壓瘡知識(shí)(知識(shí)課件)

壓瘡的上報(bào)與護(hù)理干保科宋璐璐1實(shí)用內(nèi)容壓瘡的上報(bào)與護(hù)理干?？扑舞磋?實(shí)用內(nèi)容壓床的上報(bào)與護(hù)理01壓瘡的定義及分期02壓瘡分值與評(píng)估頻次03文書的書寫與上報(bào)途徑04壓瘡影響因素與護(hù)理措施0405壓瘡發(fā)生后2實(shí)用內(nèi)容壓床的上報(bào)與護(hù)理01壓瘡的定義及分期02壓瘡分值與評(píng)估頻次0干?？瞥Ｒ妴栴}

病情危重高齡置管較多被動(dòng)體位循環(huán)衰竭抗生素使用營養(yǎng)吸收差3實(shí)用內(nèi)容干保科常見問題3實(shí)用內(nèi)容壓瘡費(fèi)用減壓裝置費(fèi)止痛藥換藥費(fèi)陪護(hù)費(fèi)負(fù)壓治療手術(shù)、清創(chuàng)住院時(shí)間訴訟事件再次住院額外營養(yǎng)檢查費(fèi)床位占有護(hù)理時(shí)間患者經(jīng)濟(jì)壓瘡管理成本計(jì)算直接成本間接成本4實(shí)用內(nèi)容壓瘡費(fèi)用減壓裝置費(fèi)止痛藥換藥費(fèi)陪護(hù)費(fèi)負(fù)壓治療手術(shù)、清創(chuàng)住院時(shí)壓床的上報(bào)與護(hù)理01何為壓瘡？是皮膚和/或其下面組織的局限性損傷，通常由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力和/或摩擦力而發(fā)生在骨性突起處

5實(shí)用內(nèi)容壓床的上報(bào)與護(hù)理01何為壓瘡？是皮膚和/或其下面組織的局限性02壓床的上報(bào)與護(hù)理壓瘡分期：Ⅰ期：指壓不變白的發(fā)紅Ⅱ期：缺損部分皮層，也可呈現(xiàn)為完整的或已破的血清液的水泡Ⅲ期：全皮層損傷，可能看到皮下脂肪，但骨頭、韌帶或肌肉并未暴露，可能有腐肉，但不阻礙深部組織的觀察，可能有潛行或竇道型傷口Ⅳ期：全皮層的損傷，并有骨頭、韌帶或肌肉暴露不可分期：不知道其深度，傷口床完全被腐肉或痂皮覆蓋。需要將腐肉或痂皮完全清除后才能確定傷口的真正深度可疑深部組織損傷：不知道其深度，局部的完整皮膚出現(xiàn)紫色或紫褐色，或呈現(xiàn)血泡

6實(shí)用內(nèi)容02壓床的上報(bào)與護(hù)理壓瘡分期：6實(shí)用內(nèi)容壓瘡危險(xiǎn)因素BCA坐姿、移動(dòng)患者的技術(shù)、大小便失禁B水腫、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、年齡、血管病變、營養(yǎng)不良等C壓力、剪切力、摩擦力、微環(huán)境（潮濕）7實(shí)用內(nèi)容壓瘡危險(xiǎn)因素BCA坐姿、移動(dòng)患者的技術(shù)、大小便失禁B水腫壓力正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡。8實(shí)用內(nèi)容壓力正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg8實(shí)用內(nèi)容

作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。

剪切力骨頭肌肉脂肪皮膚9實(shí)用內(nèi)容作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的血液值得注意的是：壓力和剪切力的作用都是在組織深部！剪切力比垂直方向的壓力更具危害性

！當(dāng)皮膚被被單牽拉時(shí)可產(chǎn)生皮膚摩擦傷摩擦產(chǎn)生剪切，摩擦力越高，剪切力越大當(dāng)皮膚固定，皮下組織移動(dòng)時(shí)，可發(fā)生皮膚剪切傷皮下灌注血管發(fā)生彎曲，血流受抑，皮膚缺血，組織損傷當(dāng)床頭/翻身角度>30度時(shí)易產(chǎn)生----摩擦力和剪切力10實(shí)用內(nèi)容值得注意的是：壓力和剪切力的作用都是在組織深部！剪切力比垂直

作用在表面，皮膚表面摩擦，引起局部皮膚改變，發(fā)熱、微擦傷，水泡等。通過降低摩擦力，可以避免16%的壓瘡發(fā)生。

摩擦力11實(shí)用內(nèi)容作用在表面，皮膚表面摩擦，引起局部皮膚改變，發(fā)熱、微擦微環(huán)境——濕度

過度潮濕會(huì)導(dǎo)致水合過度或者皮膚浸漬作用，使結(jié)締纖維變?nèi)?。皮膚正常屏障功能的破壞，增加了刺激物質(zhì)的通透性和破潰的風(fēng)險(xiǎn)。12實(shí)用內(nèi)容微環(huán)境——濕度過度潮濕會(huì)導(dǎo)致水合過度或者皮膚浸漬作用與體位有關(guān)的好發(fā)部位

13實(shí)用內(nèi)容與體位有關(guān)的好發(fā)部位13實(shí)用內(nèi)容與體位有關(guān)的好發(fā)部位

14實(shí)用內(nèi)容與體位有關(guān)的好發(fā)部位14實(shí)用內(nèi)容重癥患者壓瘡的好發(fā)部位-與體位無關(guān)

監(jiān)護(hù)設(shè)備導(dǎo)致的壓瘡:背部壓瘡：心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線、電極片(MARSI)上肢壓瘡：測(cè)血壓的間歇期未及時(shí)取下袖帶手指壓瘡：血氧飽和度檢測(cè)指套使用不當(dāng)

呼吸治療設(shè)備導(dǎo)致的壓瘡:上下唇、舌頭：氣管插管牙墊固定器使用，插管外固定器時(shí)間過長鼻翼、鼻梁、面部：使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)鼻罩及面罩過緊其他：引流管、導(dǎo)尿管導(dǎo)致的壓瘡使用冰毯導(dǎo)致的壓瘡敷料導(dǎo)致的壓瘡：膠帶的過度牽拉、繃帶包扎緊

15實(shí)用內(nèi)容重癥患者壓瘡的好發(fā)部位-與體位無關(guān)監(jiān)護(hù)設(shè)備導(dǎo)致的壓瘡:1對(duì)每位住院病人均需進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Braden評(píng)分表Braden分解表新入院病人，護(hù)士2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)初始評(píng)估壓瘡分值與評(píng)估頻次轉(zhuǎn)入病人，轉(zhuǎn)入科室對(duì)病人重新進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估

16實(shí)用內(nèi)容對(duì)每位住院病人均需進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Braden評(píng)分表Bra輕度危險(xiǎn)病人（15-18分）1次/周進(jìn)行Braden評(píng)分,并將分值記錄在護(hù)理評(píng)估單上每周記錄一次皮膚情況中度危險(xiǎn)病人（13-14分）高度危險(xiǎn)（10-12分）2次/周進(jìn)行Braden評(píng)分,并將分值記錄在翻身卡上每日白班評(píng)估皮膚情況，并記錄病情變化隨時(shí)評(píng)估危重病人極高度危險(xiǎn)≤9分分值與評(píng)估頻次感知能力潮濕度移動(dòng)能力活動(dòng)能力摩擦和剪切力發(fā)生改變17實(shí)用內(nèi)容輕度危險(xiǎn)病人（15-18分）1次/周進(jìn)行Braden評(píng)分,并上報(bào)途徑及預(yù)防措施立即向護(hù)士長匯報(bào)盡早采取有效預(yù)防措施健康教育及評(píng)價(jià)每周Braden評(píng)分并記錄皮膚情況必要時(shí)設(shè)翻身卡輕度危險(xiǎn)（15-18分）不需上報(bào)護(hù)理部

18實(shí)用內(nèi)容上報(bào)途徑及預(yù)防措施立即向護(hù)士長匯報(bào)盡早采取有效預(yù)防措施健康教中度危險(xiǎn)（13-14分）不需上報(bào)護(hù)理部相應(yīng)的護(hù)理措施立即向護(hù)士長匯報(bào)健康教育及評(píng)價(jià)提供防壓瘡氣墊床設(shè)翻身卡，Q2h翻身每班交接皮膚情況2次/周進(jìn)行Braden評(píng)分,并記錄分值上報(bào)途徑及預(yù)防措施19實(shí)用內(nèi)容中度危險(xiǎn)（13-14分）不需上報(bào)護(hù)理部相應(yīng)的護(hù)理措施立即向護(hù)上報(bào)途徑及預(yù)防措施高度危險(xiǎn)（10-12分）極高度危險(xiǎn)（≤9分）2次/周進(jìn)行Braden評(píng)分,并記錄分值24小時(shí)內(nèi)填寫“病人壓瘡高度∕極高度危險(xiǎn)報(bào)告表”病人或家屬簽字一份科室備案，一份上報(bào)護(hù)理部提供防壓瘡氣墊床設(shè)翻身卡，Q2h翻身（特殊病人酌情縮短翻身時(shí)間）每天床邊交接皮膚情況，描述皮膚情況、記錄措施上報(bào)途徑

一式兩份相應(yīng)的護(hù)理措施20實(shí)用內(nèi)容上報(bào)途徑及預(yù)防措施高度危險(xiǎn)（10-12分）2次/周進(jìn)行Br護(hù)理文書的書寫病人應(yīng)用減壓貼未打開查看局部皮膚，要記錄減壓貼周圍皮膚情況：如：受壓部位皮膚減壓貼保護(hù)，周圍皮膚完整無壓紅--翻身卡的書寫

白班每日描述皮膚情況病人應(yīng)用減壓貼已打開查看局部皮膚，要記錄受壓部位皮膚情況：如：受壓部位皮膚完整，無壓紅21實(shí)用內(nèi)容護(hù)理文書的書寫病人應(yīng)用減壓貼未打開查看局部皮膚，要記錄減壓貼②在“皮膚情況”一欄描述：因病人病情需要強(qiáng)迫體位，無法查看受壓部位皮膚①②病人強(qiáng)迫體位時(shí)①在“臥位”一欄描述，如：遵醫(yī)囑強(qiáng)迫平臥位--翻身卡的書寫

護(hù)理文書的書寫22實(shí)用內(nèi)容②在“皮膚情況”一欄描述：因病人病情需要強(qiáng)迫體位，無法查看受評(píng)估后根據(jù)Braden評(píng)分分值及采取的措施在“采取措施”一欄相應(yīng)的序號(hào)處打“√”若病人及家屬拒絕使用氣墊床在“氣墊床”一欄不打“√”并注明：①在“其他”一欄中病人及家屬拒絕使用氣墊床②在護(hù)理記錄中記錄，病人家屬簽字病人及家屬拒絕使用氣墊床護(hù)理文書的書寫--入院評(píng)估單的書寫

23實(shí)用內(nèi)容評(píng)估后根據(jù)Braden評(píng)分分值及采取的措施在“采取措施”一欄病人Braden評(píng)分12分，病人及家屬拒絕使用氣墊床已向病人及家屬說明應(yīng)用氣墊床的必要，家屬仍拒絕使用，簽字為證--入院評(píng)估單的書寫

護(hù)理文書的書寫24實(shí)用內(nèi)容病人Braden評(píng)分12分，病人及家屬拒絕使用氣墊床已向病人壓瘡發(fā)生后--包括院外帶入護(hù)士應(yīng)填寫“病人壓瘡上報(bào)單”24小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部（節(jié)假日發(fā)生者，第一個(gè)工作日上報(bào)）科室組織討論，進(jìn)行原因分析，確定護(hù)理措施按需給予?？谱o(hù)理會(huì)診25實(shí)用內(nèi)容壓瘡發(fā)生后--包括院外帶入護(hù)士應(yīng)填寫“病人壓瘡上報(bào)單”24小已填寫“病人壓瘡高度∕極高度危險(xiǎn)報(bào)告表”上報(bào)護(hù)理部備案按“規(guī)范”要求，各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位護(hù)理記錄、翻身卡資料完備按要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)按要求填寫“難免壓瘡分析報(bào)表”--申報(bào)不可避免壓瘡

壓瘡發(fā)生后26實(shí)用內(nèi)容已填寫“病人壓瘡高度∕極高度危險(xiǎn)報(bào)告表”上報(bào)護(hù)理部備案按“規(guī)Ⅰ期壓瘡：避免受壓受潮，保護(hù)皮膚Ⅱ期壓瘡：保護(hù)皮膚，避免感染Ⅲ、Ⅳ期壓瘡：徹底清創(chuàng)去除壞死組織切痂和切開引流換藥間隔24小時(shí)。若不能切痂，用自溶性清創(chuàng)膠，厚痂用刀片劃痕后再使用。換藥間隔3-4天?？梢缮畈拷M織損傷：取得患者或家屬的同意，明確可能造成的深部損傷。嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。減少局部壓力、剪切力、摩擦力。密切觀察傷口變化，界限清楚后清創(chuàng)。不可分期壓瘡：評(píng)估是否去除焦痂有浮動(dòng)邊界清楚的清創(chuàng)去痂去痂或去除腐肉后確定分期壓瘡的護(hù)理措施--治療方案27實(shí)用內(nèi)容Ⅰ期壓瘡：避免受壓受潮，保護(hù)皮膚壓瘡的護(hù)理措施--治療方案2一、皮膚照護(hù)每天檢查病人皮膚，觸診骨突出（包括局部發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、變硬）及各種醫(yī)療裝置下的皮膚保持皮膚的清潔，避免使用堿性肥皂及消毒劑，維護(hù)皮膚弱酸性（PH值4-6.8）勿使用摩擦方式清潔皮膚，而以按壓拭凈建議使用潤膚乳，以滋潤并預(yù)防皮膚干燥與受損保持皮膚皺褶處的干凈干燥預(yù)防醫(yī)療設(shè)備引起的壓瘡二、減少壓力1、體位和體位變換定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施側(cè)臥位成30度角2、減壓用品氣床墊、水床、海綿墊、小墊子、小枕頭、新型敷料。足跟的防護(hù)：懸空足跟使用枕頭或支撐墊放在小腿下，將下肢抬起，避免足跟碰到床面，以減少足跟的壓力壓瘡的預(yù)防28實(shí)用內(nèi)容一、皮膚照護(hù)壓瘡的預(yù)防28實(shí)用內(nèi)容三、減少摩擦力和剪切力在沒有絕對(duì)禁忌的情況下，盡量抬高床頭<30度抬高床頭進(jìn)食時(shí)，進(jìn)食1小時(shí)后降低床頭幫助病人移位時(shí)，使用滑板或床單，避免拖拉方式易受摩擦的骨突部位使用皮膚保護(hù)劑（乳膏）或敷料保護(hù)四、失禁的處理保持會(huì)陰部干凈避免浸潤保持會(huì)陰部周圍皮膚干凈及干燥，腹瀉通知醫(yī)生查找原因教導(dǎo)BID或PRN使用皮膚保護(hù)性軟膏有皮膚性疾病及時(shí)會(huì)診五、加強(qiáng)營養(yǎng)注意給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅的飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。評(píng)估病人營養(yǎng)的攝取量（30-35Kcal/kg），提供足夠的液體量六、健康教育

護(hù)士可與病人和家屬一起對(duì)發(fā)生壓瘡的可能性作出共同的評(píng)估，讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，讓病人與家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理。壓瘡的預(yù)防29實(shí)用內(nèi)容三、減少摩擦力和剪切力壓瘡的預(yù)防29實(shí)用內(nèi)容預(yù)防壓瘡的誤區(qū)①體位：傳統(tǒng)的護(hù)理翻身中，以90°側(cè)臥多見大轉(zhuǎn)子下的皮膚部位，取90°側(cè)臥時(shí)，PO2下降到零。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)②對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)③使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)④尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象。更深入的研究表明按摩過多有損組織，按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量降低，皮膚濕度降低等問題。若皮膚