工傷認(rèn)定授權(quán)委托書(shū)

第頁(yè)共頁(yè)工傷認(rèn)定授權(quán)委托書(shū)委托人（姓名）：_________；身份證號(hào)碼：_________；聯(lián)系電話(huà)：_________；住址：_________；受托人（單位名稱(chēng)）：_________；法定代表人：_________；聯(lián)系電話(huà)：_________；住址：_________；根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，我（委托人）因發(fā)生工傷需要進(jìn)行工傷認(rèn)定。鑒于本人現(xiàn)無(wú)法親自處理相關(guān)事務(wù)，特委托受托人代表我處理工傷認(rèn)定的相關(guān)事務(wù)，并簽署本委托書(shū)以作為權(quán)利的充分表達(dá)。一、授權(quán)內(nèi)容1.受托人有權(quán)代委托人與有關(guān)機(jī)關(guān)、單位聯(lián)系，了解有關(guān)工傷認(rèn)定的相關(guān)情況。2.受托人有權(quán)代委托人向工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交工傷認(rèn)定的申請(qǐng)材料，包括但不限于工傷發(fā)生地點(diǎn)、工傷發(fā)生時(shí)間、工傷經(jīng)過(guò)、工傷原因、工傷可能造成的后果等。3.受托人有權(quán)代委托人提供工傷認(rèn)定相關(guān)的證據(jù)材料，并協(xié)助收集、整理工傷認(rèn)定所需的證明材料。4.在工傷認(rèn)定過(guò)程中，受托人有權(quán)代委托人與工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，提出必要的異議和申訴，并就工傷認(rèn)定結(jié)果提出申請(qǐng)復(fù)議或行政訴訟。5.委托人要求受托人代理的其他事項(xiàng)：_________。二、授權(quán)期限本委托書(shū)自簽署之日起生效，有效期為_(kāi)______年。三、雙方權(quán)利和義務(wù)1.委托人應(yīng)提供真實(shí)、詳盡的工傷認(rèn)定相關(guān)的證據(jù)材料，如有虛假陳述或隱瞞重要事實(shí)，由此導(dǎo)致的一切法律后果由委托人自行負(fù)責(zé)。2.受托人應(yīng)認(rèn)真履行委托事項(xiàng)，代表委托人處理工傷認(rèn)定的相關(guān)事務(wù)，確保委托人的權(quán)益不受侵犯。3.受托人應(yīng)及時(shí)向委托人報(bào)告工傷認(rèn)定進(jìn)展情況，并盡力保證委托人的合法權(quán)益得到維護(hù)。4.委托人應(yīng)按照受托人的要求提供必要的協(xié)助，配合受托人完成工傷認(rèn)定的相關(guān)程序。四、其他事項(xiàng)1.本委托書(shū)一式兩份，雙方各持一份。2.本委托書(shū)經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，不得隨意解除或變更，未經(jīng)雙方協(xié)商一致同意，任何一方不得擅自撤銷(xiāo)或更改。3.凡因履行本委托書(shū)發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商解決不成，應(yīng)提交有管轄權(quán)的人民法院解決。委托人（簽字）：_________受托人（簽字）