血小板減少合并腦出血

關(guān)于血小板減少合并腦出血ClickToEditTitleStyle概念血小板減少癥是指由任何原因引起的血液中血小板減少，而不管是否有出血、皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑等相關(guān)癥狀。在血常規(guī)檢測結(jié)果中，血小板低于100×10^9/L即為血小板減少。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1血小板破壞過多1）最常見的為免疫性因素，使機(jī)體產(chǎn)生破壞血小板的異?？贵w，如感染（感冒、腹瀉、幽門螺旋菌等）、藥物（肝素、阿司匹林等）、自身免疫性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）等因素均可引起機(jī)體產(chǎn)生破壞血小板的異?？贵w；2）除免疫性因素破壞血小板外，某些藥物也可直接破壞血小板，如瑞斯托霉素、硫酸魚精蛋白等；3）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、血栓等也可破壞血小板；4）脾功能亢進(jìn)也可導(dǎo)致血小板破壞過多。病因及發(fā)病機(jī)制第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病因及發(fā)病機(jī)制2血小板生成減少包括先天遺傳因素（極少見），惡性腫瘤、化療藥物、再生障礙性貧血等影響骨髓增生造血。3血小板丟失過多

如出血、血液透析均可造成血小板減少。4其他因素可能與雌激素抑制血小板生成有關(guān)，也有可能與毛細(xì)血管脆性增高有關(guān)。第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天血小板減少癥的類型

血小板減少癥根據(jù)發(fā)病原因分為原發(fā)性血小板減少癥、繼發(fā)性血小板減少癥以及特發(fā)性血小板減少癥。（1）原發(fā)性血小板減少癥主要是指明確由免疫性因素引起的血小板減少（機(jī)體產(chǎn)生破壞血小板的異常成分或機(jī)體原有的正常成分?jǐn)?shù)量異常），這里的免疫性因素并不包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病所導(dǎo)致的血小板減少。原發(fā)性血小板減少癥以前稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），現(xiàn)在主要指免疫性血小板減少癥（ITP）。第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天血小板減少癥的類型（2）繼發(fā)性血小板減少癥是指由明確的其他疾病或誘因引起的血小板減少，如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少等。（3）特發(fā)性血小板減少癥是指原因不明的血小板減少。第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天血小板減少癥主要的臨床表現(xiàn)

血小板減少癥可以沒有癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，最主要的臨床表現(xiàn)就是各種出血，出血可出現(xiàn)在身體各個(gè)部位。（1）皮膚黏膜出血可表現(xiàn)為皮膚表面瘀點(diǎn)瘀斑、口腔黏膜血泡；（2）消化道出血表現(xiàn)為血便或黑便；（3）泌尿系統(tǒng)出血表現(xiàn)為血尿或血液凝固后堵塞尿道出現(xiàn)尿潴留；（4）顱內(nèi)出血表現(xiàn)為頭痛或嘔吐，神志改變甚至昏迷。出血可以是沒有原因的自發(fā)性出血，也可以是外力因素作用后出血（如外傷、磕碰、便秘、劇烈運(yùn)動(dòng)等）。此外，如果是繼發(fā)性的血小板減少癥，患者還會(huì)有一些原發(fā)疾病的表現(xiàn)，比如貧血、水腫、乏力等。第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病例匯報(bào)

ICU3床葉流文男71歲，因“頭暈、腹痛2天”

于2016-05-2114:39收入我院內(nèi)一科。入院后予監(jiān)測生命體征、護(hù)胃、止暈、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病例匯報(bào)相關(guān)輔助檢查：

血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC):1.46x10^12/L,血紅蛋白(HGB):49g/L,紅細(xì)胞比積(HCT):15.3%，血小板計(jì)數(shù)(PLT):32x10^9/L;凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間比值(PTR):1.18，凝血酶原時(shí)間(PT):13.8s,纖維蛋白原(FIB):4.39g/L;羅氏發(fā)光項(xiàng)目:癌胚抗原(CEA):5.41ng/mL；乙肝兩對(duì)半定量:乙肝表面抗體(HBsAb):312.84mIU/mL,乙肝e抗體(HBeAb)：2.68PEIU/mL,乙肝核心抗體(HBcAb):19.04PEIU/mL。第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病例匯報(bào)

于05-24上午約11點(diǎn)許不慎摔倒，背部撞擊異物。12點(diǎn)30許，訴頭痛，急查頭顱、胸部CT提示：左額顳頂部廣泛急性硬膜下血腫，考慮患者病情危重，于當(dāng)天14:01轉(zhuǎn)入我科。既往有反流性食管炎、膽汁反流性殘胃炎、COPD、缺鐵性貧血、腦供血不足病史，2年余前曾有胃Ca病史。第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病例匯報(bào)

入科時(shí)體查：T36.5℃，P52次/分，R14次/分，BP160/82mmHg，血氧飽和度100%，呈嗜睡狀，呼之有反應(yīng)，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，全身受壓處皮膚完好。第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病例匯報(bào)相關(guān)輔助檢查：

血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比:42.7%,白細(xì)胞計(jì)數(shù):18.57x10^9/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC):3.28x10^12/L,血紅蛋白(HGB):97g/L,紅細(xì)胞比積(HCT):27.9%，血小板計(jì)數(shù)(PLT):40x10^9/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值:9.57x10^9/L,粒細(xì)胞絕對(duì)值:7.93x10^9/L;生化：尿素:3.97mmol/L,肌酐:40.0umol/L,總蛋白:49.5g/L,白蛋白:30.5g/L,球蛋白:19.0g/L,降鈣素原:1.80ng/ml,鉀:3.2mmol/L,鈉:143.9mmol/L,氯106.1mmol/L。第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病例匯報(bào)診斷：

1.左額顳頂部廣泛急性硬膜下血腫2.肺部感染3.胃CA術(shù)后4.反流性食管炎5.膽汁反流性殘胃炎6.缺鐵性貧血7.COPD8.血小板減少第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病例匯報(bào)入科后處理：

1.立即予心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿、降顱內(nèi)壓、控制出血、營養(yǎng)腦神經(jīng)、護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，禁食，告病危。2.請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，患者有急診手術(shù)指征，因血小板及紅細(xì)胞明顯降低，予糾正貧血及凝血功能后再行手術(shù)。3.

入科當(dāng)天立即予輸血、止血及對(duì)癥支持治療。第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病例匯報(bào)主要病情進(jìn)展與治療：

05-25復(fù)查CT提示:顱內(nèi)出血較前增多,請(qǐng)神經(jīng)外科閱片后表示患者血小板減少，復(fù)查血常規(guī)顯示：血小板40x10^9/L，再次輸注單采冰凍血小板20U，16:20送手術(shù)室在氣管插管全麻下行左額顳頂部廣泛急性硬膜下血腫穿刺引流術(shù)，留置兩條腦血腫腔引流管。術(shù)后留置氣管插管，低流量吸氧，并給予營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。

第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病例匯報(bào)主要病情進(jìn)展與治療：

05-26患者由嗜睡狀態(tài)轉(zhuǎn)為淺昏迷狀態(tài)。05-27

09:27停氣管插管,19:40患者轉(zhuǎn)為中度昏迷，右側(cè)瞳孔散大，直徑約4-5mm，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔直徑2mm，對(duì)光反射靈敏。急查CT提示:右側(cè)腦室少量積血，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦疝形成。結(jié)合CT，不排除腦干梗塞或壓迫動(dòng)眼神經(jīng)致右側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍。無手術(shù)指征，維持目前治療。第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病例匯報(bào)主要病情進(jìn)展與治療：

05-28查血常規(guī)血小板:22x10^9/L,予配輸同型冰凍單采10U血小板。05-29停左上腦血腫腔引流管。05-31患者意識(shí)轉(zhuǎn)差,查血鈉:124.3mmol/L,考慮低鈉血癥,予加強(qiáng)補(bǔ)鈉治療,因喂食困難,予留置胃管鼻飼。06-01予撥除腦血腫腔引流管，查血鈉:130.2mmol/L

,繼續(xù)補(bǔ)鈉治療。第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病例匯報(bào)主要病情進(jìn)展與治療：

06-03多次復(fù)查血常規(guī)顯示幼稚細(xì)胞增多，家屬不同意行骨髓穿刺檢查。查外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查及腹部彩超，外周血細(xì)胞形態(tài)檢查示:銅綠假單胞菌生長，腹部彩超未見明顯異常。06-04：高熱，T37.2-39.5℃，予冰袋降溫處理，并予更換抗生素治療。06-05查血常規(guī):血小板34x10^9/L,HGB:62g/L,予輸注同型紅細(xì)胞3U。血?dú)夥治鍪?pH7.51,PO2143mmHg,PCO2218mmHg,BE-8mmol/L,HCO3-14.4mmol/L;予糾正水電解質(zhì)平衡。

第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病例匯報(bào)主要病情進(jìn)展與治療：06-06查:血常規(guī)查血小板:17x10^9/L，繼續(xù)輸注冰凍單采血小板?；颊呓漳蛄慷啵鋈肓砍守?fù)平衡狀態(tài)，給予垂體后葉素抗利尿治療。06-09查生化白蛋白：28.8g/L,給予輸注白蛋白。06-10T37.5-39.1℃，停三升袋，予腸內(nèi)加強(qiáng)營養(yǎng)。06-12查血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)：18x10^9/L,予輸同型單采血小板10U輸注改善患者凝血功能，防止出血。06-14患者仍有發(fā)熱，T37.5-38.4℃，告知患者家屬轉(zhuǎn)科后風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬拒絕進(jìn)一步治療簽字后要求轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷1.組織灌注量改變與顱內(nèi)出血有關(guān)2.體溫過高與疾病、代謝率增加有關(guān)

3.營養(yǎng)失調(diào)低于身體需要量4.體液不足與電解質(zhì)/酸堿平衡失調(diào)有關(guān)

5.有感染的危險(xiǎn)與血小板減少有關(guān)第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷6.潛在并發(fā)癥內(nèi)臟出血與血小板減少血小板生存時(shí)間縮短及抗血小板抗體有關(guān)7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、不能活動(dòng)有關(guān)8.恐懼與血小板過低，隨時(shí)有出血的危險(xiǎn)有關(guān)9.自理能力缺陷與高齡、長期臥床有關(guān)第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施

1.保持病室安靜，絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，抬高床頭，有利顱內(nèi)血液回流。

2.在靜脈注射或其他穿刺部位加壓止血，盡量避免肌肉注射、皮下注射，避免多次穿刺，動(dòng)作輕柔。

3.密切觀察病情變化，每1小時(shí)測量生命體征、

瞳孔、意識(shí)變化，觀察出血部位、范圍、出血量及出血是否停止，血小板計(jì)數(shù)情況。

第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施4.保持大小便通暢。大便干結(jié)時(shí)給予通便治療，以防大便用力加重腦出血。

5.做好口腔及皮膚護(hù)理護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，觀察口腔黏膜情況，保持口腔清潔，預(yù)防感染及出血。定時(shí)翻身，翻身時(shí)避免拖拉患者，不要碰撞抓皮膚，以免損傷出血。受壓處皮膚涂賽膚潤保護(hù)，保持肛周及會(huì)陰皮膚清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生。

第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施6.留置胃管鼻飼以高蛋白、高維生素及易消化為主。避免進(jìn)食粗硬或用刺激的食物，以免誘發(fā)消化道出血。胃腸外營養(yǎng)支持給予三升袋靜脈輸液補(bǔ)充。如有反流，暫停進(jìn)食。7.密切觀察各引流管是否通暢及引流液的顏色，性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)新鮮出血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。妥善固定，防止折疊、扭曲及脫管，定期更換引流袋，常規(guī)消毒，嚴(yán)格無菌操作。8.輸血護(hù)理注意觀察有輸血反應(yīng)，防