護(hù)理工作中現(xiàn)存問題課件

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題

及改進(jìn)措施

廊坊市人民醫(yī)院于紅艷二OO六年十二月

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題前言

2006年7月25日至8月16日，在衛(wèi)生局醫(yī)政科同志的帶領(lǐng)下，協(xié)同其他檢查組成員共同對全市二級醫(yī)院進(jìn)行檢查。

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題所到醫(yī)院

大廠縣醫(yī)院 固安縣醫(yī)院萬莊醫(yī)院 廣陽區(qū)人民醫(yī)院永清縣醫(yī)院 文安縣醫(yī)院大城縣中心醫(yī)院大城縣醫(yī)院安次區(qū)醫(yī)院 霸州市第二醫(yī)院市第四人民醫(yī)院華油霸州礦區(qū)醫(yī)院香河哮喘醫(yī)院 香河縣醫(yī)院三河市醫(yī)院 燕郊人民醫(yī)院燕郊冶金醫(yī)院 京東中美醫(yī)院燕郊二三醫(yī)院

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題檢查內(nèi)容包括

1、三查七對制度掌握情況

2、分級護(hù)理制度落實(shí)情況

3、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理情況

4、三基三嚴(yán)訓(xùn)練執(zhí)行情況

5、急診科搶救車管理情況

6、門診等部門的診療環(huán)境

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題肯定的方面醫(yī)院護(hù)理人員對危重病人病情掌握較好

護(hù)理人員對查對制度內(nèi)容掌握熟練

技術(shù)操作規(guī)范熟練（永清、香河、第四人民醫(yī)院）

護(hù)理部三基三嚴(yán)培訓(xùn)的文字材料齊全（如永清、文安、萬莊、香河、中美）

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題存在的問題

護(hù)理文件書寫欠規(guī)范

三基三嚴(yán)培訓(xùn)需加強(qiáng)

搶救車的管理待統(tǒng)一

自我保護(hù)意識要加強(qiáng)

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題參考資料2002年8月2日印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十五條

2002年8月16日印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第三十二條。

新版（2005年）《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》本科教材P141

《新編基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理技術(shù)》高榮花、耿少英主編2004.4護(hù)理工作中現(xiàn)存問題參考資料“認(rèn)真貫徹《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)范護(hù)理行為完善護(hù)理記錄”醫(yī)政司護(hù)理處鞏玉秀

“護(hù)理長如何做好病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理”中國人民解放軍總醫(yī)院羅莎莉

《護(hù)理學(xué)原理與實(shí)踐》王筱敏等主編2004

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題參考資料“護(hù)理記錄與有關(guān)的法律問題”周榮慧

“從SARS應(yīng)對看護(hù)理工作危機(jī)管理意義和思路”解放軍302醫(yī)院于麗莎

《臨床技術(shù)操作規(guī)范護(hù)理分冊》中華醫(yī)學(xué)會編著人民軍醫(yī)出版社

我院目前質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題護(hù)理文件書寫中存在的問題一、大部分醫(yī)院尚未執(zhí)行護(hù)理記錄書寫規(guī)定。（12/19）

二、危重病人無護(hù)理計(jì)劃。

三、急診搶救記錄表格不統(tǒng)一。

四、血壓監(jiān)測記錄不及時(shí)或未收入病歷。

五、液體出入量記錄不規(guī)范。

六、重癥記錄內(nèi)容不全面，用筆顏色不統(tǒng)一。

七、病歷用紙不統(tǒng)一

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題護(hù)理文件書寫中存在的問題關(guān)于血壓監(jiān)測醫(yī)囑的執(zhí)行問題

如q4h監(jiān)測血壓醫(yī)囑

如動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測醫(yī)囑等

未按時(shí)測量、延遲測量、結(jié)果記錄在草單上、無記錄、未收入病歷中、用紙不一、有漏測或漏記等

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題改進(jìn)措施正確執(zhí)行醫(yī)囑按時(shí)、及時(shí)測量、無漏項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄：記錄在血壓監(jiān)測記錄單或護(hù)理記錄中

長久保存記錄：記錄結(jié)果應(yīng)入病歷并保存

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題護(hù)理文件書寫中存在的問題液體出入量的測量與記錄(重癥、體溫單）交給病人記錄無測量工具與容器無常用食物含水量表未注明液體名稱漏記飲食含水量計(jì)算錯(cuò)誤

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題改進(jìn)措施重癥記錄中包括詳細(xì)記錄液體出入量

口服液體量須用量杯或其他測量容器

輸入的液體及血液應(yīng)準(zhǔn)確記錄（精確到5ml),并注明時(shí)間和液體名稱

固體食物應(yīng)記錄其品種、單位、數(shù)目及含水量

7:00-19:00藍(lán)筆.19:00-7:00紅筆.有草單

醫(yī)院常用食物含水量表護(hù)理工作中現(xiàn)存問題護(hù)理文件書寫中存在的問題重癥記錄中存在問題

生命體征測量的間隔時(shí)間長（2H）

記錄用紙與格式不統(tǒng)一（包括急診）

無液體出入量的記錄

記錄液體量不準(zhǔn)確，漏記錄食物含水量

用筆顏色不一致（不可以用紅色珠筆）

有空白處，無簽字欄

病情觀察內(nèi)容記錄少

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題改進(jìn)措施危重患者護(hù)理記錄

藍(lán)黑鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)及頁碼

根據(jù)專科護(hù)理特點(diǎn)在病情欄內(nèi)如實(shí)記錄病

情觀察情況，采取的護(hù)理措施和實(shí)際效果

詳細(xì)記錄出、入量

及時(shí)、準(zhǔn)確記錄生命體征，具體到分鐘

體溫至少每日測量4次

及時(shí)換筆、小結(jié)、總結(jié)、簽名

歸檔保存

急診搶救記錄應(yīng)記重癥記錄護(hù)理工作中現(xiàn)存問題三基三嚴(yán)培訓(xùn)中存在問題護(hù)理部文字材料不齊全，甚至無記錄

落實(shí)不到位

基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作不規(guī)范、不熟練

心電監(jiān)護(hù)操作方法不掌握

基本理論、基本知識、基本技能

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題技術(shù)操作中存在的主要問題操作前無評估、告知或解釋，操作中無溝通與交流

用物準(zhǔn)備不齊，操作步驟顛倒

無菌觀念不強(qiáng)

缺少操作中查對及操作后查對

心電監(jiān)護(hù)操作參數(shù)設(shè)定不熟練

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題改進(jìn)措施護(hù)理部需完善培訓(xùn)制度、計(jì)劃或安排、考核成績、培訓(xùn)記錄（包括主講人、講課稿、簽到表）

規(guī)范基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)查對制度的體現(xiàn)、無菌觀念及人文關(guān)懷

加強(qiáng)理論知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，包括專科知識及護(hù)理制度的內(nèi)容

培訓(xùn)心電監(jiān)護(hù)技術(shù)操作護(hù)理工作中現(xiàn)存問題急診科檢查中存在問題各家醫(yī)院急診科搶救車準(zhǔn)備用物不同，是否應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？

個(gè)別醫(yī)院搶救車內(nèi)有過期藥品

帳物不相符

檢查記錄不及時(shí)，漏簽字

極少數(shù)急診科搶救設(shè)備不齊全

急診留觀病人超過72小時(shí)

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題自我保護(hù)意識要加強(qiáng)護(hù)理人員需加強(qiáng)法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識。相對醫(yī)生來說，護(hù)理人員的自我保護(hù)意識更需要加強(qiáng)。護(hù)理文件為客觀資料，護(hù)士的所有內(nèi)容都必須客觀真實(shí)，它具有很高的法律效力。護(hù)理工作中現(xiàn)存問題自我保護(hù)意識要加強(qiáng)護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑過程中要注意及時(shí)、準(zhǔn)確，不折不扣，如按時(shí)測量血壓，及時(shí)簽署臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間，護(hù)理記錄要注意銜接性及動(dòng)態(tài)性，以及為重病人提供安全措施等等。

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題《病歷書寫暫行規(guī)定》有關(guān)要求護(hù)理病歷是根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件規(guī)定，患者辦理入院后形成的，包括體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護(hù)理記錄單、一般病人護(hù)理記錄單、手術(shù)器械、敷料清點(diǎn)記錄單等，應(yīng)存入病歷中統(tǒng)一管理護(hù)理工作中現(xiàn)存問題護(hù)理文件書寫的基本要求1、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料，可用圓珠筆藍(lán)色或黑色油水書寫。

2、應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、眉欄齊全無漏項(xiàng)，在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識，不得采用刀刮、膠粘、涂黑等方法抹去原來的字跡。

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題護(hù)理記錄書寫的基本要求按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，由相應(yīng)護(hù)理人員簽署全名，

實(shí)習(xí)護(hù)理人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)帶教護(hù)理人員審閱、修改并簽名；

試用、進(jìn)修護(hù)理人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過指導(dǎo)護(hù)理人員審閱、修改并簽名。

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題護(hù)理記錄書寫的基本要求上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫病歷的責(zé)任，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期、簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。

因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題護(hù)理記錄書寫的基本要求病情描述應(yīng)突出重點(diǎn)、簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，各項(xiàng)記錄內(nèi)容和時(shí)間相對應(yīng)，能反映護(hù)理問題和護(hù)理效果。

應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)的要求進(jìn)行記錄。

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題護(hù)理記錄書寫應(yīng)掌握的原則問題護(hù)理記錄的內(nèi)容，主要是觀察、處理、癥狀、體征的描述和記錄。

不應(yīng)與醫(yī)師做的記錄有過大的差別。

在某些重要的記錄中，醫(yī)、護(hù)記錄內(nèi)容必須一致、必須相同，不能因?yàn)樽约汗ぷ髦械氖杪┖臀囱惨暡》?、未查看病人，而這些病人又是病重、病危，有的又有些治療上的爭議而想當(dāng)然的作了記錄。一旦成為法庭上的證據(jù)，將會出現(xiàn)很多麻煩。護(hù)理工作中現(xiàn)存問題病歷記錄的關(guān)鍵及時(shí)、準(zhǔn)確反映病人病情變化；

及時(shí)、完整、全面反映醫(yī)師、護(hù)士處理情況

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題護(hù)理記錄單使用的原則不得無故泄露病歷內(nèi)容；

依照法定程序申請才能使用病歷；

必須據(jù)實(shí)記載；

必須親自記錄病歷，不得涂改，重新繕寫，事后偽造。

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題質(zhì)量管理年護(hù)理方面做那些準(zhǔn)備病區(qū)環(huán)境方面1、病區(qū)空氣清新、環(huán)境整潔、安靜、家陪符合要求。

2、門窗潔凈、地面衛(wèi)生無死角。

3、小桌內(nèi)外面干凈，一桌一巾，一日一潔，問病人。

4、輸液架、床頭、門框均無膠布痕跡。

5、窗臺無雜物。

6、水房、廁所潔凈。護(hù)理工作中現(xiàn)存問題床單位1、床單位整潔、平整、無污跡，鋪法正確。

2、每日濕掃，一床一巾，床墊下無廢棄物存留。

3、桌面整潔、暖水瓶潔凈。

4、床下物品放置合理，無雜物，臉盆、便器放置有序。

5、終末處理及時(shí)，消毒符合要求。

6、床架上無血跡、體液污漬。護(hù)理工作中現(xiàn)存問題三、病人方面1、三短六潔：看病人。（①頭發(fā)短，②胡須短，③指趾甲短。①頭發(fā)潔，無異味，②口腔潔，無潰瘍，不干燥，③會陰潔，無分泌物，④手足潔，⑤皮膚潔，無褥瘡，⑥床單、病服潔。）

2、病人知道主管醫(yī)生、護(hù)士長、主管護(hù)士是誰。護(hù)理工作中現(xiàn)存問題三、病人方面3、病人對自己的住院情況五知道：非保護(hù)醫(yī)療的患者大致知道①自己的病情，②治療護(hù)理措施，③用藥情況，④飲食要求，⑤康復(fù)活動(dòng)技巧。（問病人知曉程度，看護(hù)理病歷有無健康教育記錄）

4、患者穿病服，血液科患者根據(jù)情況戴口罩。

5、通過調(diào)查問卷了解患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度。

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題四、護(hù)理人員方面1、儀表端莊，衣帽鞋褲整潔，發(fā)型符合要求，佩帶胸牌上崗。

2、語言文明，熱情大方，應(yīng)對能力強(qiáng)，服務(wù)理念的經(jīng)常性。

3、操作中與病人交流到位，動(dòng)作熟練，用物準(zhǔn)備齊全，符合操作程序和技術(shù)規(guī)范，無菌觀念強(qiáng)，理論知識扎實(shí)，注意保護(hù)病人隱私。

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題四、護(hù)理人員方面動(dòng)作四輕，六步洗手法。當(dāng)班護(hù)士對重病人做到七知道：床號、姓名、診斷、治療、護(hù)理措施、治療效果、

目前情況（生命體征、飲食、活動(dòng)、注意事項(xiàng)）。

熟知自己的護(hù)士職責(zé)、班次職責(zé)、級別護(hù)理內(nèi)容、護(hù)士法規(guī)，本科使用物品

所采用的消毒方法：消毒液濃度、消毒方法等知識。

主動(dòng)巡視病房，各種記錄正確、清晰。

注意：更換液體用盤，測出入量用量杯。

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題五、病房管理

重癥記錄、護(hù)理病歷、體溫單、體溫本、輸液巡視卡書寫符合要求。

醫(yī)療垃圾分類清楚，患者體液處理符合要求，醫(yī)療垃圾容器有蓋。血袋有放置容

器，保存24小時(shí)。

搶救藥品、物品齊全，無過期，有專人管理。毒麻藥品交接班雙人簽字。輸液一

人一巾一帶。護(hù)理工作中現(xiàn)存問題五、病房管理一日清單每日發(fā)放。有惠民措施，便民箱。

口服藥發(fā)放符合要求，整瓶藥發(fā)放要向病人講清服法。

護(hù)士長資料：①手冊內(nèi)容填寫齊全。②有各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)、各級人

員職責(zé)，相關(guān)法律法規(guī)資料，護(hù)理工作流程。③護(hù)士長查房記錄，護(hù)士學(xué)習(xí)小提問記錄。④教學(xué)查房記錄、公休會記錄。⑤科室人員培養(yǎng)計(jì)劃、考試成績。⑥各班物品交接班記錄、醫(yī)囑查對記錄、院感監(jiān)測記錄、消毒隔離制度。護(hù)理工作中現(xiàn)存問題六、護(hù)理人員應(yīng)了解的內(nèi)容醫(yī)院服務(wù)理念：“以病人為中心”。

擇期手術(shù)前平均住院日≤3日。

三級醫(yī)院急診有綠色通道，留觀時(shí)間一般不超過48小時(shí)。

急診護(hù)士對專業(yè)分診準(zhǔn)確率不低于90%。

急診對危急重癥患者搶救成功率不低于80%。

急診醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時(shí)限≤30分鐘。護(hù)理工作中現(xiàn)存問題六、護(hù)理人員應(yīng)了解的內(nèi)容三級醫(yī)院的醫(yī)院感染率≤10%。

一類切口手術(shù)部位感染率，三級醫(yī)院應(yīng)低于0.5%。

住院患者抗菌藥物使用率≤50%。

10、文件書寫合格率≥95%。

11、護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)每100張床發(fā)生率≤0.5%。

護(hù)理工作中現(xiàn)存問題六、護(hù)理人員應(yīng)了解的內(nèi)容12、一般科室間會診24小時(shí)內(nèi)完成，院內(nèi)急會診時(shí)間≤10分鐘。13、病人平均住院日≤16天，病床使用率≥90%，三級綜合醫(yī)院周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年。

14、藥品總收入的比例≤45%。

15、中華人民共和國護(hù)士管理辦法于1994年1月1日起實(shí)施。護(hù)士注冊的有效期為二年。護(hù)理工作中現(xiàn)存問題總結(jié)要想將護(hù)理工作搞好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須重視護(hù)理工作

檢查的近20家醫(yī)院中，護(hù)理工作優(yōu)秀的醫(yī)院大