肺癌大咯血的護(hù)理

關(guān)于肺癌大咯血的護(hù)理

聲門以下呼吸道和肺組織任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱為咯血?？┭徽摿慷嗔可伲话愣颊f(shuō)明內(nèi)臟器官存在著一定程度的病變，而且快速而頻繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激聲門或支氣管痙攣而導(dǎo)致窒息，因此應(yīng)給予足夠的重視咯血:第2頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)制：引起咯血的病因有上百種，其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位，約占1／3，其次為支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌亦居前列。引起咯血的多種疾病支氣管疾病肺和肺血管疾病全身性疾病支氣管擴(kuò)張*肺結(jié)核*血液病支氣管肺癌*肺炎*鉤端螺旋體病支氣管內(nèi)膜結(jié)核*肺膿腫*流行性出血熱慢性支氣管炎肺淤血或肺水腫*（包括二尖瓣狹窄）替代性月經(jīng)支氣管腺瘤肺梗死肺出血-腎炎綜合征結(jié)核性支氣管擴(kuò)張右中葉綜合癥非特異物支氣管炎癥肺轉(zhuǎn)移癌支氣管靜脈曲張塵肺肺寄生蟲病肺間質(zhì)纖維化特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥第3頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

確定是否為咯血

：

1）除外鼻、咽和口腔部出血

此類病人尤其是后鼻或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動(dòng)作2）咯血和嘔血的鑒別

查清血來(lái)自呼吸道（咯血）還是消化道（嘔血）極為重要第4頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天咯血和嘔血的臨床鑒別大咯血病人常有緊張不安、血壓下降等表現(xiàn)，好發(fā)時(shí)間多在夜間或清晨。既往病史呼吸道、心臟疾病上消化道疾病出血途徑經(jīng)氣管咯出經(jīng)食管嘔出，可為噴射狀顏色和形狀色鮮紅、泡沫狀暗紅或咖啡色、無(wú)泡沫伴隨物?；煊刑狄?/p>

混雜食物或胃液PH堿性酸性出血后表現(xiàn)血痰黑便病情演變咯血后常持續(xù)血癥數(shù)天除嘔血停止后無(wú)持續(xù)血癥，吸入多量的血液外，無(wú)黑便但便血咯血嘔血前驅(qū)癥狀喉部瘙癢、胸悶、咳嗽上腹不適或惡心、嘔吐第5頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天判斷嚴(yán)重程度1、小量咯血24小時(shí)咯血量﹥100ml（痰中帶血）。見于支氣管炎肺炎、支氣管肺癌的病人。2、中等量咯血24小時(shí)咯血量在100—400ml。見于支氣管異物、外傷、急性肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核的病人3、大咯血見于以下任一情況：①一次咯血量>200ml②24小時(shí)咯血量>400ml③48小時(shí)咯血量>600ml④持續(xù)咯血需輸液以維持血容量⑤咯血引起氣道阻塞而發(fā)生窒息。大量咯血，多見于肺結(jié)核空洞內(nèi)小動(dòng)脈破裂等病人。第6頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天咯血前兆：喉癢，病人恐俱不安；突然胸悶，掙扎坐起；呼

吸困難巨增，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷?？┭舷ⅲ菏强┭滤赖闹饕蛞鹬舷⒌某Ｒ娫蛴校孩俅罅靠┭枞粑?；②病人體弱、咳嗽無(wú)力或咳嗽發(fā)射功能下降，無(wú)力將血液咯出；③病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣窒息的先兆表現(xiàn)：大咯血時(shí)出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音，或噴射性大咯血突然中止等。若出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、兩手亂抓、抽搐、大汗淋漓、牙關(guān)緊閉或神志突然喪失，提示已發(fā)生了窒息。如不及時(shí)搶救可因心跳、呼吸停止而死亡。第7頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天確定病因：

咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間及痰的性狀對(duì)推測(cè)咯血病因有重要價(jià)值。膿腫痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫；肺水腫多見于泡沫痰；長(zhǎng)期臥床，有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞；青少年咯血提示肺結(jié)核可能；40歲以上男性持續(xù)性痰中帶血或血痰，應(yīng)考慮支氣管肺癌的可能性；有生吃螃蟹或蝲蛄史者，應(yīng)考慮肺吸蟲病；咯血與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，可能為替代性月經(jīng)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的輔助檢查，可對(duì)咯血病因做進(jìn)一步的鑒別。第8頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核出血性疾病、二尖瓣狹窄肺淤血咯血鐵銹色：肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎漿液性粉紅色泡沫痰：左心衰肺水腫粘稠暗紅色血痰：肺梗死第9頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)熱伴黃疸胸痛嗆咳皮膚黏膜出血膿痰伴隨癥狀伴隨癥狀第10頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．咯血伴發(fā)熱：多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出

血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。2．咯血伴胸痛：多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗

死)、支氣管肺癌等。3．咯血伴嗆咳：多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。4．咯血伴膿痰：多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)

核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反

復(fù)咯血而無(wú)膿痰。5．咯血伴皮膚黏膜出血：可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血

型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。6．咯血伴黃疸：須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺

栓塞等。第11頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天大咯血的治療原則

主要是止血，保持呼吸道通暢，同時(shí)進(jìn)行病因治療。1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療

少量咯血：保持絕對(duì)安靜，不需特殊處治療，臥床休息；注意觀察病情。中等量咯血：細(xì)心觀察，安慰患者，讓患者患側(cè)臥位，床腳抬高。心血管疾病引起者取半坐臥位，保持呼吸道通暢，使積血容易咯出。大咯血：患者應(yīng)保持臥床休息，以患側(cè)為宜，盡量避免血液流向健側(cè)肺，若不能明確出血部位，可暫時(shí)取平臥位。對(duì)精神緊張恐懼不安者，必要時(shí)可用少量鎮(zhèn)靜劑。劇烈咳嗽的病人，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡，以免過(guò)度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。第12頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、止血治療：

安絡(luò)血口服2.5-5mg，每6小時(shí)一次。6-氨基已酸4-6g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉液i100ml稀釋，于15-30分鐘內(nèi)靜脈滴完，維持量每小時(shí)1g，持續(xù)2-24小時(shí)或更久。對(duì)羥基芐胺0.1-0.2g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉液稀釋后靜脈點(diǎn)滴，最大量0.6gd。垂體后葉素5-10U,溶于20ml氯化鈉液稀釋，靜脈緩慢推注（10分鐘以上），或以10-20U加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜脈點(diǎn)滴，必要時(shí)6-8小時(shí)重復(fù)一次。高血壓、冠心病和妊娠者禁用第13頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、氣管鏡下止血：

藥物治療無(wú)效者科經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血，用腎上腺素2~4mg加入4℃生理鹽水10~20ml局部滴入。大咯血是可用支氣管鏡放置氣囊導(dǎo)管堵塞出血部位止血。24h后放松氣囊，觀察無(wú)在出血即可拔管。也可用血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗止血，方法是將纖維支氣管鏡插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液5~10ml或給予2%纖維蛋白原2~5ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原1~10ml，保留一5分鐘，證明出血已停止時(shí)，再拔管觀察。但一般認(rèn)為在大咯血是不宜做纖維支氣管鏡檢查和止血治療，必要時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。第14頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4、人工氣腹：

對(duì)頑固性咯血、經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效者，可試用。首次注氣500~600ml，3~4天或再注向同量氣體。人工氣腹：亦稱氣腹,是一個(gè)醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，是醫(yī)療方法，氣腹是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵，在手術(shù)前必須先建立人工氣腹，使腹膜壁與臟器分開，腹腔之?dāng)U大以利于手術(shù)，且避免套針穿刺入腹腔時(shí)損傷器臟。第15頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5、支氣管動(dòng)脈栓塞：

對(duì)不宜手術(shù)而保守治療無(wú)效、致命性大咯血者有重要意義。方法是由股動(dòng)脈插管先行支氣管動(dòng)脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動(dòng)脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞的動(dòng)脈口，注入抗生素，然后用明膠海綿、聚四氟乙烯或金屬式卷子進(jìn)行動(dòng)脈栓塞。第16頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

6、緊急手術(shù)止血：

僅用于內(nèi)科綜合治療無(wú)效或有窒息危險(xiǎn)的大咯血患者。手術(shù)適應(yīng)癥：①咯血量大于600ml/12小時(shí)；②一次咯血量≥200ml,24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生③曾有大咯血窒息史。手術(shù)禁忌癥：①有全身出血傾向②肺癌晚期③二尖瓣狹窄心肺功能不全④出血部位不明確第17頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天咯血窒息的緊急處理：1、體位引流：保持呼吸道通暢，囑其采用患側(cè)臥位，有

利于健側(cè)通氣；向患者說(shuō)明屏氣無(wú)助于止

血，且對(duì)機(jī)體不利，應(yīng)盡量將血咳出，以

防窒息，充分做好吸痰、氣管插管、氣管

切開等搶救工作。

2、清除積血：用紗布將口咽鼻內(nèi)積血清除，并立即將舌拉出。

緊急氣管插管，將有側(cè)孔的吸痰管迅速插入氣

管內(nèi)，邊進(jìn)邊吸。

第18頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、高濃度吸氧：氣道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧氣

流量4-6L／min,同時(shí)給呼吸興奮劑，迅

速改善組織缺氧狀況。

4、避免刺激：保持病室安靜，囑患者避免飲用刺激性

飲料，如濃茶或咖啡等。搶救同時(shí)應(yīng)酌情

給予止血藥物，并密切觀察病情變化，防

止再次咯血。第19頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理重點(diǎn)：1、嚴(yán)密觀察病情

對(duì)大中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量生命體征。對(duì)大咯血伴休克的患者應(yīng)注意保暖。對(duì)有高熱的患者，胸部或頭部可置冰袋，有利于降溫止血。觀察有無(wú)咯血窒息的表現(xiàn)。觀察治療效果，特別是藥物不良反應(yīng)，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥液滴數(shù)。觀察有無(wú)并發(fā)癥的表現(xiàn)。第20頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、防止窒息

做好搶救窒息的準(zhǔn)備，注意患者是否有咯血窒息的前驅(qū)癥狀。保持正確的引流體位，護(hù)理時(shí)盡量少翻動(dòng)患者，鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。進(jìn)行吸引時(shí)避免用力過(guò)猛，應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管。若吸引過(guò)程中導(dǎo)管阻塞，應(yīng)立即抽出導(dǎo)管，此時(shí)可帶出導(dǎo)管頂端吸住的血凝塊。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。窒息復(fù)蘇后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀察，防止再窒息和發(fā)生并發(fā)癥。第21頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、飲食

以流質(zhì)飲食為主，若大量咯血應(yīng)絕對(duì)禁食。病情穩(wěn)定后制定飲食營(yíng)養(yǎng)的攝入計(jì)劃，咯血前后食欲驟降，應(yīng)注意維生素C的攝入，成人每日攝入蛋白質(zhì)的總量應(yīng)為90～120g。為保證體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)鼓勵(lì)病人補(bǔ)充足夠的水分。每日飲水不少于1.5～2.0L，注意保持大便通暢，以免排便時(shí)腹壓增加而引起再度咯血。飲用溫?zé)岚滋撬兄箍燃鞍矒峄颊咝那榈淖饔谩?/p>

4、心理護(hù)理

精神緊張、恐懼不安會(huì)加重出血，增加咯血窒息的危險(xiǎn)。因此護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察患者的情緒，及時(shí)對(duì)患者做好解釋和安慰，關(guān)心病人的各種需求，取得患者的信任，使患者保持安靜，能夠主動(dòng)配合治療。第22頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、環(huán)境保持病房潔靜、舒適，減少會(huì)客，病室內(nèi)禁止吸煙，保持室內(nèi)空氣新鮮。注意天氣變化，保持病房溫度適宜，及時(shí)為患者增減衣被，防止受涼誘發(fā)咯血。及時(shí)更換被血污染的被服，及時(shí)倒掉咯出的血液減少對(duì)病人的不良刺激。第23頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題有窒息的危險(xiǎn)：大咯血引起氣道阻塞有關(guān)?！鞠嚓P(guān)因素】

大量咯血阻塞呼吸道；

體弱、咳嗽無(wú)力、咳嗽反射功能差、無(wú)力將血液咯出；

患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣

第24頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理目標(biāo)

1.病人能夠保持正常的呼吸型態(tài)。2.呼吸道通暢3.無(wú)窒息的危險(xiǎn)。第25頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施

1．宜臥床休息，保持安靜，避免不必要的交談。及時(shí)清除血污物品，

保持床單位整潔。

2．護(hù)士應(yīng)向病人做必要的解釋，使其放松身心，配合治療，鼓勵(lì)患者

將血輕輕咯出。

3．一般靜臥休息，使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息

，減少翻動(dòng)，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，頭側(cè)向一邊，有利于健側(cè)通氣

，對(duì)肺結(jié)核病人還可防止病灶擴(kuò)散。

4．保證靜脈通路通暢，并正確計(jì)算每分鐘滴速。

5．準(zhǔn)確記錄出血量和每小時(shí)尿量。

第26頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天大咯血緩解期的護(hù)理盡可能避免或減少一切咯血的誘發(fā)因素，以促進(jìn)病灶愈合嚴(yán)格作息制度，保證病人的充分休息與睡眠戒煙戒酒，不要用熱水洗臉、洗頭、洗腳或熱水浴飲食應(yīng)忌辛辣刺激性食物，同時(shí)要保持大便通暢如有咳嗽可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜祛痰劑咯血病人咯血停止后，氣道內(nèi)殘留液吸收可出現(xiàn)吸收熱，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)