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文檔簡介

2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

青海省人民醫(yī)院陳真英一、前言中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會及中華心血管病雜志編輯委員會,參考美國心臟病學(xué)院(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)2007和2009年以及ESC2008年發(fā)表的“ST段抬高型心肌梗死處理指南”。制定2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

二、心肌梗死的定義、診斷和分類(一)定義

臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征方面定義。按全球統(tǒng)一定義,心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。

(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低,至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限),并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù):(1)心肌缺血臨床癥狀(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化:新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯

(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動異常。

2.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡,涉及心臟停跳,常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù),死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前,或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。

3,在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動脈介人治療(PCI)的患者,圍手術(shù)期心肌壞死。其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。

4,基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者,提示圍手術(shù)期心肌壞死

5,有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。

本指南主要闡述“全球統(tǒng)一定義”1型,即自發(fā)性急性STEMI的診斷和治療三、早期醫(yī)療與急診流程

(一)早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),急性STEMI死亡患者中,約50%在發(fā)病后1h內(nèi)死于院外,多由于可救治的室顫所致。“時間就是心肌,時間就是生命”,對有適應(yīng)證的STEMI患者,院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內(nèi)的患者,溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似.(二)縮短院內(nèi)時間延遲力爭在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖,30min內(nèi)開始溶栓治療,90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從就診至球囊擴(kuò)張時間<90min)。對懷疑心肌梗死的患者,不管是否接受直接PCI,建議院前使用抗栓治療,包括強(qiáng)化抗血小板藥物(水溶性阿司匹林150-300mg。氯吡格雷300mg)和抗凝藥物(普通肝素或低分子肝素)。對計劃進(jìn)行CABG者,不用抗血小板藥物。四、臨床和實(shí)驗(yàn)室評價、危險分層

(一)臨床評估

1.病史采集:胸骨后或左胸部,可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射;胸痛持續(xù)>10-20min,呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感,常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等;含硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn),特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。2.體格檢查:應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài),有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等;聽診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律;神經(jīng)系統(tǒng)體征。采用killip分級法評估心功能I級:無明顯的心力衰竭;II級:有左心衰竭,肺部羅音<50%肺野,奔馬律,竇性心動過速或其他心律失常,靜脈壓升高,肺淤血的X線表現(xiàn);III級:肺部羅音>50%肺野,可出現(xiàn)急性肺水腫;Ⅳ級:心原性休克,有不同階段和程度的血液動力學(xué)障礙。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖:下壁心肌梗死時需加做V3R-V5R和V7-V9T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死。2.血清生化標(biāo)志物:

敏感的心臟標(biāo)志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h測定血清心臟標(biāo)志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物。AMI癥狀發(fā)生后2-4h開始升高,10-24h達(dá)到峰值。

肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高,AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間(7-14d),CKMB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通,此時CK-MB峰值前移(14h以內(nèi))。由于磷酸肌酸激酶(CK)廣泛分布于骨骼肌,缺乏特異性,.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同工酶對診斷AMI特異性差,也不再推薦用于診斷肌紅蛋白測定有助于早期診斷,但特異性較差。3.影像學(xué)檢查:鑒別診斷和危險分層。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死可有局部室壁運(yùn)動障礙

(三)鑒別診斷STEMI應(yīng)與主動脈夾層、心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥,但無TAMI心電圖變化者,應(yīng)警惕主動脈夾層。后者也可延伸至心包,導(dǎo)致心臟壓塞或冠狀動脈開口撕裂。急性肺栓塞常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難,可伴胸痛、咯血及嚴(yán)重低氧血癥,心電圖、D一二聚體檢測及螺旋CT有助于鑒別。急性心包炎表現(xiàn)胸膜刺激性疼痛,向肩部放射,前傾坐位時減輕,可聞及心包摩擦音,心電圖表現(xiàn)除aVR導(dǎo)聯(lián)外的其余導(dǎo)聯(lián)T段呈弓背向下型抬高,無鏡像改變。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛,有時向后背放射,可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀,但有右上腹觸痛。

五、人院后初始處理和再灌注治療(一)住院后初始處理吸氧和心電監(jiān)護(hù)、血壓和血氧飽和度監(jiān)測,對血液動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者可根據(jù)病情臥床休息1-3d,一般第2天可允許患者坐在床旁大便,病情不穩(wěn)定及高?;颊吲P床時間可適當(dāng)延長。STEMI時,劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過度興奮,產(chǎn)生心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng),從而增加心肌耗氧量,并易誘發(fā)快速室性心律失常。靜脈注射嗎啡3mg,必要時5min重復(fù)I次,總量不宜超過15mg。嗎啡的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制,可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次)拮抗。

(二)溶栓治療溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn).在發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療,梗死相關(guān)血管的開通率增高,病死率明顯降低,其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療,其療效不如直接PCI,但仍能獲益。發(fā)病12-24H內(nèi),如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高,溶栓治療仍然有效(IIa,B)。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者,溶栓獲益最大。

STEMI發(fā)生后,血管開通時間越早,則挽救的心肌越多。2.適應(yīng)證:(1)發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。(2)患者就診早(發(fā)病小于等于3h)而不能及時進(jìn)行介人治療者,或雖具備急診PCI治療條件,但就診至球囊擴(kuò)張時間與就診至溶栓開始時間相差>60min。且就診至球囊擴(kuò)張時間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I,B)。(3)對再梗死患者,如果不能立即(癥狀發(fā)作后60MIN內(nèi))進(jìn)行冠狀動脈造影和PCI,可給予溶栓治療。(4)對發(fā)病12-24H仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1MV的患者,若無急診PCI條件,在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療。(5)STEMI患者癥狀發(fā)生24h,癥狀已緩解,不應(yīng)采取溶栓治療(III,C)

3.禁忌證(1)既往任何時間腦出血病史。(2)腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形)。(3)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。(4)6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)。(5)可疑主動脈夾層。(6)活動性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)。(7)3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。(8)慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓大于等于180mmHg或者舒張壓大于等于110mmHg。(9)癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。(10)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇,或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。(11)近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。(12)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。(13)感染性心內(nèi)膜炎。(14)5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶,或者既往有此類藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)。(15)妊娠。(16)活動性消化性潰瘍。(17)目前正在應(yīng)用抗凝劑[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高,出血風(fēng)險越大]。因此,年齡大于等于75歲患者應(yīng)首選PCI,選擇溶栓治療時應(yīng)慎重,酌情減少溶栓藥物劑量。

4.溶栓劑選擇:(1)非特異性纖溶酶原激活劑:常用的有鏈激酶和尿激酶。尿激酶無抗原性和過敏反應(yīng),與鏈激酶一樣對纖維蛋白無選擇性。〔2)特異性纖溶酶原激活劑:最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶,可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原,對全身纖溶活性影響較小,無抗原性。其半衰期短,需要同時使用肝素。其冠狀動脈開通率優(yōu)于鏈激酶。其他特異性纖溶酶原激活劑還有采用基因工程改良的組織型纖溶酶原激活劑衍生物,已用于臨床的有:瑞替普酶、蘭替普酶和替奈普酶等。5.劑量和用法:阿替普酶:有2種給藥方案:全量90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg),繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注〔最大劑量不超過35mg)。半量給藥法:50mg溶于50ml專用溶劑,首先靜脈推注8mg,之后42mg于90min內(nèi)滴完。近來研究表明,半量給藥法血管開通率偏低,因此,建議使用按體重計算的加速給藥法(特別注意肝素的使用不要過量,見抗凝藥部分)。

鏈激酶150萬U,60min內(nèi)靜脈滴注。尿激酶150萬U溶于100ml生理鹽水,30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素,共3一5d。瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水,2min以上靜脈推注,30min后重復(fù)上述劑量。替奈普酶:一般為30~50mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。根據(jù)體重調(diào)整劑量:如體重<60kg,劑量為30mg;體重每增加10kg,劑量增加5mg,最大劑量為50mg(尚缺乏國人的研究資料)。

6.出血并發(fā)癥及其處理:溶栓治療的主要風(fēng)險是出血,尤其是顱內(nèi)出血(0.9%-1%)65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史人院時收縮壓和舒張壓升高是顱內(nèi)出血的明顯預(yù)測因子7.療效評估:(1)60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。(2)TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi),CKMB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。如:加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失,或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。

(三)PCI治療1.直接PCI:I類推薦:(1)如果即刻可行,且能及時進(jìn)行(就診-球囊擴(kuò)張時間<90min),對癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接PCI。(2)年齡<75歲,在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克,病變適合血管重建,并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者,應(yīng)行直接PCI,除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療(證據(jù)水平A)。(3)癥狀發(fā)作<12h,伴有嚴(yán)重心功能不全和(或)肺水腫killipIII級)的患者應(yīng)行直接PCI(證據(jù)水平B)。(4)常規(guī)支架置人(證據(jù)水平A)。

IIa類推薦:(1)有選擇的年齡大于等于75歲、在發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心原性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行者,如果患者既往心功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介人治療,可考慮行直接PCI(證據(jù)水平B)(2)如果患者在發(fā)病12-24h內(nèi)具備以下1個或多個條件時可行直接PCI治療:①嚴(yán)重心力衰竭,②血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定,③持續(xù)缺血的證據(jù)(證據(jù)水平C)。IIa類推薦:(1)有選擇的年齡大于等于75歲、在發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心原性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行者,如果患者既往心功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介人治療,可考慮行直接PCI(證據(jù)水平B)(2)如果患者在發(fā)病12-24h內(nèi)具備以下1個或多個條件時可行直接PCI治療:①嚴(yán)重心力衰竭,②血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定,③持續(xù)缺血的證據(jù)(證據(jù)水平C)。

III類推薦:無血液動力學(xué)障礙患者,在直接PCI時不應(yīng)該對非梗死相關(guān)血管進(jìn)行PCI治療。發(fā)病>12h、無癥狀、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療。

2.轉(zhuǎn)運(yùn)PCI:高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院,尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者,可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時,盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院。根據(jù)我國國情,也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI。

3.溶栓后緊急PCI:I類推薦:接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng),推薦其接受冠狀動脈造影及PCI治療:(1)年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克、適合接受再血管化治療。(2)發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(killipIII級)。(3)有血液動力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常。

IIa類推薦:(l)年齡大于等于75歲、發(fā)病36h內(nèi)已接受溶栓治療的心源性休克、適合進(jìn)行血運(yùn)重建的患者,進(jìn)行冠狀動脈造影及PCI。(2)溶栓治療后血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定和(或)有持續(xù)缺血表現(xiàn)者。(3)溶栓45-60min后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高?;颊撸ㄓ兄械然虼竺娣e心肌處于危險狀態(tài)(前壁心肌梗死,累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移)的患者急診PCI是合理的。IIb類推薦:對于不具備上述I類和IIa類適應(yīng)證的中、高危患者,溶栓后進(jìn)行冠狀動脈造影和PCI治療的策略也許是合理的,但其益處和風(fēng)險尚待進(jìn)一步確定。III類推薦:對于已經(jīng)接受溶栓治療的患者,如果不適宜PCI或不同意接受進(jìn)一步有創(chuàng)治療,不推薦進(jìn)行冠狀動脈造影和PCI治療。

4.早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)PCI:在對此類患者詳細(xì)臨床評估后,擇期PCI的推薦指征為:病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)(I,C);病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(I,B),病變適宜PCI且有心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定(I,B);左心室射血分?jǐn)?shù)<0.4、心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常,常規(guī)行PCI(IIa,C);急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù),盡管發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF>0.4),也應(yīng)考慮行PCI治療(IIa,C);對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動脈的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24h后行PCI(IIb,C)。對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的1-2支血管病變,無心肌缺血表現(xiàn),血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者,不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCl(III,B)六、抗栓和抗心肌缺血治療

(一)抗栓治療

1)阿司匹林:通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少,達(dá)到抑制血小板聚集的作用。心肌梗死急性期,所有患者只要無禁忌證,均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg。繼以100mg/d長期維持。2)噻吩并吡啶類:氯吡格雷主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集,口服后起效快。盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg〕。不論患者是否溶栓治療,應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg。繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d。出院后,未置人支架患者,氯吡格雷75mg/d至少28d,條件允許者也可用至1年。支架置人(BMS或DES)的患者,術(shù)后使用氯吡格雷75mg/d(I,B)至少12個月。置人DES患者可考慮氯吡格雷75mg/d(I,B)15個月以上,對阿司匹林禁忌者,可長期服用氯吡格雷。正在服用氯吡格雷而準(zhǔn)備擇期行CABG的患者,應(yīng)至少在術(shù)前5-7d停藥。

2,抗凝治療:凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié),因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療。1)普通肝素:2)低分子量肝素:由于其應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),建議可用低分子量肝素代替普通肝素。最長使用8d3)口服抗凝劑治療超聲心動圖提示心腔內(nèi)有活動性血栓,口服華法林3-6個月合并心房顫動者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者,可長期服用華法林,維持INR2-3若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時,需注意出血的風(fēng)險,嚴(yán)密監(jiān)測INR,縮短監(jiān)測間隔。(二)抗心肌缺血和其他治療

1.硝酸酯類:

通過擴(kuò)張周圍血管降低心臟前、后負(fù)荷,擴(kuò)張冠狀動脈改善血流,增加側(cè)支血管開放,提高心內(nèi)膜下與心外膜的血流比率,從而實(shí)現(xiàn)控制血壓、減輕肺水腫和緩解缺血性胸痛的作用。

最初24-48h靜脈滴注緩解持續(xù)缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫發(fā)病48h后,為控制心絞痛復(fù)發(fā)或心功能不全,如不妨礙B受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的使用,仍可靜脈或口服應(yīng)用如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>30%、嚴(yán)重心動過緩(心率<50次/min)或心動過速(心率>100次/min)、擬診右心室梗死,則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。常用硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨醋和5-單硝山梨醇酚。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(5-10ug/min)開始,酌情逐漸增加劑量,收縮壓降低10mmHg(血壓正常者)或30mmHg(高血壓患者)的有效治療劑量。如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓小于等于90mmHg,應(yīng)減慢滴速或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100ug/min為宜,若24h后療效減弱或消失,可酌情增加滴注劑量。

不良反應(yīng):頭痛、反射性心動過速和低血壓等。禁忌證:1)合并低血壓(收縮壓小于等于90mmHg)或心動過速(心率>100次/min);2)下壁伴右心室梗死時,即使無低血壓也應(yīng)禁用。當(dāng)該類藥物造成血壓下降而限制B受體阻滯劑的應(yīng)用時,則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外,硝酸酯類藥物會引起青光眼患者眼壓升高。

2.B受體阻滯劑:通過降低交感神經(jīng)張力、減慢心率,降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力,以減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡,縮小心肌梗死面積,減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常,對降低急性期病死率有肯定的療效。無該藥禁忌證時,應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用。建議口服美托洛爾25-50mg/次,1次/6-8h,若患者耐受良好,可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。以下情況需暫緩使用B受體阻滯劑(1)心力衰竭體征;(2)低心排血量的依據(jù);(3)心原性休克高危因素(年齡>70歲、收縮壓<120mmHg、心率<60次/min或竇性心率>110次/min及STEMI發(fā)作較久者);(4)其他B受體阻滯劑相對禁忌證(PR間期>0.24s、二或三度AvB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病)24h后應(yīng)重新評價后盡量使用;伴有中、重度左心衰竭的患者應(yīng)該使用B受體阻滯劑進(jìn)行二級預(yù)防治療;STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛,但血液動力學(xué)穩(wěn)定可使用STEMI合并頑固性多形性室性心動過速(室速),同時伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn),可選擇靜脈使用B受體阻滯劑治療。在較緊急的情況下[例如前壁心肌梗死伴劇烈胸痛和(或)高血壓者],若無心力衰竭體征、無低心排血量的依據(jù)、無心原性休克高危因素〔如前述),亦無其他B受體阻滯劑相對禁忌證(如前述),可靜脈注射B受體阻滯劑,美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/次,必要時可再給予1-2次,繼以口服維持。由于B受體阻滯劑能給心肌梗死患者帶來生存率改善的益處,因此,應(yīng)在出院前再次進(jìn)行二級預(yù)防的評估。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB):如果患者不能耐受ACEI,ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生,降低病死率。對于合并LVEF小于等于0.4或肺淤血,以及高血壓、糖尿病和慢性腎病的STEMI患者,只要無使用此藥禁忌證,應(yīng)該盡早應(yīng)用。發(fā)病24h后,如無禁忌證,所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療。如果患者不能耐受ACEI,但存在心力衰竭表現(xiàn),或者LVEF小于等于0.40,可考慮給予ARB。如果患者不能耐受ACEI,但存在高血壓可考慮給予ARB。STEMI患者不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB;對能耐受ACEI的患者,不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。

在STEMI最初24h內(nèi),對前壁心肌梗死,如無低血壓(收縮壓<100mmHg)或明確使用此類藥物的禁忌證,應(yīng)盡早口服ACEI。對非前壁心肌梗死、低危患者(LVEF正常,心血管危險因索控制良好,已經(jīng)接受血運(yùn)重建治療)、無低血壓(收縮壓<100mmHg)和使用此藥禁忌證者,應(yīng)用ACEI也可能獲益。幾項(xiàng)大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)已明確,STEMI早期使用ACEI能降低病死率(尤其是前6周的病死率降低最顯著),高危患者應(yīng)用ACEI臨床獲益明顯,前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下,溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI,但劑量和時限應(yīng)視病情而定。一般說,心肌梗死早期ACEI應(yīng)從低劑量開始,逐漸加量。若心肌梗死(特別是前壁心肌梗死)合并左心功能不全時,則ACEI治療期應(yīng)延長。

ACEI的禁忌證:STEMI急性期動脈收縮壓<90mmHg、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭(血肌酐>265umol/l)、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI制劑過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及妊娠、哺乳婦女等。4.醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對STEMI后LVEF小于等于0.4、有心功能不全或糖尿病,無明顯腎功能不全(血肌酐男性小于等于221umol/L(2.5mg/dl),女性小于等于177umol/L(2.0mg/dl)、血鉀小于等于5mmol/L〕的患者,應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑。ACEI和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用較ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用有更好的價效比,一般不建議三者聯(lián)合應(yīng)用。5.鈣拮抗劑:不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑;對無左心室收縮功能不全或AVB的STEMI患者,為了緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率,如果B受體阻滯劑無效或禁忌使用(如支氣管哮喘),則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑STEMI后合并難以控制的心絞痛時,在使用B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓STEMI合并難以控制的高血壓時,在使用ACEI和B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上,應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑(IIb,C)。

6.他汀類藥物調(diào)脂、抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性。所有無禁忌證的STEMI患者人院后應(yīng)盡早開始治療。無需考慮膽固醇水平:益處不僅見于膽固醇升高患者,也見于膽固醇正常的冠心病患者,低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6mmol/L(100mg/dl)以下.現(xiàn)有的資料證實(shí),心肌梗死后及早開始強(qiáng)化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后。

七、CABC對少數(shù)STEMI合并心原性休克不適宜PCI者,急診CABG可降低病死率。機(jī)械性并發(fā)癥(如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔)引起心原性休克時,在急性期需行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)治療。八、干細(xì)胞治療目前干細(xì)胞移植治療STEMI尚處于臨床試驗(yàn)階段,大多采用骨髓細(xì)胞或骨骼肌成肌細(xì)胞。大部分臨床終點(diǎn)均無顯著改善.九、特殊類型STEMI

(一)右心室梗死

下壁sTEMI患者出現(xiàn)低血壓、肺野清晰、頸靜脈壓升高臨床三聯(lián)征時,應(yīng)懷疑右心室梗死。此三聯(lián)癥特異性高,但敏感性低。主要表現(xiàn)為低血壓。右胸前導(dǎo)聯(lián)(尤為V4R)ST段抬高大于等于0.1mv,高度提示右心室梗死,超聲心動圖檢查可能有助于其診斷。一旦右心室梗死合并低血壓或休克,主要處理原則是維持右心室前負(fù)荷。應(yīng)避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑(例如阿片類、硝酸酯類和ACIE/ARB).積極經(jīng)靜脈擴(kuò)容治療對多數(shù)患者有效,若補(bǔ)液1000-2000ml血壓仍不回升,應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥(例如多巴胺)。合并高度AVB時,應(yīng)予以起搏。盡早施行直接PCI,迅速改善血液動力學(xué)狀態(tài)。如無條件行PCI,可行溶栓治療。(二)合并糖尿病

20%以上STEMI患者合并糖尿病,病死率是非糖尿病患者的2倍。溶栓(即使有視網(wǎng)膜病變)、他汀類、B受體阻滯劑和ACEI等藥物治療至少與非糖尿病患者一樣安全有效。

STEMI急性期,血糖常應(yīng)激性增高。無論有無并發(fā)癥,均建議應(yīng)用胰島素為基礎(chǔ)的治療方案,使血糖達(dá)到并維持在10mmol/L(180mg/dl)以下,同時避免低血糖。低血糖可誘發(fā)心肌缺血,影響急性冠狀動脈綜合征患者的預(yù)后,因此血糖不應(yīng)低于4.4-5.0mmol/l(80-90mg/dl)。十、并發(fā)癥及處理

(一)心力衰竭和心原性休克1.臨床估價:STEMI急性期心力衰竭通常由心肌損害、心律失常或機(jī)械性并發(fā)癥引起,2.心力衰竭的處理:一般處理措施包括:吸氧、連續(xù)監(jiān)測氧飽和度及定時血?dú)鉁y定、心電圖監(jiān)護(hù)。x線胸片可估價肺淤血情況。超聲心動圖除有助于診斷外,還可了解心肌損害的范圍和可能存在的并發(fā)癥(例如二尖瓣反流或室間隔穿孔)。利尿劑:呋塞米20-40mg,必要時1-4h重復(fù)1次)有迅速反應(yīng)。合并腎功能衰竭或長期應(yīng)用利尿劑者,可能需較大的劑量。如無低血壓,可靜脈應(yīng)用硝酸酯.如無低血壓、低血容量或明顯的腎功能衰竭,則應(yīng)在24h內(nèi)開始應(yīng)用ACEI如不能耐受ACEI則改為ARB。

嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者,盡早使用機(jī)械輔助通氣治療(I,C).肺水腫合并高血壓是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證,當(dāng)血壓明顯降低時,可靜脈滴注多巴胺(5-15ug/kg.min)和(或)多巴酚丁胺。如存在腎灌注不良時,可使用小劑量多巴胺(<3ug/kg.min)??紤]早期血運(yùn)重建治療

3.心原性休克的診斷和治療。1)診斷:心原性休克的臨床表現(xiàn)為四肢濕冷、尿量減少和〔或)精神狀態(tài)改變。其血液動力學(xué)特征為嚴(yán)重持續(xù)低血壓(收縮壓<90mmHg或平均動脈壓較基礎(chǔ)值下降大于等于30mmHg)STEMI合并心原性休克通常由于大面積心肌壞死(占左心室心肌大于等于35%40%)、合并右心室梗死或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥(例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂致嚴(yán)重急性二尖瓣關(guān)閉不全等)所致。應(yīng)在排除其他原因引起低血壓,臨床上當(dāng)肺淤血和低血壓同時存在時,可診斷心原性休克。

2)治療:心原性休克的處理原則見表2。下壁心肌梗死合并右心室梗死時,常出現(xiàn)低血壓,擴(kuò)容治療是關(guān)鍵。若補(bǔ)液l1000-2000ml后心排血量仍不增加,應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥(例如多巴酚丁胺3-5ug/kg·min)。并進(jìn)行血液動力學(xué)監(jiān)測,指導(dǎo)治療。對大面積心肌梗死或高齡患者應(yīng)避免過度擴(kuò)容誘發(fā)左心衰竭。靜脈滴注正性肌力藥物可穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)。嚴(yán)重低血壓時,應(yīng)靜脈滴注多巴胺5-15ug/kg·min,必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺(3-10ug/kg·min。大劑量多巴胺無效時,也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8ug/minSTEMI合并心原性休克時,IABP能有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注,但需聯(lián)合冠狀動脈血運(yùn)重建治療,迅速開通梗死相關(guān)動脈,恢復(fù)心肌再灌注,以降低病死率。STEMI合并心原性休克時,溶栓治療的血管開通率明顯降低,住院期病死率增高,因此提倡行機(jī)械性再灌注治療。非隨機(jī)和回顧性研究表明,PCI或CABG再灌注治療可提高STEMI合并心原性休克的生存率。若PCI失敗或不適用者(例如多支病變或左主干病變),應(yīng)急診CABG。無條件行血管重建術(shù)的醫(yī)院應(yīng)在積極升壓后,迅速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的醫(yī)院作進(jìn)一步治療。在升壓藥和IABP治療的基礎(chǔ)上,謹(jǐn)慎、少量應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(如硝普鈉)對減輕心臟前后負(fù)荷可能有益。3)輔助循環(huán)裝置:包括IABP和左心室輔助裝置。(二)機(jī)械性并發(fā)癥I,左心室游離壁破裂:患者對常規(guī)心肺復(fù)蘇無反應(yīng),且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。外科手術(shù)治療的機(jī)會極少。約25%患者表現(xiàn)為亞急性左心室游離壁破裂(即血栓后粘連封閉破裂口),臨床表現(xiàn)為心絞痛復(fù)發(fā)、ST段再次抬高(與再梗死相似),但常常發(fā)生突然血液動力學(xué)惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓,同時存在典型的心臟壓塞體征,超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液和心包腔血栓性超聲致密陰影(心包出血)。亞急性左心室游離壁破裂宜立即手術(shù)治療。

2.室間隔穿孔:表現(xiàn)為臨床情況突然惡化,并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。多普勒超聲心動圖檢查可定位室間隔缺損和估價左向右分流嚴(yán)重性。血管擴(kuò)張劑(例如靜脈滴注硝酸甘油)可產(chǎn)生一定的改善作用,但I(xiàn)ABP輔助循環(huán)最有效。緊急外科手術(shù)對STEMl合并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的機(jī)會。由于缺損口可能進(jìn)一步增大,因此即使血液動力學(xué)穩(wěn)定,也有早期手術(shù)的指征。但因壞死組織脆軟,使早期手術(shù)難度增大,因此最佳手術(shù)時機(jī)尚未達(dá)成共識。最近報告用經(jīng)皮導(dǎo)管技術(shù)成功封堵室間隔缺損,其療效尚需更多的研究證實(shí)。

3.急性二尖瓣反流:通常發(fā)生于急性STEMI后2-7d,主要原因是心肌梗死或缺血所致的乳頭肌功能不全或斷裂。大多數(shù)情況下,急性二尖瓣反流繼發(fā)于乳頭肌功能異常而非斷裂。乳頭肌斷裂典型表現(xiàn)為血液動力學(xué)突然惡化,二尖瓣

區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重,但左心房壓急劇增高可使雜音較輕,X線胸片示肺淤血或肺水腫。彩色多普勒超聲心動圖能診斷和定量二尖瓣反流。肺動脈導(dǎo)管表現(xiàn)PCWP壓力曲線巨大V波。

乳頭肌斷裂致急性二尖瓣反流,需盡早手術(shù)治療;合并心原性休克和肺水腫時,應(yīng)急診手術(shù)。冠狀動脈造影和cABG前,需插置IABP。乳頭肌斷裂需行瓣膜置換術(shù),僅少數(shù)選擇性患者可作修補(bǔ)手術(shù)治療。

(三)心律失常STEMI急性期,危及生命的室速和室顫發(fā)生率高達(dá)20%。室速、窒顫和完全性AvB可能為急性STEMI的首發(fā)表現(xiàn),猝死率較高,需要迅速處理。雖然預(yù)防性使用利多卡因可減少室顫發(fā)生,但也可能引起心動過緩和心臟停搏而使病死率增加。應(yīng)避免預(yù)防性使用利多卡因。

1.室性心律失常:(l)室性早搏:對無癥狀室性早搏,無需抗心律失常藥物治療。(2)室性逸搏心律:急性STEMI早期常見。除非心率過于緩慢一般不需要特殊處理。(3)室速和室顫:非持續(xù)性室速(持續(xù)時間<30s)和加速性室性自主心律,通常不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物。碘酮聯(lián)合B受體阻滯劑治療。持續(xù)性和(或)血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室速(發(fā)生率<3%)需要抗心律失常藥物處理,必要時予電除顫治療。電解質(zhì)紊亂可觸發(fā)室顫,因此,糾正低血鉀和低血鎂很重要。STEMI早期出現(xiàn)與QT間期延長有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速時,應(yīng)靜脈推注1-2g的鎂劑(持續(xù)>5min)。但鎂劑治療并不能降低病死率,不支持常規(guī)補(bǔ)充鎂劑。對于無心搏出量的室速和室顫需要依據(jù)心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行處理。成功復(fù)蘇后,需要靜脈胺碘酮治療2.室上性心律失常:急性STEMI時,房顫發(fā)生率為10%-20%,老年人、嚴(yán)重左心室功能損害和心力衰竭時更常見。房顫患者腦卒中和住院期病死率明顯增加.STEMI時房顫的處理包括控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。多數(shù)患者對房顫耐受較好,無需特殊處理。部分患者房顫心室率快會加重心力衰竭,需要即刻處理。IC類抗心律失常藥物應(yīng)禁止使用。對于沒有抗凝治療患者,應(yīng)考慮開始抗凝治療。其他類型室上性心動過速少見,且通常自行終止。如無禁忌證,則可使用B受體阻滯劑。血液動力學(xué)穩(wěn)定者可試用腺苷,但使用期間應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測。3.竇性心動過緩和AVB:(1)竇性心動過緩:急性STEMI(特別是下壁心肌梗死)發(fā)病1h內(nèi)常見竇性心動過緩(9%-25%),部分患者使用阿托品有效。(2)AVB:急性STEMI時,癥狀性心動過緩的急性STEMI患者建議臨時起搏治療。一度AVB無需處理。下壁心肌梗死引起AVB通常為一過性,窄QRS波逸搏心律(>40次/min),病死率較低。前壁心肌梗死引起AVB時,通常由廣泛心肌

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