輸尿管結(jié)石及鈥激光碎石術(shù)

關(guān)于輸尿管結(jié)石及鈥激光碎石術(shù)概述輸尿管結(jié)石一般是腎結(jié)石在排出過程中，暫時受阻在輸尿管的狹窄處導(dǎo)致的。原發(fā)輸尿管結(jié)石很少見。如輸尿管結(jié)石沒有排出，可能在停留部位逐漸長大。輸尿管結(jié)石通常伴有明顯的癥狀，如腎絞痛、血尿，輸尿管結(jié)石還常造成梗阻和腎積水，這些都需要急診治療。

第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病理生理

尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留該處所致。輸尿管有三個生理狹窄處，即：腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨過髂血管處及輸尿管膀胱壁段結(jié)石沿輸尿管行徑移動，常停留或嵌頓于三個生理狹窄處，并以輸尿管下1/3處最多見。尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。所有這些病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等有關(guān)。第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)人群青壯年是高發(fā)人群：發(fā)病的高峰年齡是20~50歲，也就是好發(fā)于正值壯年的勞動力人群，其中男性是女性的2~3倍。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天癥狀腰部絞痛血尿2腎積水3發(fā)熱41無癥狀5第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腰部絞痛輸尿管結(jié)石的典型癥狀，通常在運動后或夜間突然發(fā)生一側(cè)腰背部劇烈疼痛，因為太疼了常形容為“刀割樣”，同時可以出現(xiàn)下腹部及大腿內(nèi)側(cè)疼痛、惡心嘔吐、面色蒼白等。病人坐臥不寧，非常痛苦。有些患者表現(xiàn)為腰部隱痛、脹痛。疼痛之后，有些患者可以發(fā)現(xiàn)隨尿排出的結(jié)石。第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天血尿約80%患者出現(xiàn)血尿，其中只有一部分能夠肉眼發(fā)現(xiàn)尿是紅色的，大部分只有通過化驗?zāi)虿拍馨l(fā)現(xiàn)。

第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腎積水結(jié)石堵塞了輸尿管，尿液排出不暢，造成腎積水。有的腎積水可以沒有任何癥狀。長期腎積水，會造成患側(cè)腎功能受損。雙側(cè)腎積水嚴重者可能導(dǎo)致尿毒癥。第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱輸尿管結(jié)石也可以誘發(fā)細菌感染，導(dǎo)致腎積膿、高熱。因為結(jié)石阻礙了尿液的排出，細菌不能及時排出，嚴重時可導(dǎo)致敗血癥，危及生命。無癥狀不少患者在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石，沒有任何癥狀。

第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天診斷泌尿系統(tǒng)X片可以作為輸尿管結(jié)石的初步檢查方法，約10%的輸尿管結(jié)石不顯影。由于大部分輸尿管被腸管和骨骼遮擋，B超一般只能探查到輸尿管上段，所以B超不是診斷輸尿管結(jié)石的好方法。確診輸尿管結(jié)石需要依靠CT及靜脈尿路造影（IVU）。第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天鑒別發(fā)生腎絞痛了時需要與膽囊炎、闌尾炎、腸梗阻、輸尿管狹窄、輸尿管腫瘤等鑒別；腹部鈣化點需要鑒別膽囊結(jié)石、淋巴結(jié)鈣化、腎結(jié)核、盆腔靜脈石等。第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天治療措施非手術(shù)治療手術(shù)治療治療第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療通常小于5mm的輸尿管結(jié)石，80%~90%能在6周內(nèi)排出，所以一般選擇保守治療。可以服用排石中藥、配合解痙鎮(zhèn)痛藥物、輸尿管松弛藥物等。第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會的《尿路結(jié)石診療指南》，大于5mm的輸尿管結(jié)石，可以選擇體外碎石，也可選擇輸尿管鏡取石。一般來說，輸尿管上段的結(jié)石，體外碎石效果較好；輸尿管中下段的結(jié)石，輸尿管鏡取石的把握度較大。如果輸尿管結(jié)石太大、體外碎石或輸尿管鏡治療失敗，可選擇切開取石。第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輸尿管鏡碎石術(shù)，是利用一條直徑3mm左右的細鏡，經(jīng)過尿道、膀胱插入輸尿管，將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石擊碎取出。它利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上做任何切口，是一種純粹的泌尿外科腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。適用于保守治療無效的各種輸尿管結(jié)石、以及部分腎結(jié)石。與開放手術(shù)相比，具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)勢1與開放手術(shù)相比，輸尿管鏡碎石術(shù)具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點。手術(shù)后通常1天就可以出院了，在有些醫(yī)院可以進行門診日間手術(shù)。2與體外碎石相比，輸尿管鏡碎石術(shù)避免了反復(fù)多次治療、等待排石過程長、碎石效果的不確定性等問題。3輸尿管鏡碎石還適用于因為嚴重心腦血管疾病需要服用抗凝藥物的患者，通常這些患者是開放手術(shù)或體外碎石的禁忌證。第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天技術(shù)特點

輸尿管碎石術(shù)也是一種技術(shù)性非常強的手術(shù)。人體的輸尿管長度約25cm左右，從腎臟沿腹腔后壁迂曲延伸到膀胱，其直徑通常只有3~4mm，經(jīng)過輸尿管鏡找到結(jié)石并將結(jié)石擊碎，是一種挑戰(zhàn)。雖然現(xiàn)在的輸尿管鏡都比較細，前端的直徑可以達到2~3mm，在輸尿管鏡碎石過程中仍存在發(fā)生結(jié)石移位、輸尿管穿孔、尿液外滲、輸尿管斷裂、感染、水中毒、甚至是腎臟破裂等手術(shù)風(fēng)險。因此需要非常仔細、規(guī)范的操作技術(shù)。第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

現(xiàn)在應(yīng)用的輸尿管鏡有半硬鏡和纖維軟鏡之分。通常治療輸尿管結(jié)石采用半硬鏡，就是普通的輸尿管鏡。纖維軟鏡可以治療那些普通輸尿管鏡無法治療的輸尿管上段的結(jié)石、以及部分較小的腎盂、腎盞結(jié)石。輸尿管鏡手術(shù)的碎石工具以鈥激光為最佳。技術(shù)特點第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石適應(yīng)于結(jié)石在輸尿管中下段停滯、膀胱結(jié)石或輸尿管結(jié)石下排緩慢疼痛反復(fù)發(fā)作。

適應(yīng)癥禁忌癥1.有血凝障礙。2.曾有腎臟手術(shù)史估計經(jīng)皮腎穿刺易導(dǎo)致大出血者。

第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)患者年齡或健康狀況,選擇硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉?；颊呷〗厥?鈥激光碎石時,細軟的鈥激光光纖在輸尿管鏡的引導(dǎo)下,通過尿道抵達結(jié)石部位,術(shù)者通過連接在輸尿管鏡的電視顯示屏觀察結(jié)石在體內(nèi)的形態(tài)、大小、位置與周圍組織的關(guān)系等,根據(jù)結(jié)石的位置及特性,選擇鈥激光治療的功率,然后操作激光控制器,傳送鈥激光,將結(jié)石一一擊碎或成為粉末,隨尿液一起排出體外。方法第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1、心理護理：針對很多患者對鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)缺乏了解，擔(dān)心效果不好，產(chǎn)生焦慮的心理，?？谱o士應(yīng)當(dāng)積極做心理護理。積極為患者介紹鈥激光的基本原理、手術(shù)過程、術(shù)后注意事項，以及術(shù)后不適的原因，恢復(fù)時間，處理方法及手術(shù)前、后可能留置管道的重要性和目的等。耐心回答患者提出的種種疑問，消除或減輕他們的緊張情緒。讓患者同手術(shù)成功的病人進行交流溝通，樹立患者對手術(shù)成功的信心2、術(shù)前常規(guī)準備：禁食12H，禁飲4H。常規(guī)備皮，術(shù)前晚灌腸術(shù)前護理第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1嚴密觀察病情變化：對患者進行心電監(jiān)護，低流量持續(xù)吸氧。由于手術(shù)后的創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)后疼痛、緊張等因素，術(shù)后患者血壓、心率、呼吸常出現(xiàn)變化。術(shù)后出現(xiàn)高血壓可舍下含服心痛定10mg～20mg；術(shù)前有高血壓，術(shù)后持續(xù)高血壓患者應(yīng)用硝普鈉配置液靜滴，滴數(shù)根據(jù)血壓情況隨時調(diào)節(jié)。

2體位護理：術(shù)后24小時內(nèi)以平臥為主，雙下肢可適當(dāng)活動，如屈曲、伸腿，可緩解長時間體位受限出現(xiàn)的不舒適；術(shù)后24h內(nèi)生命體征平穩(wěn)后鼓勵患者早期下床活動，促進腸功能恢復(fù)和膀胱功能的恢復(fù)。

3疼痛護理：如病人出現(xiàn)膀胱區(qū)及尿道痙攣性疼痛，可按自控鎮(zhèn)痛泵2～5s，未應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵的病人可直腸給藥緩解疼痛，如雙氯芬酸鈉栓一枚塞肛門。

4預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)：手術(shù)6h后鼓勵患者多飲水，保持尿量>2000ml／d，既可以減少尿路感染的機會，又有利于殘存結(jié)石的排出；嚴密觀察尿液顏色、腹部體征。術(shù)后護理第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1、術(shù)后導(dǎo)尿管妥善固定，引流管固定位置不得高于尿道口，以防尿液引流不暢或倒流，防止受壓、反折、阻塞。2、每天更換一次性引流袋，定時放出引流袋中的尿液；一般留置尿管時間為24h，如出現(xiàn)血尿顏色加深可適當(dāng)延長拔管時間。3、保持會陰部清潔。每日給予會陰護理兩次。鼓勵病人多飲水。4、要觀察引流的小便的顏色、量、性質(zhì)，并進行記錄。

管路的護理導(dǎo)尿管的護理第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天雙J管又稱豬尾巴管，因兩端卷曲，每端形似豬尾巴而得名，由于其內(nèi)支架和引流的作用，能解除輸尿管炎癥、水腫引起的暫時性梗阻。防止術(shù)后漏尿和輸尿管狹窄。同時。集合系統(tǒng)不與外界直接相通，可避免腎造瘺引起的出血和感染。因無外引流的不適和限制感，患者術(shù)后可早期下床，有利于術(shù)后康復(fù)。一般雙J管術(shù)后到一定時間需要回當(dāng)時手術(shù)的醫(yī)院在膀胱鏡下拔出什么是輸尿管雙J管第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1、帶管期間不做劇烈活動，避免上舉及下蹲動作，不提重物，以免雙J管移位。2、留置雙J管可引起患側(cè)腰部不適，術(shù)后早期多有腰痛，主要是插管引起輸尿管黏膜充血、水腫以及放置雙J管后輸尿管反流所致?；颊邞?yīng)臥床休息，健側(cè)臥位或半臥位，有利于尿液引流。韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院泌尿外科田超3、患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，主要由于雙J管放置不當(dāng)或雙J管下移，刺激膀胱三角區(qū)和后尿道所致。指導(dǎo)患者增加飲水量，增加排尿次數(shù)，不宜憋尿，不宜作劇烈活動，排尿時不宜過于用力，應(yīng)遵醫(yī)囑給予解痙藥物治療。4、拔除尿管時須小心勿帶出雙J管，拔除尿管后須觀察有無漏尿現(xiàn)象，如有漏尿現(xiàn)象即刻攝X線片證實。5、雙J管于手術(shù)后1～3個月在膀胱鏡下拔除。雙J管的護理第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天如何防治雙J管有哪些并發(fā)癥1）膀胱輸尿管返流:雙J管具有雙向引流作用，使用雙J管后，膀胱輸尿管抗返流機制消失，膀胱壓大于腎盂壓引起尿液返流。術(shù)后應(yīng)保留導(dǎo)尿管通暢，并常規(guī)使用抗生素，拔出尿管后鼓勵患者多排尿，使膀胱處于空虛狀態(tài)。有下尿路梗阻者。感染：雙J管的存在使膀胱輸尿管內(nèi)尿液返流率增高,從而導(dǎo)致腎臟的逆行感染。置管后尿液不斷被引流,腎盂輸尿管圓錐失去了充盈刺激,致輸尿管蠕動明顯減弱或消失,同時尿液返流率增加。因此應(yīng)避免膀胱過度充盈和防止腹壓增高。發(fā)生感染時合理應(yīng)用抗生素控制感染,增加輸液量補充營養(yǎng)。第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2）雙J管上移:是應(yīng)用雙J管最常見的并發(fā)癥，處理相對復(fù)雜，其發(fā)生原因可能為:雙J管下端插入膀胱過少，下段彎曲不夠，膀胱輸尿管返流蠕動及雙J管刺激膀胱收縮使用雙J管緩慢向上回縮移動。放置好雙J管后退出內(nèi)芯時，將下段雙J管向上退出膀胱。3）雙J管下移至膀胱內(nèi):術(shù)者擔(dān)心放置入膀胱內(nèi)長度不夠，腎盂端雙J管置入過短。且由于患者活動和重力因素，雙J管下移脫落至膀胱內(nèi)4）雙J管未置入膀胱。雙J管通過壁間段時有一定阻力，進入膀胱后有突破感，同時繼續(xù)置入4～5cm5）置管后有顯著腰痛、血尿、膀胱刺激癥狀，患者對雙J管不適應(yīng)或雙J管質(zhì)地過硬，管徑過大。雙Ｊ管放置位置不佳（下端過長越過膀胱中線，或?qū)Ч苌隙宋恢锰咧聊I盞處）及雙Ｊ管放置時間過長

拔出后，癥狀可緩解。第27頁,共29頁，2024年2月25日，星期天感染性休克感染性休克是術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，如果診治不及時患者病死率極高。輸尿管結(jié)石鈥激光碎石后的患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，血壓下降、心率增快，根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為感染性休克。術(shù)中高壓灌注和手術(shù)時間過長是引起感染性休克的主要原因。經(jīng)過腔內(nèi)技術(shù)治療輸軟管以及腎結(jié)石疾病，常會引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，所謂的感染性休克即是對器官組織上的一種傷害，阻礙組