自體血液回收機(jī)的臨床應(yīng)用

關(guān)于自體血液回收機(jī)的臨床應(yīng)用用血現(xiàn)狀2011年全國有1232萬人次參加無償獻(xiàn)血，獻(xiàn)血量約4164噸。2015年全國采血量將達(dá)6000噸，每天須12萬人獻(xiàn)血。九江市平均每天的用血庫量需要1.0至1.4萬毫升

2012年九江市供血14.67噸（73343.2u）第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天異體輸血造成的嚴(yán)重危害1、輸血反應(yīng)：（1）免疫抑制作用：抵抗力感染率癌瘤復(fù)發(fā)率生存率（2）發(fā)熱反應(yīng)：高燒、寒顫、頭痛、嘔吐（3）過敏反應(yīng)：蕁麻疹、支管痙攣、休克、死亡（4）溶血反應(yīng)：Hb尿、黃疸、貧血、腎衰、DIC第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天異體輸血造成的嚴(yán)重危害（5）微聚物肺栓塞和ARDS：ARDS死亡率50%。（6）紫癜和出血:免疫性血小板減少性紫癜；出血（庫血缺凝血因子）。（7）移植物宿主?。℅VHD）死亡率高，約

0.1%發(fā)生率。第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天異體輸血造成的嚴(yán)重危害2、異體輸血傳染疾病：（1）病毒性經(jīng)血傳染疾病

A.肝炎病毒F.人類細(xì)小病毒

B.巨細(xì)胞病毒

G.雅克氏病毒

C.EB病毒H.單純瘡疹病毒

D.麻疹病毒 I.Sarns（冠狀病毒）

E.成人T細(xì)胞白血病病毒

F.艾滋病毒第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天異體輸血造成的嚴(yán)重危害（2）非病毒性經(jīng)血傳染疾病

A.梅毒F.絲蟲病

B.瘧疾G.巴貝蟲病

C.斑疹傷寒H.錐蟲病

D.沙門氏菌I.麻風(fēng)

E.布魯氏菌J.瘋牛病第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天異體輸血造成的嚴(yán)重危害3、血源緊張第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）第九條臨床用血管理委員會或者臨床用血管理工作組應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：（五）指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；第二十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天自體輸血的分類儲存式自體輸血稀釋性自體輸血回收式自體輸血第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天概念術(shù)中血液回收：是指在患者手術(shù)過程中將術(shù)前已出血液或/和手術(shù)野的出血經(jīng)過抗凝回收，過濾、離心、清洗處理后再回輸給患者本人的一種輸血方法。第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天自體血液回收的主要優(yōu)點1、避免輸血傳染?。ò滩?、肝炎、瘧疾、梅毒等）。2、避免異體輸血反應(yīng)（免疫反應(yīng)）。3、減少血液浪費，緩解血源緊張問題。4、解決特殊血型（RH-）的供血問題。5、解決不接受異體輸血的特殊宗教信仰者供血。第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天自體血液回收的主要優(yōu)點6、對大出血患者能快速回收，無量的限制。7、使用方便、及時快捷，有利突發(fā)大出血又未備血病人的搶救。8、有利于戰(zhàn)傷、地震等突發(fā)事件使用。9、節(jié)省開支，經(jīng)濟(jì)合算。10、回收的自體血優(yōu)于庫存異體庫血。第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天庫血與自體血的比較

庫血自體血溶血反應(yīng)＋±血小板減少＋＋過敏反應(yīng)＋－－血型輸錯＋－－免疫抑制＋－－傳播疾病（肝炎、AIDS等）＋－－消耗費用（人力、物力、財力）高低血源短缺＋－－稀有血型不能解決可解決紅細(xì)胞2,3－DPG含量低高第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天庫血與自體血的比較庫血自體血紅細(xì)胞形態(tài)及運(yùn)氧能力異常、差正常、好紅細(xì)胞變形性、聚集性下降、增加正常紅細(xì)胞壽命及活力縮短、差正常、好抗酸緩沖力差好搶救時間慢快患者醫(yī)療費用高低第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血液回收機(jī)工作流程

抗凝藥

清洗液

濃

抗

濾

縮

回

負(fù)壓吸引

凝

過濾

過

離心分離

血

清洗

血

輸

原

原

細(xì)

細(xì)

病

血

血

胞

胞

人

病人出血

凝塊異物

破碎細(xì)胞抗凝藥物等第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血液回收機(jī)工作原理第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中血液回收的效果可回收手術(shù)野失血量的50-70%生理鹽水洗滌的紅細(xì)胞壓積（Hct40-65%）洗除了90%以上的血漿成分、血小板、細(xì)胞碎屑、游離Hb和活性物質(zhì)（激活的凝血物質(zhì)、血小板、補(bǔ)體，以及FDPs等）第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天回收的血液的質(zhì)量如果回收的血量足夠，自動清洗后的濃縮血液紅細(xì)胞比容可達(dá)到50%以上（50~65%）。如果血量不夠，沒有探到血層，手動強(qiáng)制清洗后的濃縮血液紅細(xì)胞比容較低。對血小板的回收率較低，與回收時負(fù)壓吸引破壞及清洗丟失較多有關(guān)。肝素清洗率為97

2%

0

5%，游離血紅蛋白清洗率為95

4%

0

5%。第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天掃描電子顯微鏡所見正常紅細(xì)胞第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天掃描電子顯微鏡所見細(xì)胞碎片細(xì)胞膜出現(xiàn)皺褶細(xì)胞總數(shù)：49正常紅細(xì)胞：35形態(tài)正常率：71.4%清洗前第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天掃描電子顯微鏡所見清洗后細(xì)胞總數(shù)：107正常紅細(xì)胞：93形態(tài)正常率：86.9%第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天掃描電子顯微鏡所見庫存紅細(xì)胞懸液棘形紅細(xì)胞細(xì)胞碎片細(xì)胞膜出現(xiàn)皺褶第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天自體血回輸?shù)倪m應(yīng)癥1.創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷出血：如大血管損傷、肝破裂、脾破裂、脊柱外傷、大出血搶救。2.心臟、大血管外科手術(shù)。3.骨科：全髖置換，脊柱手術(shù)（脊柱融合術(shù)、畸形校正等）；4.

神經(jīng)外科手術(shù)：AVM、動脈瘤等。第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天自體血回輸?shù)倪m應(yīng)癥5.婦產(chǎn)科異位妊娠破裂大出血等手術(shù)。6.腹部外科肝脾手術(shù)，門脈高壓分流術(shù)等。7.其它：器官（心、肝、腎）移植手術(shù)等。第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用心血管外科骨科腹部外科婦產(chǎn)科神經(jīng)外科創(chuàng)傷外科肝移植泌尿外科第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天心血管外科心臟手術(shù)失血多：肝素化、創(chuàng)傷面大術(shù)野污染小，且抗凝，很適合術(shù)中血液回收體外循環(huán)導(dǎo)致的機(jī)械損傷：血液與空氣、與合成材料的接觸,可導(dǎo)致溶血、血小板和白細(xì)胞功能喪失、補(bǔ)體激活、凝血功能紊亂以及炎癥反應(yīng)等。殘留機(jī)血可以通過血液回收機(jī)處理后再回輸，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)外科很多腦外科手術(shù)可以用血液回收，腦動脈瘤、腦血管瘤、腦外傷等。對于一些出血多的良性腫瘤：腦膜瘤、脊膜瘤等可以選擇性應(yīng)用。很多研究證實，腦外手術(shù)用血液回收是安全的、有益的，不增加術(shù)后血腫發(fā)生和感染情況。第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)外科北京天壇醫(yī)院選用血液回收原則：1、腦動靜脈畸形、動脈瘤、硬膜內(nèi)外血腫全程可用。2、腦膜瘤、顱咽管瘤、膽脂瘤、垂體瘤（冠切）、聽神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤等全程可回收。但如在取瘤期回收，輸用時加用白細(xì)胞濾器。3、開顱期使用，取瘤期禁用：膠質(zhì)瘤、星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤。第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天骨科脊柱手術(shù)全髖置換骨創(chuàng)傷第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷外科自體血回輸適用于創(chuàng)傷性出血，如肝脾破裂，大血管損傷，腹膜后血腫等創(chuàng)傷性的出血很迅猛，輸入回收的自體血，既贏得搶救時間，又彌補(bǔ)了血源不足。傷后至自體血回輸時間原則上以24h為宜，自體血回輸量在3500ml以內(nèi)為宜。第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷外科合并胃腸、輸尿管及膀胱破裂者，肝癌破裂、敗血癥、血液被惡性腫瘤細(xì)胞嚴(yán)重污染者，血液顏色變暗、時間＞72h者均為禁忌。創(chuàng)傷涉及肝膽時，破裂部位如果在膽管水平以上，可以進(jìn)行血液回收；膽管以下水平的破裂應(yīng)慎用，以防膽管中的厭氧菌造成全身血源性繼發(fā)感染。第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腹部大手術(shù)中的應(yīng)用主要用于肝、脾及門脈高壓等出血量較大的手術(shù)一般不用于腫瘤患者◆對于受到膽汁或胃腸道內(nèi)容物污染的血液，在患者生命體征允許的情況下一般棄去不用?！舻罅砍鲅愺w血源供應(yīng)不及時，在搶救患者生命的情況下，可以考慮在充分清洗后回輸?！艨墒褂每股匾詼p少術(shù)后感染的發(fā)生。第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腹部大手術(shù)中的應(yīng)用膽道手術(shù)：膽汁可以清洗

◆總膽管以上，如肝臟手術(shù)，可用。

◆膽囊以下，因易有細(xì)菌，故不回收。第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天婦產(chǎn)科異位妊娠急性大出血的病人尤為適用，但必須沒有做過后穹隆穿刺，6h以內(nèi)的血可以回收。有學(xué)者認(rèn)為陳舊性宮外孕如果在7d之內(nèi)、出血量多時，也可以回收，只是處理過的濃縮紅細(xì)胞顏色較暗，不像其它清洗過的紅細(xì)胞顏色鮮紅，給病人回輸后未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。但對其活性及攜氧能力還有待進(jìn)一步研究。異位妊娠的紅細(xì)胞回收率較高，可能與原血直接回收、沖洗液少及紅細(xì)胞破壞少有關(guān)。第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天婦產(chǎn)科剖腹產(chǎn)手術(shù)如果出現(xiàn)大出血也可以使用◆主要爭議是因為陰道污染和羊水栓塞，因為羊水中含有胎毛、胎糞、胎兒細(xì)胞碎片、組織因子，這些物質(zhì)可能引起羊水栓塞，導(dǎo)致DIC，而洗滌紅細(xì)胞中有可能殘留這些物質(zhì)。產(chǎn)科使用自體血回輸需慎重◆如果使用，術(shù)前注意外陰消毒、陰道填塞碘仿紗布，術(shù)中將羊水及胎糞、胎毛等用普通吸引器吸走后再回收失血，并用大量生埋鹽水清洗回收的原血，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天肝移植除肝癌患者外，均可應(yīng)用自體血回輸如病毒性肝炎肝硬化患者第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天泌尿外科膀胱以上手術(shù)用

●經(jīng)腹的膀胱手術(shù)也可用恥骨后前列腺根治術(shù)●經(jīng)腹的術(shù)式可以應(yīng)用自體血回輸經(jīng)尿道手術(shù)●經(jīng)尿道的膀胱手術(shù)不推薦使用●有增加感染的可能第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天自體血回輸?shù)慕勺C血液流出血管外超過6小時。懷疑流出的血被細(xì)菌、或消毒液污染。敗血癥。大量溶血。病人患鐮狀細(xì)胞貧血。懷疑含有癌細(xì)胞（瀕臨生命危急狀態(tài)除外）。第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天自體血液回收合并癥1、凝血障礙：血液回收>3000ml時，血小板減少，纖維蛋白原降低，凝血因子丟失。處理：應(yīng)補(bǔ)充血小板或新鮮血。2、低蛋白血癥：大量清洗時，蛋白丟失過多。處理：補(bǔ)充蛋白和膠體。3、感染：大量吸入不潔空氣，或回收受污染血，處理：

故一般使用抗菌素。第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血液回收時應(yīng)注意的問題腫瘤有人采用白細(xì)胞濾器過濾腫瘤細(xì)胞，用于惡性腫瘤病人的血。有人采用放射方法（照射回收血）來殺死腫瘤細(xì)胞。一般來說：腫瘤手術(shù)時，應(yīng)當(dāng)在離腫瘤部位盡可能遠(yuǎn)的地方剝離和切斷，是腫瘤手術(shù)的基本原則，許多惡性腫瘤周圍有較多新生血管，手術(shù)時出血多，術(shù)中沒有腫瘤細(xì)胞污染手術(shù)野，可以回收自體血。如發(fā)生腫瘤細(xì)胞污染血液時，必須立即中止回收。第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血液回收時應(yīng)注意的問題抗凝劑的中和問題：正常清洗情況下，抗凝劑97%以上被清除，無需中和。未經(jīng)清洗，大量輸入肝素血時，用等量魚精蛋白中和。血液回收時，清洗量不要少于500ml

以確保有害物的清除（抗凝劑、FHb碎細(xì)胞、脂肪滴、有害因子）。第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血液回收時應(yīng)注意的問題如何提高血液回收率吸血時應(yīng)避免吸引器的負(fù)壓過大，以免紅細(xì)胞表面張力改變而出現(xiàn)溶血增多，從而影響回收率。一般認(rèn)為，在進(jìn)行術(shù)中血液回收時，負(fù)壓以控制在150托（torr）或-150mmHg(0.02Mpa)以下為宜。第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血液回收時應(yīng)注意的問題抗凝劑各種抗凝劑均可使用，但以肝素、枸櫞酸為佳。血小板回收中，應(yīng)用枸櫞酸。在吸血前，用200毫升抗凝液預(yù)沖。滴速為60滴/分第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血液回收時應(yīng)注意的問題抗凝劑抗凝劑過少：堵塞過濾膜，降低血液回收率?？鼓齽┻^多：影響其凝血機(jī)制。寧多勿少大量輸注后，檢測凝血時間（ACT）第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血液回收時應(yīng)注意的問題清洗液理論上只要不引起溶血，符合生理均可。目前多數(shù)使用生理鹽水。林格氏液更符合生理第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血液回收時應(yīng)注意的問題回輸血液的壓積是否越高越好HCT在40%-60%之間為宜。應(yīng)以血液是否洗滌干凈為標(biāo)準(zhǔn)?；厥昭獫舛冗^高（HCT≥55%），因血液粘度高而不宜輸注。第50頁,共57頁，