骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防及其處理

關(guān)于骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防及其處理前言

在骨科疾病的治療中，手術(shù)治療是全面治療中的重要手段。骨科手術(shù)的目的是恢復(fù)或改善某運(yùn)動器官的功能，矯正畸形，解除痛苦。近年來，隨著對運(yùn)動器官功能研究的不斷深入，手術(shù)技能及器械的改進(jìn)，手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)展，給麻醉醫(yī)生工作提出了更高的要求。因此，麻醉醫(yī)生不僅應(yīng)該熟練麻醉操作，更需了解圍術(shù)期骨科病人可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，以維護(hù)和控制病人的生理功能，為手術(shù)成功創(chuàng)造良好的條件第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期常見并發(fā)癥出血1栓塞2骨粘合劑并發(fā)癥3止血帶問題4神經(jīng)損傷5體位不當(dāng)?shù)牟l(fā)癥

6第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天出血－－概述復(fù)雜的矯形手術(shù)會引起大量失血

手術(shù)時骨髓腔滲血不易控制有些創(chuàng)面較大的手術(shù)，如全髖置換術(shù)失血量為500~3000ml；骶骨、脊柱腫瘤切除術(shù)，骨盆切除術(shù)和同種異體骨移植術(shù)等，有時達(dá)7000~8000ml，甚至10,000ml任何創(chuàng)傷都伴有出血，骨組織血運(yùn)豐富，尤其是骨斷面

第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天出血－－概述四肢手術(shù)雖可在止血帶下進(jìn)行，但放松止血帶時，因局部血管擴(kuò)張，出血量也不可低估及時準(zhǔn)確地估計(jì)出血量，并給予補(bǔ)充，預(yù)防失血性休克的發(fā)生，是骨科手術(shù)麻醉管理的關(guān)鍵之一！

影響術(shù)中出血量的因素，除與手術(shù)部位有關(guān)外，還與手術(shù)操作及麻醉管理有關(guān):操作不熟練，病人體動或麻醉期間任何原因引起的血壓升高，均可使出血量加大第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天出血－－表現(xiàn)

成人骨盆骨折的失血量多在1000ml左右，重度損傷可達(dá)4000ml

上肢、小腿骨折的失血量多在500-800ml，重度損傷可達(dá)2000ml一般說來，術(shù)中根據(jù)紗布及吸引瓶內(nèi)出血量估計(jì)較容易，而院前創(chuàng)傷性骨折出血，則失血量估計(jì)較難因此，應(yīng)結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)及體格檢查，對出血量做出準(zhǔn)確地判斷

股骨閉合性骨折失血量約1500~2000ml，肋骨骨折（每根）約150ml第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天出血－－預(yù)防與處理此外，需注意容量補(bǔ)充的速率，失血后應(yīng)及時輸血輸液，避免低血容量。容量的補(bǔ)充越被延遲，其所需補(bǔ)充的容量就大于損失量，否則難以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定

維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定是治療的基礎(chǔ)失血后，不僅血液丟失，還有功能性細(xì)胞外液的缺失。因此，當(dāng)失血量大于總血容量15％時，不僅要補(bǔ)充已喪失的血容量及生理需要量，還需補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

鑒于骨科手術(shù)的出血量較大，麻醉期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病人，加強(qiáng)血流動力學(xué)的監(jiān)測

對術(shù)前估計(jì)出血量較大，且不易止血的手術(shù)，需要良好的監(jiān)測和體液管理，包括有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓和尿量監(jiān)測，有時還需用漂浮肺動脈導(dǎo)管或經(jīng)食道超聲心動圖進(jìn)行監(jiān)測

脊柱、骨盆手術(shù)常采用控制性降壓，或在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行，有報道這些措施可使失血量減少30％-50％。但老年、合并心血管疾患或肝、腎功能不全，以及俯臥位手術(shù)時應(yīng)慎用出血－－預(yù)防與處理為減少術(shù)中失血量，降低因大量輸血可能帶來的并發(fā)癥或因失血導(dǎo)致的休克，方便手術(shù)中操作，四肢手術(shù)常在止血帶下進(jìn)行第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天脂肪栓塞栓塞深靜脈血栓及肺栓塞栓塞第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天脂肪栓塞－－概念骨骼或軟組織中的脂肪，在局部損傷破裂后，脂肪細(xì)胞釋出脂肪滴，侵入靜脈血流，發(fā)生臟器和組織的栓塞，主要表現(xiàn)在肺或腦血管的栓塞脂肪本身除引起肺血管內(nèi)的機(jī)械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，后者對肺泡Ⅱ型細(xì)胞有較強(qiáng)的毒性，并釋放血管活性物質(zhì)，引起肺組織及毛細(xì)血管內(nèi)膜的損害

[最終結(jié)果]：肺血管滲出造成肺水腫和低氧血癥；腦缺氧和腦水腫可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天低血容量休克是栓子形成的誘發(fā)因素，同時并存肺外傷的患者脂肪栓塞的危險性增加。未及時進(jìn)行骨固定以及骨髓腔過度擴(kuò)大可導(dǎo)致圍術(shù)期脂肪栓塞發(fā)病率增加和癥狀加重

脂肪栓塞－－概念有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：閉合性骨折發(fā)生率是開放性骨折的15倍。骨盆粉碎性骨折的發(fā)生率可高達(dá)5％-10％好發(fā)時間：多發(fā)生于創(chuàng)傷或骨折后3-72h好發(fā)部位：脂肪含量豐富的長骨骨折第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床癥狀

所有長骨骨折的患者都會產(chǎn)生不同程度的肺功能障礙，但臨床上出現(xiàn)明顯脂肪栓塞癥狀者僅占10%～15%，表現(xiàn)為低氧血癥、心動過速、意識改變以及在結(jié)膜、腋下、上胸部有出血點(diǎn)。在尿中查出脂肪滴還不能診斷脂肪栓塞，而當(dāng)胸片顯示肺浸潤者基本可診斷為脂肪栓塞

X線可發(fā)現(xiàn)“云霧狀”或“暴風(fēng)雪狀”典型的肺臟影像第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天診斷第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防處理表現(xiàn)不明原因的胸痛、胸悶、呼吸困難、氣促及心動過速、低氧血癥或神志障礙、嗜睡、昏迷，應(yīng)立即查找有無皮下或眼結(jié)膜點(diǎn)狀出血

包括及早發(fā)現(xiàn)，充分供氧和控制輸液量。大劑量激素在嚴(yán)重創(chuàng)傷后短期應(yīng)用可減輕脂肪栓塞的臨床癥狀，但大多數(shù)患者只要適當(dāng)?shù)妮斠海浞值耐庖员苊獾脱跹Y，其預(yù)后通常都很好

早期手術(shù)處理骨折以及減少骨髓腔損傷或創(chuàng)傷后休克病人循環(huán)功能的盡快恢復(fù)可減輕脂肪或骨髓栓塞的發(fā)生脂肪栓塞－－預(yù)防與處理警惕！第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腦型脂肪栓塞在骨矯形手術(shù)中，全身麻醉所需的正壓通氣會增加胸內(nèi)壓和右心房壓，可能導(dǎo)致功能性右向左分流增加，使脂肪顆粒更易通過肺循環(huán)具體機(jī)制還不清楚！第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腦型脂肪栓塞肺部癥狀不明顯，而腦部癥狀明顯???

雖然部分脂肪顆?？勺钄喾窝鳎蚍谓M織接受氣管動脈和肺動脈雙重血循環(huán)供血，且肺泡內(nèi)氣體可與肺組織直接進(jìn)行交換，故而肺組織不易發(fā)生缺血壞死，但腦組織結(jié)構(gòu)致密，側(cè)支循環(huán)不豐富，當(dāng)脂肪顆粒通過體循環(huán)，進(jìn)入腦組織后，脂粒阻塞腦微循環(huán)而引起局灶性或點(diǎn)狀梗死第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腦型脂肪栓塞

腦型脂肪栓塞患者只要生命體征平穩(wěn)，無肺實(shí)質(zhì)性病變和氣胸發(fā)生，應(yīng)及早行高壓氧治療，對腦神經(jīng)功能恢復(fù)、消除后遺癥具有重大臨床意義治療－－高壓氧

腦型脂肪栓塞治療的關(guān)鍵是迅速改善組織的氧供應(yīng)，防止腦水腫和腦缺氧進(jìn)一步發(fā)展第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

下肢或骨盆骨折后長期臥床的病人(尤其是老年病人)，由于血流緩慢，靜脈血淤滯，加之感染累及小靜脈，可引起血液高凝狀態(tài)，促使靜脈血栓的形成深靜脈血栓（DVT）－－概念在全膝置換過程中，止血帶充氣常造成血液淤滯。放松止血帶后，血液中可檢測到凝血標(biāo)志物急劇升高，同時超聲心動圖還可發(fā)現(xiàn)右心血栓栓塞在全髖置換過程中，股靜脈阻塞常發(fā)生于股骨部手術(shù)時。當(dāng)髖關(guān)節(jié)復(fù)位后、閉塞靜脈再通時，血栓標(biāo)志物升高，超聲心電圖下可見血栓栓子研究發(fā)現(xiàn)第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓（DVT）－－處理有報道：在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用肝素后其肺栓塞總發(fā)生率僅為0.096%，椎管內(nèi)麻醉可使全膝置換術(shù)后DVT發(fā)生率降低20％，而全髖置換術(shù)后減少40％減少術(shù)中DVT形成需要在靜脈閉塞期采取措施：縮短手術(shù)時間術(shù)中增加下肢血供術(shù)中使用抗凝劑第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓引起肺栓塞的危害不同于脂肪栓塞，它主要由于肺血管機(jī)械性梗阻而誘發(fā)的呼吸功能障礙。

在有臨床癥狀的病例中，如果栓塞的程度還未立即致命，病人可表現(xiàn)劇烈胸痛、氣促、咳血、低氧血癥，此時確診較難。當(dāng)疑有肺栓塞發(fā)生時，應(yīng)立即呼吸支持、解痙止痛、改善心功能、增加心輸出量，并應(yīng)用肝素以防止栓子擴(kuò)大。若處理及時，可有部分病人治愈。肺栓塞則是周圍靜脈栓子脫落發(fā)生在圍術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其死亡率較高，必須高度重視

近端DVT（如腘血管、股血管或髂血管）常在全膝置換術(shù)后發(fā)生，易導(dǎo)致肺栓塞。

肺栓塞第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天骨粘合劑(俗稱骨水泥)在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中填入骨髓腔的骨小梁間隙中，使之與人工假體鑲嵌，負(fù)重面積增加，負(fù)重能力增強(qiáng)，提高了人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低關(guān)節(jié)松動率，并促使病人術(shù)后早期活動。因此，對人工關(guān)節(jié)置換的推廣應(yīng)用起到了重大作用

骨粘合劑并發(fā)癥－－概述第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天低血壓低氧血癥栓塞123骨粘合劑并發(fā)癥－－概述骨水泥應(yīng)用在人工關(guān)節(jié)置換中已有50余年歷史。多年的臨床應(yīng)用已證明骨水泥固定人工關(guān)節(jié)的療效確切，但在應(yīng)用的過程中逐漸注意到一些公認(rèn)的并發(fā)癥，統(tǒng)稱之為骨水泥植入綜合征，包括低血壓、低氧血癥、心肺功能障礙、甚至心博驟停、猝死等第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天低血壓

填充骨粘合劑后可以立即發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，導(dǎo)致心跳驟停甚至死亡。在一些高危病人則更易發(fā)生

用骨粘合劑固定長干假體進(jìn)行的全髖置換術(shù)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)子間骨折后硬件取出股骨的螺旋骨折用骨粘合劑固定長干股骨假體進(jìn)行的翻修術(shù)在股骨遠(yuǎn)端嵌入骨粘合劑和假體在股骨假體下發(fā)生骨折用骨粘合劑固定長干假體進(jìn)行的全膝置換術(shù)第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天原因可能：（1）骨水泥引起的直接血管擴(kuò)張和/或抑制心??；（2）加壓使空氣、脂肪、骨髓進(jìn)入靜脈系統(tǒng)導(dǎo)致肺栓塞的結(jié)果

急性低血壓的有效治療是靜脈注射腎上腺素，應(yīng)用骨水泥之前應(yīng)該維持合適的有效循環(huán)血容量，可用多巴胺預(yù)防血壓降低。一般低血壓容易恢復(fù)低血壓第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天低氧血癥

在插入水泥股骨假體之后立即可見低氧血癥，可持續(xù)至手術(shù)后4-5天排除特殊原因如下側(cè)肺肺不張、換氣不足、或液體過量，髖關(guān)節(jié)手術(shù)后缺氧也要持續(xù)幾天，這是由于股骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用術(shù)后處理包括給氧、監(jiān)測脈搏氧飽和度、慎用鎮(zhèn)靜劑、避免換氣不足或氣道阻塞、合適的液體處理和使用利尿劑第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天栓塞

引起骨水泥植入綜合征最可能的原因是由于插入股骨假體時進(jìn)入肺循環(huán)的栓塞程度不同所造成，嚴(yán)重的肺栓塞可以造成患者死亡第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞肺栓塞栓子來源現(xiàn)代骨水泥技術(shù)通過采取低粘度的骨水泥和加壓技術(shù)來獲得最大程度的骨水泥微交鎖效果，從而使假體和骨之間達(dá)到最大的穩(wěn)定，同時在股骨骨髓腔內(nèi)造成極大的髓內(nèi)壓。高髓內(nèi)壓破壞了股骨髓腔薄壁的靜脈，骨髓、脂肪、骨顆粒等通過破壞的小靜脈進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，從而發(fā)生肺栓塞第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天12肺血管內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)在這一過程中起重要的作用，當(dāng)行股骨頸截骨時，凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、纖維蛋白A、D-二聚體無明顯變化；而當(dāng)植入骨水泥型股骨假體時，上述指標(biāo)明顯上升，且平均肺動脈壓升高，提示肺栓塞。但在植入股骨假體前給予1000單位低分子肝素，凝血指標(biāo)就無明顯上升，說明植入股骨假體時凝血過程被激活，增加了肺栓塞的發(fā)生率骨水泥單體的化學(xué)毒性引起單核細(xì)胞釋放組織因子，并引起內(nèi)皮細(xì)胞的變化和分離，這一過程引起本無血栓形成的內(nèi)皮表面覆蓋纖維蛋白原，并且纖維蛋白原活化為纖維蛋白同時釋放血小板因子A，導(dǎo)致血栓的形成，可引起肺組織中毛細(xì)血管阻塞，肺動脈壓升高肺栓塞肺栓塞的病理生理凝血系統(tǒng)的激活第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天骨水泥聚合時將發(fā)生聚合反應(yīng)，其過程分為粥狀期、拔絲期、成團(tuán)期、固定期。成團(tuán)期大部分單體被釋放，是臨床上進(jìn)行假體固定的最佳時期骨水泥單體可被局部血管吸收入血，破壞血中粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，使它們釋放出蛋白水解酶而發(fā)生細(xì)胞和組織溶解，同時使組織因子暴露并與血管內(nèi)皮結(jié)合促進(jìn)血栓形成骨水泥單體對單核細(xì)胞、粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞都有毒性作用骨水泥單體還可作用于血管平滑肌的鈣通道，導(dǎo)致血管放松，血壓下降，血流速度變慢，血液淤積，容易形成血栓骨水泥單體的毒性作用肺栓塞第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)體作用骨水泥單體進(jìn)入血液后激活補(bǔ)體系統(tǒng)，增加細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，從而增加肺血管通透性，并使術(shù)后產(chǎn)生較長時間凝血活性增強(qiáng)。補(bǔ)體激活后還可引起過敏反應(yīng)肺栓塞第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天診斷肺栓塞1．肺栓塞的診斷體查和實(shí)驗(yàn)室檢查遠(yuǎn)不如臨床表現(xiàn)和病史重要。肺栓塞最重要最先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是“突然出現(xiàn)的不明原因的呼吸困難或同時伴循環(huán)不穩(wěn)定”。急性呼吸困難、咳嗽、胸痛、休克、意識障礙心動過速、肺動脈瓣第二音亢進(jìn)－－－最常見的體征要想診斷肺栓塞，首先應(yīng)提高對肺栓塞的認(rèn)識和警惕性，如果不能想到肺栓塞，則診斷和治療無從談起第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天5.超聲心動圖：發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓（直接征象）；肺動脈高壓（間接征象）。6.肺灌注-通氣掃描：需要在兩個工作日完成，不利于早期診斷和治療

7.肺動脈造影具有重要意義，但只適合溶栓禁忌癥或血流動力學(xué)不穩(wěn)定需介入治療的患者2.心電圖表現(xiàn)為:SIQ3T3(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)和T波倒置)3.胸片檢查無特異性價值（CT、MRI偶可發(fā)現(xiàn)栓子）4.血?dú)夥治鍪镜脱跹Y肺栓塞第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防措施

術(shù)前做好評估

高齡、既往肺動脈高壓、右心室功能異常和冠狀動脈疾病的病人骨質(zhì)疏松、股骨粗隆間骨折、螺旋型骨折的病人骨惡性腫瘤也是高危因素之一采用長柄假體可以將骨水泥涂布到更大面積的骨面，從而在體積方面加大栓塞的負(fù)荷高危病人肺栓塞第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天Text填充骨髓腔時，應(yīng)使接觸面干燥無血，并將多余的粘合劑徹底清除待骨水泥反應(yīng)到成團(tuán)階段才填充止血帶應(yīng)逐漸放松預(yù)防措施

肺栓塞在配制骨粘合劑時，應(yīng)將粉劑和液態(tài)單體嚴(yán)格按比例配制，并充分?jǐn)嚢璧奖M可能粘稠，以減少單體吸收對原有血容量不足的病人，在填充骨粘合劑前，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量或應(yīng)用血管活性藥物以提高血壓，并充分吸氧為了降低骨髓腔內(nèi)壓力，可在下位的骨皮質(zhì)鉆孔第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天處理

（1）一般治療

肺栓塞（2）呼吸循環(huán)支持

（3）溶栓治療（4）抗凝治療

（5）經(jīng)導(dǎo)管介入治療

（6）外科肺動脈取栓

總之對圍術(shù)期出現(xiàn)“不明原因的呼吸困難或同時伴有低血壓休克患者”應(yīng)高度懷疑肺栓塞，及時應(yīng)用血管活性藥物腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或聯(lián)合應(yīng)用、氣管內(nèi)插管、防止猝死，如無禁忌癥應(yīng)積極溶栓或抗凝治療第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天止血帶問題止血帶引起的生理功能改變對神經(jīng)系統(tǒng)的影響使用30分鐘軀體感覺誘發(fā)電位消失和神經(jīng)傳導(dǎo)中斷使用超過60分鐘引起止血帶疼痛和高血壓使用超過2小時可引起術(shù)后神經(jīng)麻痹在止血帶下方可能發(fā)生皮膚末梢神經(jīng)損傷

止血帶用于上下肢手術(shù)能減少出血，保持術(shù)野清晰。但止血帶可帶來一系列問題第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天肌肉改變使用8分鐘內(nèi)逐漸出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)低氧細(xì)胞內(nèi)肌酸水平降低進(jìn)行性細(xì)胞內(nèi)酸中毒使用2小時后毛細(xì)血管壁通透性增加肢體溫度進(jìn)行性降低止血帶充氣的全身效應(yīng)體循環(huán)和肺循環(huán)動脈壓升高，但如僅單側(cè)肢體使用止血帶，則二者改變不明顯止血帶問題第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天止血帶問題止血帶開放后對全身的影響中心溫度的短暫降低短暫代謝性酸中毒中心靜脈氧張力短暫下降（但全身低氧血癥少見）酸性代謝產(chǎn)物釋放入中心循環(huán)（如血栓素）肺循環(huán)和體循環(huán)動脈壓短暫下降一過性呼氣末CO2增高氧耗增加第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

預(yù)防與處理止血帶麻醉

發(fā)生原因與止血帶壓力過大或充氣時間過長有關(guān)若神經(jīng)干長時間受擠壓，并造成缺血、缺氧，即可發(fā)生神經(jīng)干麻痹性損傷處理的關(guān)鍵在于預(yù)防

掌握正確使用止血帶的規(guī)則：氣囊充氣壓力上肢高于收縮壓30-50mmHg，時間不超過1h；下肢高于收縮壓50-70mmHg，時間為1.5h。若需繼續(xù)使用，放氣5-15min后再次充氣止血帶并發(fā)癥

第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天止血帶疼痛

止血帶疼痛發(fā)生的原因與止血帶麻醉相同，都可能與肌肉、血管、神經(jīng)受壓及細(xì)胞缺氧有關(guān)。在麻醉作用不夠完善時，表現(xiàn)尤為明顯

病人出現(xiàn)難以忍受的肢體疼痛，煩躁不安，血壓升高，使用鎮(zhèn)痛藥或加深麻醉都難以緩解。放松止血帶是最為有效的措施。在必須繼續(xù)使用止血帶時，可考慮應(yīng)用血管擴(kuò)張藥使其緩解預(yù)防與處理第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防與處理“止血帶休克”

－－多發(fā)生在止血帶放松后

血流動力學(xué)的急劇改變及循環(huán)失代償

局部酸性代謝產(chǎn)物及乳酸堆積

嚴(yán)格限制止血帶充氣壓力及時間；松止血帶期間，適當(dāng)加快輸血補(bǔ)液速度，以增加病人血容量；雙下肢同時使用止血帶，應(yīng)分別放開，不可同時放松。若出現(xiàn)休克、酸中毒，則需對癥處理第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防與處理止血帶壞死發(fā)生在止血帶的使用時限超過正常允許時限過多比較常見于大批傷員觀察不夠細(xì)致，或截癱病人下肢無感覺時必須細(xì)致觀察病人，避免發(fā)生肢體止血帶壞死

關(guān)鍵是預(yù)防第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天上肢過度外展、外旋或托手臂支架較硬，長時間牽拉壓迫神經(jīng)，均可造成頸叢、臂叢或尺、橈神經(jīng)的損傷，這種損傷大多是暫時的，經(jīng)休息可恢復(fù)。頸椎手術(shù)時，麻醉操作或安置體位用力不當(dāng)，也可造成頸髓損傷神經(jīng)損傷體位不當(dāng)引起止血帶引起止血帶使用超過2小時，或壓力過大會產(chǎn)生神經(jīng)損害麻醉操作引起區(qū)域阻滯的并發(fā)癥之一，研究表明與麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率其實(shí)是很低的第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天體位不當(dāng)?shù)牟l(fā)癥

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

空氣栓塞在一些體位手術(shù)時有發(fā)生：盤口側(cè)臥位下行全髖置換術(shù)、俯臥位行腰椎手術(shù)，以及頸椎手術(shù)頭高位時，都可能因手術(shù)部位高于右心房，空氣經(jīng)術(shù)野開放的靜脈而進(jìn)入，形成肺血管的空氣栓塞。因此，術(shù)中或術(shù)后早期，一旦發(fā)現(xiàn)任何呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙時，均應(yīng)警惕氣栓發(fā)生的可能

低氧血癥

氣管導(dǎo)管打折或脫出

喉頭水腫

空氣栓塞第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)及眼部損傷

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

體位不當(dāng)?shù)牟l(fā)癥

血壓下降最為常見血栓形成及缺血性壞死也可因體位安置不當(dāng)引起第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

患者男性，77歲，身高169CM，體重80Kg。因左股骨頸骨折，需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前訪視：病程5天，患者精神狀態(tài)差，咳嗽咳痰。既往有糖尿病史、冠心病，活動范圍局限，不能上下樓，僅限于室內(nèi)小量活動，有吸煙史。ECG示心肌缺血，左房大；胸片示雙肺紋理增多，聽診雙肺呼吸音粗；凝血功能異常（凝血酶原時間15.35s升高、纖維蛋白原4.87g/l升高、D-二聚體1.263mg/l升高）入室HR91次/分，Bp151/112mmHg，SPO292%，誘導(dǎo)咪唑2mg，芬太尼0.15mg，萬可松6mg，異丙酚50mg，地塞米松10mg，插管時口腔內(nèi)分泌物多，吸痰后插管順利，機(jī)械通氣，潮氣量500ml，呼吸頻率12-14次/分鐘，SPO2緩慢升至100%。麻醉維持：丙泊酚400mg+瑞芬太尼1mg，泵速12ml/h，復(fù)合吸入七氟醚適時加深麻醉。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)歷時1h30min，出血量400ml，尿量450ml。輸液1250ml，懸紅2U。

術(shù)畢：患者自主呼吸恢復(fù)，潮氣量300-400ml，能睜眼、嗆咳、痰多、充分吸引，脫氧5min，SpO2100%，患者不耐管拔出氣管插管，自主呼吸面罩輔助，SpO294%。病例一第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

事件：將患者由手術(shù)臺至轉(zhuǎn)運(yùn)床，準(zhǔn)備送回病房時，患者突發(fā)呼吸急促，大汗淋漓，頸部皮膚及球結(jié)膜出現(xiàn)出血點(diǎn)，心率增快（130次/分鐘），血壓134/100mmg，患者煩躁、瞻望，SpO2迅速降至74%，即給予加壓面罩吸氧，聽診雙肺彌漫性小水泡音，左側(cè)較重。病例一第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天搶救過程如下：1.立即抬高床頭，同時準(zhǔn)備氣管插管，靜注愛絡(luò)10mg，慢推合貝爽10mg。效果：心率100次/分鐘，血壓120/90mmHg，SpO2逐步上升至95%。立即予咪唑2mg、芬太尼0.1mg、異丙酚50mg、萬可松2mg，氣管插管機(jī)械通氣，氣道阻力42mmHg，采用小潮氣量高頻率通氣，插管后HR130次/分，BP80/50mmHg，SpO281%，呼末24mmHg，給予多巴胺20mg靜脈緩慢推注以維持血壓。迅速建立直接動脈壓監(jiān)測。

2.同時予西地蘭0.4mg兩次、速尿（20mg）、5%碳酸氫鈉（250ml）、甲強(qiáng)龍（80mg）。

3.急查血?dú)饨Y(jié)果示：pH7.19,動脈氧分壓39mmHg,二氧化碳分壓81.5mmHg等。并加5cmH2O呼氣末正壓通氣。4.在準(zhǔn)備行右頸內(nèi)靜脈置管將患者由頭高轉(zhuǎn)為平臥位時，出現(xiàn)室性心律失常、心率減慢、血壓下降，HR39次/分，BP60/30mmHg，SpO260%。立即靜脈給予阿托品1mg、多巴胺20mg、腎上腺素1mg。隨后恢復(fù)竇性心律，HR90次/分，血壓70-80/40-50mmHg，SpO260-80%，呼末33mmHg。

5.多巴胺200mg、去甲腎上腺素6mg稀釋至30ml鹽水，10-20ml/h持續(xù)泵入，轉(zhuǎn)入ICU病房繼續(xù)搶救。病例一第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

后續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)：心臟B超示右室負(fù)荷稍高。床旁胸片示雙肺斑片狀、彌漫性肺損傷（暴風(fēng)雪樣）。血紅蛋白降低至97.0g/L。D-二聚體升高至1.545mg/L。白蛋白降至20.0g/L。血?dú)獗憩F(xiàn)急性成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)，對癥治療，緊急尿激酶溶栓治療等。經(jīng)多科室搶救約5小時30分鐘后無效，患者死亡。病例一討論：1.患者死亡的原因可能是什么？2.遇到此類情況時，我們麻醉醫(yī)生的處理應(yīng)注意些什么？第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天麻醉科死亡病例會議討論結(jié)果死亡原因：1.

急性呼吸功能衰竭。2.肺梗塞及脂肪栓塞綜合癥不能排除。

依據(jù)：1.高齡。2.骨創(chuàng)傷。3.長期臥床制動。4.粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

5.術(shù)前高凝狀態(tài)（術(shù)前D-二聚體1.263mg/L高于正常2.5倍，靜脈穿刺時針心有條索狀血凝塊，纖維蛋白原4.87g/L高于正常，應(yīng)激）。

6.手術(shù)后搬動患者后突然發(fā)生呼吸功能衰竭。

7.機(jī)控下呼末24mmHg，動脈血二氧化碳分壓81.5mmHg。

8.低氧血癥，動脈血氧分壓39mmHg，肺泡-動脈氧分壓差593.4mmHg，氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)52.2%。

9.凝血功能檢查示D-二聚體升高至1.545mg/L高于正常3倍多。

10.血常規(guī)示血紅蛋白9.7g/L。

11.血生化檢查示白蛋白20g/L（預(yù)示有滲出增多）。

12.超聲示右心室擴(kuò)張。

13.床旁胸片示“暴風(fēng)雪樣”影像。第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天1.患者高齡，高凝，創(chuàng)傷及手術(shù)，臥床制動均屬于肺梗塞高危險因素。

2.突發(fā)呼衰，D-二聚體逐步升高，機(jī)控呼吸下呼末低于動脈血二氧化碳分壓，說明肺血管堵塞，二氧化碳排出不暢；低氧血癥，右心室負(fù)荷增高，不明原因右室負(fù)荷增加，說明突發(fā)肺動脈高壓，符合急性肺梗塞表現(xiàn)。

3.突發(fā)呼衰，雙肺彌漫性小水泡音，呼吸阻力逐步升高，痰特別多，神智由清醒變?yōu)樵陝?、瞻望、嗜睡，機(jī)控下呼末低于動脈血二氧化碳分壓，低氧血癥，右心室負(fù)荷增高，血紅蛋白下降，血白蛋白降低，胸片“暴風(fēng)雪樣”改變，皮膚結(jié)膜出血點(diǎn)等符合脂肪栓塞綜合癥表現(xiàn)。教訓(xùn)：1）術(shù)前訪視不仔細(xì)2）術(shù)中監(jiān)測不完善★開放性股骨干骨折患者3小時內(nèi)注意失血性休克，3天內(nèi)注意脂肪栓塞，3周后警惕深靜脈血栓致肺栓塞，尤其是高齡、長期臥床患者，術(shù)前一定建議外科醫(yī)生行下肢深靜脈彩超檢查，向家屬交代肺栓塞可能以及預(yù)后急性呼吸衰竭原因分析第51頁,共57頁，2024年2月25日，星期天病例二患者女性，53歲，既往體健，否認(rèn)心腦肺疾病病史。查體一般情況可，T36.8℃，BP130/80mmHg，HR75次/分,Hb13.3g/dl，心肺（-），入院診斷：左股骨頸骨折，左橈骨遠(yuǎn)端骨折，左尺骨莖突骨折。擇期行左人工髖關(guān)節(jié)置換，尺橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。入室BP110/60mmHg，HR132次/分，SPO297%，予咪唑2mg，舒芬10ug，丙泊酚80mg，維庫溴銨6mg誘導(dǎo)，丙泊酚和瑞芬泵入維持麻醉，術(shù)中有創(chuàng)血壓110-130/50-70mmHg，HR110-135次/分,SPO299%，手術(shù)約3h，出血量約150ml，術(shù)中補(bǔ)液2000ml，尿量700ml。髓腔內(nèi)填充骨水泥時病人血壓心率無明顯變化，術(shù)中血?dú)鈾z查正常。術(shù)畢順利拔管，恢復(fù)室觀察，不吸氧SPO2最低88%，吸氧可維持SPO297%以上（氧流量2L/min），病人回病房時能與家屬交流。第52頁,共57頁，2024年2月25日，星期天病例二術(shù)后10h病人出現(xiàn)嗜睡，呼之可睜眼，但不能回答簡單問題，可按指令自主活動肢體，心電監(jiān)護(hù)示BP105/75mmHg，HR113次/分，SPO299%（吸氧狀態(tài)下），急