護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性課件

護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在中醫(yī)護(hù)理工作中的應(yīng)用護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性病情突變患者極少出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期先兆。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性不少病情突變-源于我們的疏忽一定全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放任何蛛絲馬跡，要為不典型的表現(xiàn)尋找合理的解釋?zhuān)?dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，更要重新審視我們的治療和護(hù)理措施。----評(píng)判性思維護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性病情突變不少人和單位等待事情發(fā)生……少事件似乎沒(méi)有趨勢(shì)事情發(fā)生之間無(wú)法看到我們?cè)诎踩矫嬉呀?jīng)努力了但是…依然…做的怎樣？護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性差錯(cuò)發(fā)生的瑞士奶酪理論護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性追本溯源-可能存在的問(wèn)題

觀察不到位輕視病情麻痹麻木熟視無(wú)睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性”從日常工作中梳理出……護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性為什么需要評(píng)判性思維患者病情變化快，監(jiān)測(cè)參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的安全。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性評(píng)判性思維的發(fā)展評(píng)判性思維(CriticalThinking)，也譯為批判性思維，是由20世紀(jì)30年代德國(guó)法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中，Critical一詞來(lái)源于希臘詞:“kritikos”，意思是提出問(wèn)題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。

70年代評(píng)判性思維開(kāi)始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。80年代初，評(píng)判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。1989年，美國(guó)護(hù)理聯(lián)明(thenationalLeagueforNursingNLN在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評(píng)判性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性評(píng)判性思維的概念運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。從護(hù)理的角度看:護(hù)士對(duì)臨床復(fù)雜的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷:對(duì)事物的性質(zhì)、價(jià)值、精確性、和真實(shí)性等方面反思、推理:獨(dú)立的分析、判斷、評(píng)價(jià)、演繹、歸納的能力護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性提高護(hù)士的評(píng)判性思維--即提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過(guò)程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問(wèn)，學(xué)會(huì)問(wèn)“為什么”，護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性提高護(hù)士的評(píng)判性思維1.主動(dòng)的思考活動(dòng):

評(píng)判性思維是對(duì)外界信息、刺激以及他人的“權(quán)威”性說(shuō)法進(jìn)行積極思考，不是被動(dòng)地、消極地接受刺激，而是積極參與到相應(yīng)的活動(dòng)中去;不是被動(dòng)地聽(tīng)候指示，而是是建設(shè)性地思考，做出自己的判斷。提高護(hù)士的評(píng)判性思維護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性提高護(hù)士的評(píng)判性思維2.批判性思維質(zhì)疑、反思的過(guò)程不斷提出問(wèn)題--產(chǎn)生新的觀點(diǎn)。對(duì)思維的再思維。對(duì)自己或他人已有的某種觀點(diǎn)和思想，利用批判性思維加以審查，評(píng)價(jià)、調(diào)節(jié)和控制等。反思自己和他人的思維過(guò)程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅(jiān)持正確的方案，糾正錯(cuò)誤的方案。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性提高護(hù)士的評(píng)判性思維3.審慎開(kāi)放，博采眾長(zhǎng):對(duì)被反思的思維進(jìn)行全方位的、多視角的審視，經(jīng)過(guò)理性審慎的思考，得出結(jié)論。同時(shí)要求有高度的開(kāi)放性，注意聽(tīng)取不同的意見(jiàn)，探尋各家的特點(diǎn)、特性，分析后為我所用，吸納有意義的部分。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性提高護(hù)士的評(píng)判性思維4.具有創(chuàng)造性思維的特性:

利用已有的概念、規(guī)律和原則產(chǎn)生創(chuàng)造性的想法和見(jiàn)解。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院(信息受限)

高齡(儲(chǔ)備能力受限)嚴(yán)重的慢性疾病(儲(chǔ)備能力受限，治療觀念受限)嚴(yán)重的生理異常(儲(chǔ)備能力受限，治療耐受)需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性

觀察項(xiàng)目生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測(cè)CVP等等護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性生命體征vitalsigns生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性

體溫(bodytemperature)正常范圍體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上

如何正確識(shí)別發(fā)熱:(熱程、程度、熱型)把握合理尺度--什么時(shí)候需要處理?護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性脈搏(pulse)脈率、脈律(正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等)、脈搏的強(qiáng)弱等。脈搏＜60次/min或＞140次/min護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性呼吸(respiration)

觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。呼吸困難需要慎重處置。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性呼吸(respiration)護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性呼吸(respiration)護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性血壓(Bloodpressure)血壓是指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位體積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。血壓過(guò)高過(guò)低都會(huì)造成嚴(yán)重的后果，血壓消失是死亡的前兆。無(wú)創(chuàng)血壓有“正常化趨勢(shì)”警惕交感神經(jīng)興奮所致的血壓“正?！弊o(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性血壓(Bloodpressure)護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性脈搏血樣飽和度的檢測(cè)監(jiān)測(cè)的意義：反應(yīng)患者氧合以及心率的情況如何解讀脈搏血樣飽和度的檢測(cè)的數(shù)值影響血氧飽和度的因素

急慢性患者處置不同既不能完全相信，也不能全然不顧護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)的意義主要的觀察指標(biāo)常見(jiàn)的心率失常有哪幾種影響心電監(jiān)測(cè)的因素如何提高心電監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性中心靜脈壓（CVP)正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過(guò)大護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性神志正常神志清楚，對(duì)答如流采用格拉斯哥評(píng)分≥9分休克早期：病人煩躁、緊張不安神志模糊或嗜睡，說(shuō)明及發(fā)生昏迷昏迷分為淺昏迷和深昏迷護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性瞳孔正常瞳孔為3-5毫米，雙側(cè)瞳孔等大等圓對(duì)光反應(yīng)靈敏。觀察項(xiàng)目：大小，對(duì)稱(chēng)性，對(duì)光反射異常瞳孔：散大并固定，提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷中毒，而一大一小提示腦疝形成。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性尿量正常大于30毫升每小時(shí)如果小于25毫升每小時(shí)稱(chēng)少尿小于5毫升每小時(shí)稱(chēng)尿閉，提示發(fā)生脫水、休克或者急性腎功能衰竭。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性皮膚粘膜皮膚蒼白，四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚粘膜廣泛性出血說(shuō)明凝血機(jī)制障礙，提示發(fā)生DIC。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性常見(jiàn)癥狀出血缺血發(fā)紺、呼吸困難低氧血癥少尿、無(wú)尿疼痛煩躁----恐懼護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性常見(jiàn)癥狀出血性疾病包括嘔血、咳血、黑便，血尿等內(nèi)科疾病癥狀。顱內(nèi)、骨盆內(nèi)不顯性外科性出血更加危險(xiǎn)。出血的速度及出血的量代償程度其他臟器的危害護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性常見(jiàn)的癥狀—缺血性疾病心、腦重要臟器肺----呼吸困難，猝死。腸道-----腹痛，便血。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性常見(jiàn)癥狀----發(fā)紺和呼吸困難警惕慢性缺氧患者病情突然發(fā)生變化。不能麻痹大意嚴(yán)重呼吸困難不會(huì)持久護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性低氧血癥氧分壓低于正常值得低限成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍100－0.32×年齡＋5㎜Hg分級(jí)PaO2SaO2正常80-100＞95輕度60-7990-94中度40-5975-89重度＜40＜75護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性常見(jiàn)的癥狀—少尿和無(wú)尿腎功能如何？有無(wú)水電失衡少尿和無(wú)尿，補(bǔ)還是利？護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性常見(jiàn)的癥狀——疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時(shí)候用護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)——煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一切記輕易錯(cuò)過(guò)休克腦疝大出血前昏迷前實(shí)際上不少患者煩躁就是死亡前的掙扎護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病情，科學(xué)研究中均應(yīng)用評(píng)判性思維方式，才能提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性我們的工作知道并且發(fā)現(xiàn)之發(fā)現(xiàn)并且處理之護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性護(hù)理體檢在護(hù)理工作中重要性護(hù)理體檢是護(hù)理評(píng)估的一部分，與準(zhǔn)確的判斷病人的病情密切相關(guān)。護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性護(hù)理體檢的基本檢查方法

1.視診檢查——是護(hù)士通過(guò)視覺(jué)進(jìn)行觀察和了解病人全身或局部的病變特征的一種檢查方法。

2.觸診檢查——是護(hù)士通過(guò)手的感覺(jué)對(duì)病人的某些器官或組織的物理特征進(jìn)行判斷的一種檢查方法。

3.叩診檢查——護(hù)士用手指叩擊病人身體某部的表面，使之產(chǎn)生震動(dòng)而發(fā)出音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常。

4.聽(tīng)診檢查——直接用耳或借助聽(tīng)診器聽(tīng)取病人體內(nèi)有關(guān)臟器活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的微弱聲音，根據(jù)其變化來(lái)推斷臟器病變情況。

5.嗅診檢查——護(hù)士以嗅覺(jué)辨別發(fā)自病人體表、呼吸道護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性中醫(yī)護(hù)理觀察內(nèi)容和方法

1、一般狀況包括神色、精神、體溫、脈搏、血壓、呼吸、睡眠、飲食等。這些內(nèi)容雖比較簡(jiǎn)單易取的項(xiàng)目，但卻十分重要。例如神色的改變，常是反映機(jī)體正氣的盛衰，對(duì)疾病的治療和預(yù)后上有較大的意義。體溫、脈搏、呼吸、血壓被稱(chēng)為生命體征，也說(shuō)明在病情觀察中的重要性護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性中醫(yī)護(hù)理觀察內(nèi)容和方法2、圍繞主要癥狀進(jìn)行觀察病證在其發(fā)展的一定時(shí)期，常會(huì)出現(xiàn)一個(gè)或一組主要的、令病人最痛苦的癥狀。而這些癥狀的好轉(zhuǎn)與惡化，常反映病情的她轉(zhuǎn)與惡化。主要癥狀的轉(zhuǎn)移，又常提示病證在質(zhì)上的變化。所以，圍繞主癥的觀察，應(yīng)成為病情觀察的重點(diǎn)。例如腹瀉病人的主癥為大便次數(shù)多而稀溏，觀察重點(diǎn)應(yīng)是大便的次數(shù)、性狀，以及圍繞腹瀉而出現(xiàn)的腹痛、發(fā)熱、里急后重等證。這些癥狀一般可隨大便次數(shù)減少而減輕。但如出現(xiàn)腹瀉突然中止，而主癥轉(zhuǎn)為高熱、四肢厥冷、出冷汗、面色發(fā)灰等證，則是病證轉(zhuǎn)為濕阻熱遏、陰陽(yáng)離絕的危癥。

護(hù)理觀察和護(hù)理體檢在護(hù)理工作的重要性中醫(yī)護(hù)理觀察內(nèi)容和方法

3、舌象和脈象

（1）舌象：舌象是病情觀察的重要內(nèi)容。尤其在外感熱病的辯證施護(hù)中尤為重要。它能迅速客觀地反映正氣盛衰、病邪的深淺、邪氣的性質(zhì)、病情的進(jìn)展，是判斷病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要依據(jù)。

①判斷正氣盛衰：觀察舌質(zhì)可知正氣盛衰，觀察舌苔可知邪之出入。如舌質(zhì)紅潤(rùn)為氣血旺盛，舌質(zhì)淡白為氣血虛衰；舌苔薄白而潤(rùn)，是胃氣旺盛，舌光無(wú)苔為胃氣衰敗或胃陰枯竭。

②辨別病位深淺：如舌苔薄白多為疾病初期，病邪較淺，病位在表：苔厚則病邪入里，病位較深；舌質(zhì)紅絳為熱入營(yíng)血，病情危重。

③區(qū)別病邪性質(zhì)：如黃苔多主熱邪；白滑苔多主寒邪；腐膩苔多是食積痰濁，黃膩苔則是濕熱。舌偏歪多為風(fēng)邪，舌有瘀斑或瘀點(diǎn)則為瘀血等。

④可推斷病情的進(jìn)展：舌苔與舌質(zhì)，往往隨正邪的消長(zhǎng)和病情的進(jìn)展有動(dòng)態(tài)的變化，尤其是外感熱病中更為顯著。如舌苔由薄白轉(zhuǎn)黃，進(jìn)而變灰黑，說(shuō)明病邪由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，由寒化熱；舌苔由潤(rùn)轉(zhuǎn)燥，多為熱盛傷津。反之，舌苔由厚轉(zhuǎn)薄，由燥轉(zhuǎn)潤(rùn)