抗心律失常藥物治療建議和除顫儀使用

抗心律失常的藥物治療建議

和除顫儀的使用抗心律失常藥物分類(lèi)（VaughanWilliams)Ⅰ類(lèi)藥物：阻滯快鈉通道，減慢心肌傳導(dǎo)，有效終止鈉通道依賴(lài)的折返。對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，需慎用。

Ⅰa:減慢動(dòng)作電位0期上升速度，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)常；奎尼丁、普魯卡因。

Ⅰb:不減慢0期動(dòng)作電位速度，縮短動(dòng)作電位時(shí)程；利多卡因、美西律、苯妥英鈉。

Ⅰc：減慢0期動(dòng)作電位，減慢傳導(dǎo)與輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程；佛卡尼、恩卡尼、普羅帕酮。易誘發(fā)致命性心律失常（室顫、室速）抗心律失常藥物分類(lèi)（VaughanWilliams)Ⅱ類(lèi)藥物：β受體阻滯劑，降低起博電流，抑制自律性，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。阻滯β1：美托洛爾，阿替洛爾阻滯β1β2：心得安抗心律失常藥物分類(lèi)（VaughanWilliams)Ⅲ類(lèi)藥物：鉀通道阻滯劑，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程、復(fù)極時(shí)間、有效不應(yīng)期，終止各種微折返，有效防顫、抗顫。胺碘酮：多通道阻滯，延長(zhǎng)QT間期，目前較好的抗心律失常藥物，不足之處是心外副作用較多?？剐穆墒СＫ幬锓诸?lèi)（VaughanWilliams)Ⅳ類(lèi)藥物：鈣通道阻滯劑，阻滯鈣通道介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)；負(fù)性肌力作用較強(qiáng)。異搏定（維拉帕米）：心功能不全時(shí)不宜使用心律失常的藥物治療竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性心律大于100次/分心律失常的藥物治療竇速的處理原則：尋找并去除引起竇速的原因首選β受體阻滯劑不能使用β受體阻滯劑，可選用異搏定心律失常的藥物治療房性期前收縮：心律失常的藥物治療房性期前收縮的處理原則：

無(wú)器質(zhì)性心臟病者，去除病因，一般無(wú)需治療；癥狀十分明顯者，可考慮使用β受體阻滯劑

伴有心衰和缺血者，控制原發(fā)因素，不主張長(zhǎng)期抗心律失常治療；

可誘發(fā)室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給于治療

心律失常的藥物治療室上速：心律失常的藥物治療室上速的處理原則：射頻消融；刺激迷走神經(jīng)，電復(fù)律；

異搏定：5-10mg/5-10miniv,15min后可重復(fù)5mg；

心律平（普羅帕酮）：1-2mg/kg,10mg/miniv;

西地蘭：起效慢；胺碘酮：有效率不高

心律失常的藥物治療房顫：心律失常的藥物治療房顫的處理原則：

陣發(fā)性房顫：可自行終止，無(wú)需處理；持續(xù)24小時(shí)以上則需轉(zhuǎn)復(fù)；

持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過(guò)治療可終止復(fù)律：1.處理誘發(fā)因素：高血壓、缺氧、心肌缺血、甲亢、膽囊炎等；

2.電復(fù)律，藥物準(zhǔn)備；心律失常的藥物治療

3.藥物復(fù)律：

有器質(zhì)性心臟?。喊返馔?，靜脈負(fù)荷量150mg，10min注入，10-15min后可重復(fù)，隨后1-1.5mg/min靜滴6小時(shí)，逐漸減量至0.5mg/min；

無(wú)器質(zhì)性心臟?。孩耦?lèi)藥物，奎尼?。?/p>

心律平:450-600mg頓服，成功率高心律失常的藥物治療

永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止的房顫

控制心室率：1.洋地黃類(lèi)

2.β受體阻滯劑

3.異搏定

抗凝治療：華發(fā)林心律失常的藥物治療室性期前收縮：心律失常的藥物治療室性期前收縮的處理原則：

無(wú)器質(zhì)性心臟病者：即使是24h動(dòng)態(tài)ECG監(jiān)測(cè)中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對(duì)、成串室性期前收縮，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常治療；去除誘發(fā)因素、鎮(zhèn)靜藥、小劑量β受體阻滯劑、美西律、心律平；

治療終點(diǎn)是緩解癥狀，不是期前收縮數(shù)目減少

心律失常的藥物治療

伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，預(yù)后差，首先應(yīng)處理原發(fā)病，控制促發(fā)因素；

β受體阻滯劑：起始治療；

胺碘酮：降低死亡率、適于心功能不全者；

非心肌梗死：可考慮心律平、美西律、莫雷西嗪等；

心肌梗死：不應(yīng)使用Ⅰ類(lèi)藥物；

治療終點(diǎn)不強(qiáng)調(diào)早搏數(shù)目的減少，但對(duì)高?；颊?，減少?gòu)?fù)雜早搏的數(shù)目仍是可接受的目標(biāo)心律失常的藥物治療室性心動(dòng)過(guò)速心律失常的藥物治療有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速

非持續(xù)性室速：治療器質(zhì)性心臟病，糾正心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因；在此基礎(chǔ)上應(yīng)用β受體阻滯劑改善癥狀和預(yù)后；以上治療無(wú)效，按持續(xù)性室速處理。心律失常的藥物治療

持續(xù)性室速：終止室速：電復(fù)律（同步或非同步）利多卡因，效果欠佳；

胺碘酮，安全有效；

心律平，用于心功能正常者；

美托洛爾，多形室速且QT正常者心律失常的藥物治療無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速

右室流出道特發(fā)性室速：異搏定、心律平、β受體阻滯劑、利多卡因等；

左室特發(fā)性室速：異搏定小結(jié)

診斷：描記ECG，判斷心律失常類(lèi)型；吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備除顫儀。急癥處理：房顫：西地蘭、β受體阻滯劑、異搏定等控制心室率，快慢綜合征者需安裝起博器后用藥；急性房顫可用胺碘酮、心律平等藥物復(fù)律或電復(fù)律；室上速：異搏定、心律平等；室性心動(dòng)過(guò)速：血流動(dòng)力學(xué)障礙者及藥物治療無(wú)效者立即電復(fù)律；藥物：胺碘酮、利多卡因、心律平、β受體阻滯劑等

除顫儀的使用除顫儀適應(yīng)征⒈心室顫動(dòng)或心室撲動(dòng)。⒉心室率>152次/分，引起明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，伴急性心肌梗死、休克、心力衰竭、阿-斯綜合征等，藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。⒊心房纖顫。⒋二尖瓣病變手術(shù)治療2周以上仍有心房纖顫者。⒌甲亢已被藥物控制仍有心房纖顫者。⒍心肌炎、肺栓塞愈后心房纖顫者。⒎持續(xù)發(fā)生的較長(zhǎng)時(shí)間纖顫，心率難以用藥物控制者。⒏心衰伴有頻速型心房纖顫，心率難以用藥物控制者。⒐心房纖顫發(fā)生時(shí)間小于1年（一般3-6個(gè)月），左房?jī)?nèi)徑小于45mm，心胸比小于55%者。⒑預(yù)激綜合征合并頻速型房顫，藥物治療無(wú)效者。⒒心房撲動(dòng)波≥250次/min，呈1：1房室傳導(dǎo)及藥物治療無(wú)效者。⒓藥物治療無(wú)效伴明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速者。⒔預(yù)激并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速伴心室差異性傳導(dǎo)，或室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)，性質(zhì)一時(shí)難以斷定者。除顫儀禁忌征⒈洋地黃中毒所致快速型心律失常或/和低鉀血癥所致的心律失常（室顫除外）。⒉嚴(yán)重的風(fēng)心病二尖瓣狹窄尚未手術(shù)者，或伴嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全或/和巨大左心房或風(fēng)濕活動(dòng)者。⒊心臟明顯擴(kuò)大，持續(xù)性心房纖顫大于5年。⒋年齡大于60歲，持續(xù)性心房纖顫伴心室率緩慢或Ⅱ、Ⅲ

度完全性房室傳導(dǎo)阻滯。⒌病態(tài)竇房結(jié)綜合征。⒍近3個(gè)月內(nèi)有栓塞史者。⒎不能以抗心律失常藥物維持竇性心律者。⒏心肌炎急性期的心房纖顫。

除顫儀除顫能量：傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J。如果兩次單相波電除顫均不成功，則應(yīng)增加電流/電壓，并立即給予360J的能量，如果室顫終止后隨后再出現(xiàn)，則給予此前成功電除顫的能量水平。目前還不能明確推薦首次除顫或隨后的非遞增雙相波除顫能量標(biāo)準(zhǔn)。

除顫儀心律轉(zhuǎn)復(fù)：心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)的推薦能量為100～200J單相波除顫，房撲和陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復(fù)所需能量一般較低，首次電轉(zhuǎn)復(fù)能量通常為50～100J單相波已足夠，如除顫不成功，再逐漸增加能量。室性心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)復(fù)的能量大小依賴(lài)于室速波形特征和心率快慢。單形性室性心動(dòng)過(guò)速（其形態(tài)及節(jié)律規(guī)則）對(duì)首次100J單相波除顫治療反應(yīng)良好。多形性室速（形態(tài)及節(jié)律均不規(guī)則）類(lèi)似于室顫，首次應(yīng)選擇200J單相波行轉(zhuǎn)復(fù)，如果首次未成功，再逐漸增加能量。

除顫儀電極位置：電極放置位置應(yīng)能產(chǎn)生最大的經(jīng)心臟電流。標(biāo)準(zhǔn)的部位是一個(gè)電極置于胸骨右緣鎖骨下方，另一個(gè)電極置于乳頭的左側(cè)，電極的中心在腋中線上。另一種電極放置方法是將心尖電極放于心前區(qū)左側(cè)，另一個(gè)電極（胸骨電極）放在心臟后面、右肩胛下角區(qū)。

除顫方式⒈同步除顫：采用R波啟動(dòng)同步放電，電脈沖發(fā)放落在R波降支（心室絕對(duì)不應(yīng)期）中，避免了因電脈沖可能落在T波峰值前30ms的心室易損期而致室顫，稱(chēng)之為同步電復(fù)律。用于除心室顫（撲）動(dòng)以外的異位快速心律失常。⒉非同步除顫：若心室肌的激動(dòng)時(shí)相（不應(yīng)期和復(fù)極）極不一致，可于心動(dòng)周期的任何時(shí)間放電，電脈沖的發(fā)放與R波無(wú)關(guān)，稱(chēng)非同步除顫。用于室顫或室撲的治療。

除顫操作步驟⒈除顫前評(píng)估患者心電圖類(lèi)型。⒉切斷交流電源，使用直流電。⒊將導(dǎo)電糊均勻涂于雙側(cè)電極板表面，打開(kāi)除顫系統(tǒng)選擇能量。⒋將電極板放好位置并使其充分接觸皮膚。⒌囑其它人員離開(kāi)床及病人肢體，以防觸電。⒍按下“CHARGE”鈕充電，待充電完全報(bào)警后雙側(cè)同時(shí)按下“DISCHARGE”放電鈕，除顫放電完成電轉(zhuǎn)律。⒎放電結(jié)束后電極板仍不能離開(kāi)病人皮膚，可完整記錄整個(gè)轉(zhuǎn)律過(guò)程中病人心電圖變化。⒏除顫完畢擦凈電極板，放回原處備用，將能量選擇鈕放置監(jiān)護(hù)位置。

除顫注意事項(xiàng)

⒈除顫前要識(shí)別心電圖類(lèi)型，以正確選擇除顫方式。⒉拔除交流電源。⒊加大給氧以免心肌缺氧。⒋分泌物多時(shí)及時(shí)清除，保持呼吸道通暢。⒌輸液針頭固定牢固，以免放電時(shí)病人肢體抖動(dòng)使針頭脫出影響搶救。⒍放電時(shí)任何人不得接觸病人及病床，以免觸電。⒎如為細(xì)顫，應(yīng)立即給腎上腺素1-2mg靜推，使細(xì)顫變?yōu)榇诸澓笤傩谐?。⒏電擊部位皮膚可能有輕度紅腫疼痛，3-5天后可自行緩解。⒐除顫易造成栓子脫落應(yīng)注意觀察病情。

過(guò)敏性休克的急救過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克是由于一般對(duì)人體無(wú)害的特異性過(guò)敏原作用于過(guò)敏病人，導(dǎo)致以急性周?chē)h(huán)灌注不足為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。除引起休克的表現(xiàn)外，常伴有喉頭水腫，氣管痙攣，肺水腫等，如不緊急處理，常導(dǎo)致死亡。病因與病理【病因】作為過(guò)敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：異種蛋白、多糖類(lèi)、藥物。

【病理】因本病而猝死的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血與過(guò)度充氣、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。臨床表現(xiàn)（一）☆猝然發(fā)生：約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10％患者癥狀起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過(guò)程中出現(xiàn)本癥。

☆有休克表現(xiàn)：血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。臨床表現(xiàn)（二）☆過(guò)敏相關(guān)的癥狀：在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)出現(xiàn)。

1、皮膚粘膜表現(xiàn)：過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、清涕、聲啞、甚而影響呼吸。

2、呼吸道梗阻癥狀：是本癥最多見(jiàn)的表現(xiàn)，也是最主要的死因。患者出現(xiàn)喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、紫紺、以致因窒息而死亡。

3、循環(huán)衰竭表現(xiàn)：病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降、脈搏消失，乃至測(cè)不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。

4、意識(shí)方面的改變：先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失；還可以發(fā)生抽搐、肢體強(qiáng)直。

5、其它癥狀：比較常見(jiàn)的有刺激性咳嗽、連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。虛脫概念：有的病人突然表現(xiàn)惡心，頭暈，面色蒼白，呼吸表淺，全身出冷汗，肌肉松弛，周身無(wú)力，往往突然癱倒在地，有的伴有意識(shí)不清，這就是虛脫的表現(xiàn)。當(dāng)有大量吐瀉，失血和某些不幸因素的強(qiáng)弱刺激等，都會(huì)導(dǎo)致心臟和血管的急性功能障礙而引起暫時(shí)性虛脫。

處理：發(fā)現(xiàn)病人虛脫，應(yīng)立即安置平臥休息。給予溫?zé)岵杷蛱撬嬘?，并用手指掐壓人中，?nèi)關(guān)，合谷等穴位。或是針刺合谷，足三里等，都有助于急救病人。經(jīng)過(guò)上述處理，一般很快即可恢復(fù)。嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)液。暈血癥概念：暈血癥非器質(zhì)性疾病，而是一種心理疾病，屬于恐懼癥中的一種。暈血癥又叫“血液恐怖癥”，是指病人由于見(jiàn)到血液而產(chǎn)生的暈厥現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為頭暈，惡心，目眩，心悸，繼而面色蒼白，出冷汗，四肢厥冷，血壓降低，脈搏細(xì)弱，甚至突然意識(shí)喪失。處理：施救時(shí)應(yīng)首先將患者平臥，喂飲溫開(kāi)水或糖水，休息10-15分鐘，一般可以恢復(fù)，必要時(shí)需給予藥物搶救治療。輸液反應(yīng)最常見(jiàn)的輸液反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)，系靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過(guò)低、藥液濃度過(guò)高及輸液速度過(guò)快等因素引起。發(fā)熱反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)41~42℃?？砂閻盒摹I吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴(yán)重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。防治方法

（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

搶救流程對(duì)使用易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)藥物（如青霉素）的患者或過(guò)敏體質(zhì)患者注意觀察，一旦出現(xiàn)過(guò)敏性休克應(yīng)立即就地?fù)尵?。即刻使病人取平臥位，松解領(lǐng)褲等扣帶。如病人有呼吸困難，上半身可適當(dāng)抬高；如意識(shí)喪失，應(yīng)將頭部置于側(cè)位，抬起下頜，以防舌根后墜堵塞氣道；清除口，鼻，咽，氣管分泌物，暢通氣道，吸氧。若休克發(fā)生于藥物注射之中，應(yīng)立即停止注射；如屬其它變應(yīng)原所致，應(yīng)將病人撤離致敏環(huán)境或移去可疑變應(yīng)原。搶救流程立即肌內(nèi)或皮下注射0.1%腎上腺素0.5—1.0m。由藥物引起者最