臨床輸血與護(hù)理

臨床輸血與護(hù)理

臨床輸血與護(hù)理目的：提高輸血安全

2024/4/3第1張

前言

輸血是由輸血科、臨床醫(yī)師和護(hù)理等眾多成員先后分段完成的一項(xiàng)任務(wù)。護(hù)理人員在安全輸血中扮演著最后安全把關(guān)的重要角色，關(guān)乎患者安危！要求：作為輸血的具體執(zhí)行者--白衣天使，有必要熟練掌握輸血相關(guān)知識，確保輸血安全。1、了解相關(guān)法律、法規(guī)；2、熟悉主要血型、各種血液成分制品的性質(zhì)及適應(yīng)癥；3、熟悉經(jīng)血液能傳播哪些疾病，如何進(jìn)行職業(yè)防護(hù)；4、掌握各種血液成分的輸用方法、常見輸血不良應(yīng)的臨床表現(xiàn)及主要治療措施；5、明確整個(gè)輸血過程中自己做什么、如何做、負(fù)哪些責(zé)任。護(hù)理人員應(yīng)掌握哪些與輸血相關(guān)的知識？

一、臨床輸血的一般步驟

確保正確的血液在正確的時(shí)間輸給正確的患者評估輸血需要與時(shí)間

告知并簽訂同意書

填寫輸血申請單

采集血型、配血樣品血型鑒定、交叉配血

發(fā)血、取血時(shí)查對

及時(shí)、正確的輸注輸血前、中、后監(jiān)測

完整的輸血記錄輸血反應(yīng)的正確處理

二、交叉配血樣品的采集程序1、多角度確認(rèn)受血者身份2、正確采集血樣置試管中3、現(xiàn)場正確清楚標(biāo)識血樣4、再次輸血需要重抽血樣

三、輸血前血液的領(lǐng)取攜帶處方和輸血同意書到血庫取血核對血袋標(biāo)簽、配血單和用血處方外觀檢查血液質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題核對無誤后取血者在取血單上簽名

將血液放置在合適的容器中取走1、血站的名稱及其許可證號2、獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼）、血型3、血液品種4、采血日期及時(shí)間5、血液有效期及時(shí)間6、血袋編號（或條形碼）7、貯存條件取血時(shí)需要核查的內(nèi)容《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中有關(guān)輸血護(hù)理相關(guān)的條文第二十四條配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。第二十五條取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。第二十六條凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：1.標(biāo)簽破損、字跡不清；2.血袋有破損、漏血；3.血液中有明顯凝塊；4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6.未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7.紅細(xì)胞層呈紫紅色；8.過期或其他須查證的情況。第二十八條血液發(fā)出后不得退回。

第二十九條輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

第三十條輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

第三十一條取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

第三十二條輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》中有關(guān)輸血護(hù)理相關(guān)的條文第三十三條輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1.減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2.立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中有關(guān)輸血護(hù)理相關(guān)的條文第三十四條疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對檢查：1.核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入；2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中有關(guān)輸血護(hù)理相關(guān)的條文4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7.必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5～7小時(shí)測血清膽紅素含量?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》中有關(guān)輸血護(hù)理相關(guān)的條文

第三十五條輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）。

第三十六條輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》中有關(guān)輸血護(hù)理相關(guān)的條文四、輸血前血液制品的貯存與轉(zhuǎn)運(yùn)1、全血和紅細(xì)胞必須始終保存于2～6℃2、血小板應(yīng)置于20～24℃中振蕩保存3、FFP融化后2～6℃存放，最長不超過24h

五、輸血（一）、血袋外觀檢查取血、血液到達(dá)病房和輸血前三個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)檢查血袋。1、檢查獻(xiàn)血管熱合處有損壞或滲漏跡象或血袋是否被打開過？3、檢查是否有污染的跡象？4、檢查血漿層有無溶血？血漿呈粉紅色？5、檢查是否有凝決？6、檢查紅細(xì)胞和血漿分界面有無溶血跡象？血液發(fā)現(xiàn)有下列四種情況時(shí)不得使用：1、血液在冰箱外超過30分鐘。2、有跡象表明血袋有滲漏或血袋被打開過。3、血漿為粉紅色或者紅色。4、紅細(xì)胞看起來為紫色或黑色。（二）輸血前受血者身份和血液制品的核對1、多角度確認(rèn)受血者身份2、核對血袋、配血單上的血型3、核對血袋、配血單上的獻(xiàn)血者編號4、核對血液制品是否在有效期內(nèi)使用5、檢查血袋有無滲漏或顏色異?；蛉苎ㄈ?、

輸血時(shí)間限制1、全血和紅細(xì)胞應(yīng)該在離開2～6℃的貯存溫度后30分鐘內(nèi)開始輸注，4小時(shí)之內(nèi)輸完。如同時(shí)辦現(xiàn)行種血液成分時(shí)，宜先輸血小板。2、血小板取回后應(yīng)盡快以患者能接受的最快速度（每分鐘80～100滴）輸注。3、新鮮冰凍血漿應(yīng)該在融化后30分鐘內(nèi)盡快輸注。成人患者，200ml一般應(yīng)在20分鐘內(nèi)輸完。1、原則：根據(jù)血液成分的種類和受血者體質(zhì)決定，前15分鐘宜慢，待觀察受血者無不良反應(yīng)后根據(jù)需要調(diào)整輸血速度；2、一般輸血速度為每分鐘5～10毫升；緊急輸血的最大速度可達(dá)每分鐘50～100毫升；3、年老體弱、有心肺功能障礙者、嬰幼兒每分鐘1～2毫升；新生兒一般每分鐘8～10滴，如有心衰、肺炎或早產(chǎn)兒以每分鐘4～5滴為宜。4、快速輸血時(shí)可采取加壓輸血。（四）、輸血速度1、用血壓計(jì)袖帶加壓輸血；2、把血袋卷起用手?jǐn)D壓輸血，但袋內(nèi)空氣必須很小，防止空氣輸入，形成空氣栓塞；3、采用專用加壓輸血器加壓輸血。如何進(jìn)行加壓輸血1、輸注全血、紅細(xì)胞、血漿和冷沉淀應(yīng)使用帶有170～200微米濾器的一次性無菌輸血器進(jìn)行輸注。連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時(shí)，輸血器應(yīng)至少每12小時(shí)更換一次。如果氣溫很高，其更換頻率應(yīng)該更高。2、血小板應(yīng)該使用鹽水預(yù)充過的輸血器或血小板專用輸血器進(jìn)行輸注。（五）、一次性輸血器的使用（六）、輸血加溫1、通常不加溫，新生兒溶血的換血治療、體內(nèi)有強(qiáng)冷凝集素等情況下遵醫(yī)囑給血液加溫；2、大量、快速輸血需加溫，溫度以32℃為宜，不得超過35℃。3、有條件時(shí)需用血液加溫器加溫；若用水浴加溫應(yīng)控制在35～38℃，15分鐘左右取出，所用水必須潔凈，每天更換；5、給患者保溫比血液加溫更重要4、加溫過的血液要盡快輸注，因故未能輸注不得再次放入冰箱保存。（七）、添加藥物要求

不得向血液中添加除生理鹽水以外的任何藥物或輸注溶液如果必須同時(shí)進(jìn)行其它靜脈液體輸注，須建立不同的靜脈通路不能輸血前地塞米松等抗過敏藥物，更不能經(jīng)輸血管道輸入！1、大部分紅細(xì)胞制品懸浮在生理鹽水中或添加劑中，紅細(xì)胞比重大而在輸血過程中下沉；2、輸血前要反復(fù)顛倒混勻；必要時(shí)輸血過程中也要不時(shí)地輕輕搖動(dòng)混勻；3、使用Y型三通管輸血；必要時(shí)通過另一個(gè)生理鹽水口加生理鹽水稀釋并混勻；4、阻塞時(shí)更換輸血器，不得強(qiáng)行擠壓針頭內(nèi)的凝血造成血管栓塞；5、嬰幼兒輸血的針頭小，宜用生理鹽水稀釋后輸注。為何紅細(xì)胞制品會(huì)出現(xiàn)越輸越慢？如何處理？1、輸注前須輕輕搖勻使血小板懸浮，切忌用力過大，經(jīng)防血小板受損；2、取來的血小板應(yīng)盡快輸注，因故不能時(shí)，宜放室溫下每10～15分鐘輕輕搖動(dòng)血袋，不能放入4℃冰箱保存；3、經(jīng)患者可以耐受的最快速度（每分鐘80～120滴）輸注，以訊速達(dá)到止血水平；4、盡量輸盡袋內(nèi)的血小板，加生理鹽水沖洗袋壁上粘附的血小板，減少損失；5、發(fā)現(xiàn)袋內(nèi)有細(xì)小凝塊時(shí)，用手指隔袋輕輕捏散，再輕輕搖勻后輸注；6、如同時(shí)輸幾種成分血，應(yīng)優(yōu)先輸血小板。血小板輸注時(shí)應(yīng)注意什么？1、輸注前肉眼觀察質(zhì)量；2、融化后的血漿應(yīng)盡快輸注，避免蛋白變性和不穩(wěn)定凝血因子失活；3、不能及時(shí)輸注時(shí)，放置4℃保存不得超過24小時(shí)；不得再冰凍保存；4、輸注原則是同型或相容性輸注；5、常用劑量為每公斤體重10～15毫升。血漿輸注時(shí)應(yīng)注意什么？（八）、輸血后處理1、需要繼續(xù)巡回觀察，注意遲發(fā)性輸血反應(yīng)發(fā)生。2、輸完血后的一次性血袋，須置病區(qū)4℃冰箱至少保留24小時(shí)，以備出現(xiàn)意外情況時(shí)作為標(biāo)本核查用。3、有反應(yīng)者應(yīng)保留余血。（九）、輸血記錄內(nèi)容輸血告知記錄輸血原因記錄決定輸血的醫(yī)生簽字記錄輸血前患者身份核對者簽字記錄輸血信息和執(zhí)行輸血人簽字記錄如有輸血反應(yīng)，處理過程和處理結(jié)果記錄

六、輸血患者的監(jiān)測1、輸血監(jiān)測階段：輸血開始前、開始時(shí)、輸血開始15分鐘內(nèi)、輸血過程中至少每小時(shí)監(jiān)測一次、輸血結(jié)束后4小時(shí)。2、各階段監(jiān)測項(xiàng)目：患者的一般表現(xiàn)、體溫、脈搏、血壓、呼吸和液體入出平衡。3、記錄：輸血開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、所有輸注血液制品的種類、數(shù)量和血袋唯一性編號、輸血不良反應(yīng)。

4、在輸血開始后的最初15分鐘嚴(yán)密觀察患者，以便發(fā)現(xiàn)副作用的早期癥狀。免疫性反應(yīng)非免疫性反應(yīng)即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)

過敏反應(yīng)

溶血反應(yīng)

急性肺損傷溶血反應(yīng)移植物抗宿主病

輸血后紫癜

同種異體免疫含鐵血黃素沉癥肺血管栓塞輸血相關(guān)性疾病細(xì)菌污染反應(yīng)

循環(huán)超負(fù)荷

空氣栓塞

出血傾向

檸檬酸中毒

非免疫性溶血反應(yīng)

電解質(zhì)紊亂

血栓性靜脈炎

七、輸血副作用分類（二）、急性輸血反應(yīng)識別和處理指南

分類癥狀體征可能的原因第1類輕度局部皮膚反應(yīng)：包括蕁麻癥和皮疹瘙癢輕度超敏反應(yīng)第2類中重度面部發(fā)紅蕁麻疹寒戰(zhàn)發(fā)熱煩躁心跳加快焦慮瘙癢心悸輕度呼吸困難頭痛中-重度超敏反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)-由白細(xì)胞和（或）血小板抗體引起-由蛋白（包括IgA）抗體引起致熱源和（或）細(xì)菌污染第3類威脅生命的寒戰(zhàn)發(fā)熱煩躁低血壓心跳加快血紅蛋白尿（血尿）不明原因出血（DIC）焦慮胸痛輸注部位疼痛呼吸窘迫/呼吸短促腰/背痛頭痛呼吸困難急性血管內(nèi)溶血細(xì)菌污染和敗血癥休克液體超負(fù)荷過敏反應(yīng)輸血相關(guān)肺損傷（二）、急性輸血反應(yīng)識別和處理指南

說明1、一旦發(fā)生急性輸血反應(yīng)，首先應(yīng)該檢查血袋上的標(biāo)簽和患者身份，如有不符的地方，應(yīng)立即停止輸血，并向輸血科了解情況。2、對于意識不清或處于麻醉狀態(tài)的患者，輸血不良反應(yīng)的唯一表現(xiàn)可能是低血壓和不受控制的出血。3、正在發(fā)生嚴(yán)重溶血性輸血反應(yīng)，其意識清楚的患者，可在輸血3～5ml、數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)癥狀和體征。因此，必須在每袋血輸注開始階段密切觀察患者。（二）、急性輸血反應(yīng)識別和處理指南第一類：輕度急性輸血反應(yīng)的處理指南1、減慢輸血速度。2、肌注抗組織胺藥3、經(jīng)過處理，30分鐘內(nèi)臨床表現(xiàn)無好轉(zhuǎn)跡象，或臨床表現(xiàn)惡化，則按第2類反應(yīng)處理。（二）、急性輸血反應(yīng)識別和處理指南第2類：中重度1、停止輸血，更換輸血器，以生理鹽水保持靜脈通路暢通。2、立即通知患者的主治醫(yī)師或值班醫(yī)師和輸血科。3、將輸血器連同剩余的血液、收集的新鮮尿液和從另一只手臂采集的血樣（1份抗凝，1份不抗凝）以及有關(guān)的檢查申請單，送輸血科等4、肌肉注射抗組織胺藥，口服退熱藥或肛門塞退熱栓劑。對血小板減少患者注意避免使用阿司匹林。5、如患者表現(xiàn)出過敏反應(yīng)癥狀（如支氣管痙攣、喘鳴），靜脈注射皮質(zhì)類固醇藥。6、收集24小時(shí)的尿液送檢，以確定是否發(fā)生溶血。7、如出現(xiàn)臨床改善，換一代血液重新輸注。但速度要慢，并密切觀察。8、如經(jīng)過處理后15分鐘內(nèi)患者臨床表現(xiàn)未改善或者有惡化的趨勢，按第3類以應(yīng)處理。（二）、急性輸血反應(yīng)識別和處理指南

第3類：有生命危險(xiǎn)的1、停止輸血，更換輸血器，以生理鹽水保持靜脈通路暢通。2、靜注生理鹽水，以維持收縮壓。3、保持呼吸道通暢，以面罩給氧。4、緩慢肌肉注射腎上腺素。5、出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀時(shí)，靜脈注射皮質(zhì)類固醇藥和支氣管擴(kuò)張藥。6、給予利尿藥。7、立即通知患者的主治醫(yī)師或值班醫(yī)師和輸血科。（二）、急性輸血反應(yīng)識別和處理指南第3類：有生命危險(xiǎn)的8、將輸血器連同剩余的血液、收集的新鮮尿液和從另一只手臂采集的血樣（1份抗凝，1份不抗凝）以及有關(guān)的檢查申請單送輸血科。9、肉眼觀察患者排出的新鮮尿樣。10、收集24小時(shí)的尿，記錄輸入和排出液體總量，維持液體平衡。11、穿剌部位或傷口出血，懷疑發(fā)生DIC時(shí)應(yīng)輸血小板和冷沉淀等。12、再次評估患者，視情況輸注生理鹽水或使用強(qiáng)心劑。13、如果患者尿量少，檢查提示有急性腎衰可能時(shí)，須維持液體平衡，加大利尿劑用量，并請腎內(nèi)科專家會(huì)診，必要時(shí)腎透析。14、如果懷疑菌血癥，給予靜脈注射廣譜抗菌素生素。1、輸血是一種侵入性操作，有被刺傷皮膚或血液濺入眼結(jié)膜的危險(xiǎn)；2、除嚴(yán)格執(zhí)行消毒和無菌操作外，應(yīng)集中精力，防止自身不被刺傷；3、一旦被刺傷到血液污染，應(yīng)在傷口旁邊輕輕擠出血液，再用肥皂液和流水沖洗；4、濺入眼結(jié)膜時(shí)，應(yīng)立即用大量清水沖洗局部并接受醫(yī)學(xué)觀察；5、患者皮膚破損、感染時(shí)，應(yīng)申請暫停輸血操作。如何防止職業(yè)感染

參加獻(xiàn)血的同志，在獻(xiàn)血前應(yīng)盡可能適當(dāng)休息，保證充足睡眠。為保證血液質(zhì)量，在獻(xiàn)血前一天和當(dāng)天早晨，不要吃油膩食物，如肥肉、油餅等，因?yàn)檩斢煤写罅坑椭难?，往往?huì)造成病人的輸血反應(yīng)