燥無光澤等，可能提示皮膚完整性受損。檢查皮膚彈性02通過輕輕捏起皮膚并迅速松開，觀察皮膚恢復原狀的速度和程度，以評估皮膚彈性；若皮膚彈性降低，可能與水腫、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。確認是否有破損、水皰或潰瘍等03這些表現(xiàn)通常意味著皮膚完整性已經(jīng)受到破壞，需要采取相應(yīng)護理措施。皮膚完整性評估方法營養(yǎng)不良或水腫這些因素可能影響皮膚的正常代謝和修復能力，增加皮膚受損的敏感性。摩擦力或剪切力當皮膚與衣物、床單等表面接觸時產(chǎn)生的摩擦力或剪切力，可能導致皮膚表層受損，進而引發(fā)壓瘡。長時間臥床或坐輪椅這可能導致局部組織長時間受壓，血液循環(huán)受阻，從而增加壓瘡風險。壓瘡風險因素分析對于臥床患者，應(yīng)每2小時翻身一次，以減輕局部組織的壓力；可使用翻身墊或枕頭等輔助工具，保持舒適體位。定時翻身每天用溫水和中性洗滌劑清潔皮膚，避免使用刺激性強的化學清潔劑；清潔后應(yīng)用干凈毛巾輕輕擦干皮膚。皮膚清潔根據(jù)患者皮膚狀況選擇合適的保濕潤膚品，如凡士林、潤膚乳等；對于干燥皮膚可適當增加涂抹次數(shù)以保持皮膚濕潤。保濕潤膚翻身、清潔和保濕等日常護理措施泡沫敷料適用于壓瘡風險較高的部位，如骶尾部、足跟等；具有吸收性、透氣性和減壓作用，可減輕局部壓力并吸收滲出液。水膠體敷料適用于輕度壓瘡或皮膚破損處，可促進上皮細胞再生和修復；使用時需將敷料裁剪成合適大小并緊貼皮膚粘貼。硅膠敷料適用于治療已形成的壓瘡，可減輕疼痛并促進愈合；硅膠敷料具有柔軟性和粘附性，可保護創(chuàng)面并促進壞死組織脫落。專用敷料選擇及使用方法PART07心理護理與康復指導REPORTING通過與患者交流，觀察其行為和情緒變化，了解其心理需求和困擾。評估患者心理狀態(tài)關(guān)注患者是否出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒，及時給予關(guān)注和干預。識別焦慮、抑郁等情緒耐心傾聽患者的訴求和困擾，給予充分的理解和支持。傾聽與理解了解患者心理需求和困擾心理支持教授患者情緒調(diào)節(jié)技巧，如深呼吸、放松訓練等，幫助其緩解負面情緒。情緒疏導鼓勵與肯定對患者的積極表現(xiàn)給予鼓勵和肯定，提高其自我認同感和自我價值感。向患者解釋疾病知識，提供治療信息和康復希望，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。提供心理支持和情緒疏導方法家屬溝通技巧指導家屬如何與患者進行有效溝通，避免使用刺激性語言和行為。家屬參與康復鼓勵家屬參與患者的康復過程，提供必要的支持和協(xié)助。家屬心理支持向家屬提供心理支持，