胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療型糖尿病

關(guān)于胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療型糖尿病問(wèn)題、疑惑、擔(dān)心！※“身邊怎么這么多糖尿?。俊薄巴ㄟ^(guò)手術(shù)治療糖尿病，真的可靠嗎？”※“手術(shù)治療糖尿病要符合什么條件？我合適嗎？”※“做了手術(shù)（2型糖尿病），是否就一勞永逸？”※“……………？”???第2頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容

2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點(diǎn)日常管理第3頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天2型糖尿病是全球性問(wèn)題

占糖尿病的85%～90%

發(fā)病率全球1.7億2025年預(yù)計(jì)3.24億目前，中國(guó)總患病率9.7%，約9240萬(wàn).患病率、致殘率和病死率居慢性非傳染性疾病的第3位2型糖尿病概況—高發(fā)病率第4頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天排名國(guó)家1中國(guó)2印度3俄羅斯4巴西5印度尼西亞6巴基斯坦7墨西哥8烏克蘭9埃及10日本糖尿病常合并高血脂和高血壓，它所帶來(lái)的心血管疾病、腎功損害、肢端壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量與預(yù)期壽命，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。2型糖尿病概況—糖尿病大國(guó)第5頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病性眼?。阂暰W(wǎng)膜病變和白內(nèi)障---視力下降、雙目失明糖尿病性心臟?。汗谛牟?、心肌梗塞---糖尿病患者50%以上因心血管疾病者致死糖尿病性神經(jīng)病變：周?chē)窠?jīng)和植物神經(jīng)病變---頑固性疼痛糖尿病腎?。耗I臟功能衰竭---透析、腎移植糖尿病足：糖尿病末梢血管病變---截肢糖尿病腦血管病變：腦血栓、腦出血等----占腦血管意外90％免疫功能低下：容易繼發(fā)各種嚴(yán)重感染，如呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚及軟組織感染等2型糖尿病概況—并發(fā)癥多第6頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天2型糖尿病概況—常合并肥胖癥，代謝綜合征所致并發(fā)癥第7頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

肥胖引起的代謝綜合癥(MS)第8頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天飲食治療運(yùn)動(dòng)與生活方式調(diào)節(jié)口服各種降糖藥物、注射胰島素教育與心理治療特點(diǎn)：基本無(wú)創(chuàng)傷不能根治易致生活質(zhì)量下降傳統(tǒng)方法-“五駕馬車(chē)”2型糖尿病概況—傳統(tǒng)方法不理想自我血糖監(jiān)測(cè)第9頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天2型糖尿病概況—傳統(tǒng)方法不理想第10頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容

2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點(diǎn)日常管理第11頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天意外發(fā)現(xiàn)！

上世紀(jì)50年代，美國(guó)人在為肥胖癥病人做減肥手術(shù)時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)后肥胖癥病人的體重減輕，同時(shí)伴隨的糖尿病也獲得改善。手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程第12頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程Pories

608例GBP（肥胖癥）

其中146例2型糖尿病83％152例糖耐量異常98.7％術(shù)后：血糖血清胰島素糖化血紅蛋白均恢復(fù)正常隨訪14年，上述指標(biāo)長(zhǎng)期正常Pories，Whowouldhavethoughtit？Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus[J].AnnSurg,1995,222(3):339-350.第13頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程Scopinano

2241例BPD（肥胖癥）其中，140例2型糖尿病術(shù)后均不需服用降糖藥物血糖和胰島素水平恢復(fù)正常Scopinaro,Biliopancreaticdiversion[J].WorldJSurg,1998,22(9):936-946.第14頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程西方國(guó)家此后，在西方國(guó)家迅速開(kāi)展，并取得良好的效果。1.美國(guó)2009版ADA糖尿病治療指南，明確提出：

對(duì)于BMI≥30-35%的2型糖尿病患者，可施行減肥手術(shù)。2.2010年美國(guó)糖尿病手術(shù)治療峰會(huì)DSS發(fā)表共識(shí)：對(duì)于體重指數(shù)（BMI）≥30%的肥胖糖尿病病人，如果血糖控制不良，胃旁路手術(shù)（GBP）是一理想的治療手段。3.美2011年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟IDF正式發(fā)表聲明：

減肥手術(shù)可作為治療2型糖尿病的手段之一。緩解糖尿病，減輕并發(fā)癥，改善肥胖及其不良影響。第15頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程中國(guó)

2003年引進(jìn)，北京武警總醫(yī)院張新國(guó)教授較早開(kāi)展，也取得良好的效果。并做了一些研究。隨后，全國(guó)各地部分醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)展，都取得了較好效果。

2010年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)內(nèi)分泌外科學(xué)組、胃腸外科、手術(shù)學(xué)組聯(lián)合制定《中國(guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(jiàn)》。2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)與外科學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)》第16頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程第17頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程第18頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)療效手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程第19頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容

2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點(diǎn)日常管理第20頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥:第21頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥:BMI﹦體重Kg÷身高㎡體重指數(shù)第22頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：BMIBMI＝體重÷身高㎡第23頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥禁忌癥:第24頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥1.BMI大于30，積極做；2.BMI28-30，慎重做；3.BMI小于28，不要做。4.年齡小于15歲，1型糖尿病不要做。建議：手術(shù)及早不趕早第25頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容

2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點(diǎn)日常管理第26頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式介紹：1.胃轉(zhuǎn)流術(shù)GBP手術(shù)技巧：游離胃大彎和胃小彎，沿小彎側(cè)賁門(mén)下6cm垂直至大彎側(cè)的聯(lián)線橫行閉合胃體部，近側(cè)胃腔容積約為原胃的30%，小于100ml。按照BMI和HOMA-IR計(jì)算轉(zhuǎn)流腸攀的長(zhǎng)度，在一定部位離斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與近側(cè)胃腔吻合，近端空腸與遠(yuǎn)段小腸吻合，重建消化道。評(píng)價(jià)：首選術(shù)式，有效率可達(dá)85%，治療效果可長(zhǎng)期保持。第27頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式介紹：1.胃轉(zhuǎn)流術(shù)GBP改良術(shù)式：張新國(guó)教授動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后1.擴(kuò)大近端胃囊容量,從文獻(xiàn)報(bào)道的15-30ml擴(kuò)大為300-400ml；2.不離斷胃，用閉合器在預(yù)定線上縫閉。3.若腸腸袢大于60cm時(shí)，行袢式吻合。第28頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式介紹：1.胃轉(zhuǎn)流術(shù)GBP1.體重指數(shù)(BMI)＝Kg/m22.胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×Fins/22.5。3.胰島功能指數(shù)(HOMA-β)=20×Fins/(FPG–3.5)胃腸吻合空腸襻（輸出襻）：BMI≤25時(shí),長(zhǎng)度=60cm；BMI+1,長(zhǎng)度+10。公式=10(BMI-19)腸腸吻合空腸襻（輸入襻、曠置長(zhǎng)度與胰島素抵抗關(guān)聯(lián)）：HOMA-IR≤1,長(zhǎng)度=40cm;

HOMA-IR+0.5,長(zhǎng)度+10cm公式:=20(HOMA-IR+1)常用公式第29頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式介紹：1.胃轉(zhuǎn)流術(shù)GBP第30頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式介紹：2.改良簡(jiǎn)易胃旁路術(shù)應(yīng)為袢式吻合簡(jiǎn)稱：迷你手術(shù)手術(shù)技巧：從胃小彎近胃角處，用自動(dòng)切割閉合器沿著胃小彎將胃壁裁成一個(gè)長(zhǎng)條型的管狀胃，一直分離到食管胃交接處的左側(cè)。管狀胃的寬度約等同于食管的寬度。

選取Treitz韌帶下至少100cm處的小腸，與管狀胃行側(cè)側(cè)吻合?？杉幼鯞rown式吻合，減少反流。評(píng)價(jià)：有效率可達(dá)75%～85%。較胃腸短路術(shù)簡(jiǎn)易點(diǎn)。第31頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式介紹：3.膽胰曠置術(shù)，12指腸轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)技巧：都要保留約150ml的胃囊；腸袢和膽胰袢匯合形成的共同通道在回盲瓣近側(cè)約50cm～150cm。

膽胰曠置術(shù)：先做水平的胃切除，距回盲瓣上方250cm處切斷空腸，取其遠(yuǎn)端與殘胃吻合，其近端在距回盲瓣上方50cm處與回腸吻合。十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)：先做一個(gè)管狀胃胃切除，幽門(mén)處離斷十二指腸，遠(yuǎn)端縫閉。距回盲瓣上方250cm處切斷空腸，取其遠(yuǎn)端與殘胃吻合，其近端在距回盲瓣上方100cm處與回腸吻合。評(píng)價(jià)：效果最佳，有效率可高達(dá)95％～100％。并發(fā)癥達(dá)5%，遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)不良明顯。且操作復(fù)雜，國(guó)人不推廣。第32頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式介紹：4.管狀胃胃切除術(shù)手術(shù)技巧：順著胃大彎的走行方向保留4cm～8cm幽門(mén)以上胃竇，切除胃的大部，使殘留的胃呈“香蕉狀”約胃鏡直徑的通道，容積在100ml左右。評(píng)價(jià)：有效率可達(dá)65％左右。適于合并極重度肥胖的2型糖尿病患者。生理通道未改變，酌情二期手術(shù)。第33頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式介紹：5.可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)手術(shù)技巧：用索帶捆扎胃底接近賁門(mén)處，將胃分隔為近端胃小囊和遠(yuǎn)端胃，胃小囊成為有效進(jìn)食容積，帶內(nèi)置硅膠內(nèi)囊，并與埋入皮下的調(diào)節(jié)泵連接，通過(guò)調(diào)節(jié)泵的抽水/注水調(diào)節(jié)內(nèi)囊的口徑，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)輸出口大小的調(diào)節(jié)。評(píng)價(jià)：緩解率可達(dá)60％～65％。較慢?？沙霈F(xiàn)胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的擴(kuò)張、感染等并發(fā)癥。但其創(chuàng)傷小，不改變生理通道，簡(jiǎn)易，具有可恢復(fù)性。適合肥胖合并輕型T2DM，尤其年輕患者。第34頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容

2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點(diǎn)日常管理第35頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期管理要點(diǎn)：術(shù)前檢查1、葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)、胰島素釋放實(shí)驗(yàn)、C肽釋放實(shí)驗(yàn)；自身免疫性糖尿?。↙ADA）實(shí)驗(yàn)。2、糖尿病并發(fā)癥檢查：

腎功能和血微球蛋白化驗(yàn)，冠心病的相關(guān)檢查，胃腸功能,胃鏡檢查；

糖尿病的皮膚病變,

眼底檢查和眼底動(dòng)脈造影等。第36頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期管理要點(diǎn)：術(shù)后處理1.血糖必須用胰島素控制在10mmol/L以下。2.術(shù)后充分止痛——利于恢復(fù)、血糖控制。3.注意糖尿病并發(fā)癥的控制。4.術(shù)后飲食恢復(fù)按3、6、9天計(jì)時(shí)。5.慎用止血?jiǎng)乐轨o脈血栓。6.24-48小時(shí)拔除腹腔引流管。第37頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天近期并發(fā)癥吻合口漏出血胃排空障礙等遠(yuǎn)期并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)不良或缺乏慢性貧血圍手術(shù)期管理要點(diǎn)：并發(fā)癥預(yù)防胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)第38頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期管理要點(diǎn)：并發(fā)癥預(yù)防近期：1.手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后30天死亡率，0.1%—0.5%。2.腸梗阻：開(kāi)放手術(shù)約1.3%—4.0%，經(jīng)腹腔鏡達(dá)1.8%—7.3%，可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)后，內(nèi)疝2.6%—5.0%。3.吻合口漏：是GBP常見(jiàn)的并發(fā)癥，約1.5—5.5%。4.肺栓塞：約1%—2%，一旦發(fā)生死亡率20%—30%。術(shù)后活動(dòng)。5.胃排空障礙：GBP后常見(jiàn)并發(fā)癥，可達(dá)20%。遠(yuǎn)期：6.消化系統(tǒng)：膽石癥3%—30%；傾倒綜合征。7.營(yíng)養(yǎng)不良：缺鐵性貧血；維生素B12缺乏可達(dá)70%；鈣和維生素D缺乏，骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)。第39頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期管理要點(diǎn)：并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防第40頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容

2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點(diǎn)日常管理第41頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天日常管理要點(diǎn)：術(shù)后指導(dǎo)不可一勞永逸，做好隨訪，飲食指導(dǎo)：糖尿病管理（1）低糖、低脂飲食；（2）避免過(guò)度進(jìn)食；（3）緩慢進(jìn)食，每餐大約20-30分鐘；（4）細(xì)嚼慢咽，避免過(guò)于堅(jiān)硬或大塊的食物；（5）高蛋白，低熱量食物；（6）補(bǔ)充維生素B12、D，鈣劑和鐵劑等礦物質(zhì)；（7）保證每日足量液體的攝入，避免碳酸飲料。第42頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)理探討:1.減肥（重）1.降糖機(jī)理源于減肥:MichelGagner(MountSinaiMedicalCenter);2005,AnnSuurg.◆胃轉(zhuǎn)流術(shù)（GBP）首先：將胃離斷為2個(gè)胃，上胃囊容積僅50——300ml。納食量減少—減重。◆空腸曠置：上段空腸曠置60——150mm。吸收減少——減重。第43頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)理探討:2.消化道激素改變

2.GBP術(shù)后2型糖尿病人消化道激素改變1)上消化道;2)中下消化道。第44頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)理探討:2.消化道激素改變

胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞和胰腺的內(nèi)分泌細(xì)胞是APUD系,目前已發(fā)現(xiàn)18種,主要種類及其內(nèi)分泌產(chǎn)物:EC細(xì)胞—5HT肽S細(xì)胞—胰島素

D細(xì)胞—生長(zhǎng)抑素K細(xì)胞—GIP、IGF-1IG細(xì)胞—胃泌素Mo細(xì)胞—胃動(dòng)素

TG細(xì)胞—CCKN細(xì)胞—神經(jīng)降壓素

I細(xì)胞—cckL細(xì)胞—PYY、GLP-1胃腸道是最大的內(nèi)分泌器官GLP-1：胰高血糖素樣肽，腸促胰素。第45頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)理探討:2.消化道激素改變

GBP術(shù)后2型糖尿病人消化道激素改變

上消化道轉(zhuǎn)流機(jī)理學(xué)說(shuō)：

胃遠(yuǎn)端、十二指腸、空腸上段的上消化道粘膜分布大量“K”細(xì)胞，經(jīng)食物刺激產(chǎn)生“胰島素抵抗因子”，機(jī)體的胰島素抵抗成為2型糖尿病的始因。

GBP手術(shù)后明顯減輕了胰島素抵抗。第46頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)理探討:2.消化道激素改變

GBP術(shù)后2型糖尿病人消化道激素改變

◆促進(jìn)糖原合成；◆促進(jìn)脂肪分解；◆抑制胃排空；◆抑制胰高血糖素分泌；◆增加胰島素的基因表達(dá)和胰島素前體的合成；◆促進(jìn)β細(xì)胞增生與抑制凋亡；◆降低食欲。中下消化道內(nèi)分泌改變學(xué)說(shuō)：

未經(jīng)完全消化的食物較早進(jìn)入中下消化道，刺激“L”細(xì)胞的分泌（如GLP-1、PYY等）。GLP-1GLP