體液代謝失衡患者護理

水、電解質和酸堿平衡

失調病人的護理

懷化醫(yī)專護理系

體液是人體組成的主要部分，具有一定的容量、一定的分布和一定的濃度。正常情況下，體液始終保持動態(tài)平衡，是保證人體內環(huán)境穩(wěn)定最基本的條件。體液代謝平衡主要由水、電解質、酸堿、滲透壓所決定，它們之間相互作用、相互影響，并通過一定的調節(jié)機制維持機體正常體液代謝，維持細胞、組織及各器官生理功能。

第一節(jié)概述第一節(jié)正常體液代謝體液代謝平衡主要包括：水代謝平衡、電解質代謝平衡、酸堿代謝平衡。體液的主要成分是水和電解質，其總量因年齡、性別和胖瘦不同而異。體液的含量分布和組成主要成分：

水、電解質含量：男性>女性

兒童>成年>老年

瘦人>肥胖人

總量：男、60%；

女、50-55%；

新生兒、70-80%年齡、性別影響男性女性新生兒60%55%70-80%一、人體的體液分布

細胞外液（20%）

細胞內液(男：40%，女：35%)

組織間液(15%)血漿(5%)體液正常成年男子的體液分布細胞內液占40%血漿占5%組織間液占15%體液60%細胞外液20%

絕大部分組織間液能迅速與細胞內液和血漿進行交換，取得平衡，在維持機體水和電解質平衡方面起著重要作用，稱為功能性細胞外液。另外還有一部分細胞外液如消化液、腦脊液、關節(jié)液等，它們具有各自功能，在維持體液平衡方面作用很小，稱為無功能性細胞外液。細胞外液：主要陽離子陰離子細胞內液：主要陽離子主要陰離子HPO4_、

蛋白質滲透壓：細胞內、外液相等臨床上以血漿的滲透壓表示

滲透壓是維持細胞內外液平衡的基本因素細胞內液和細胞外液中所含離子成分有很大差異Na＋Cl-HCO3-

蛋白質K+Mg++

290--310mmol/L二、水、電解質平衡1、水平衡體液的水和電解質不斷進行更新變化，但總體保持動態(tài)平衡。每日水的出入量可因生活習慣、環(huán)境因素、季節(jié)因素、活動情況及體型特點而有所不同，但正常情況下每日水的總體出入量是相對恒定的。攝入量

(ml)排出量

(ml)飲水1000～1500

尿1000～1500食物700

皮膚500內生水300

肺300～350

糞100～150總量2000～25002000～2500正常人體每天水分攝入量和排出量的平衡特殊情況下人體對水的需要量發(fā)熱：體溫超過38℃-增加10%/℃高溫：氣溫超過32℃-增加10%/℃呼吸加快或氣管切開：增加２-３倍腹腔暴露:

增加0.5L/2-3h2、電解質平衡體液中的電解質以離子形式存在，分布于細胞內外。細胞外液中的Na

+具有維持體液滲透壓，興奮神經-肌肉和心肌的生理功能；Clˉ主要與Na

+維持體液滲透壓；

HCO3-在調節(jié)酸堿平衡方面起著重要作用；細胞內液中K+、

Mg++

，具有參與細胞代謝的生理功能，

K+還具有興奮神經肌肉、抑制心肌的生理功能，

Mg++

還具有抑制神經肌肉、心肌的生理功能；體液中溶質“粒子”數(shù)的多少決定著滲透壓的大小，從而決定著水的流向，在有半透膜存在的前提下，水總是從低滲透壓一測向高滲透壓一側流動。血清電解質的濃度（mmol/L）

陽離子Na+135-150K+3.5-5.5Ca++2.25-2.75Mg++0.75-1.25陰離子Cl-96-106HCO3-22-27

磷0.96-1.62蛋白6-8g/dl

鈉(Na)的平衡在細胞外液，占90%以上由食鹽獲得，5-10g/日維持細胞外液的滲透壓。正常135-150mmol/L。特點：多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉）

鉀(K+)的平衡來源：食物（蔬菜等）數(shù)量：2-3

g/天吸收：消化道代謝：主要存在于細胞內排出：腎臟（主要）、糞便特點：多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀）

水、電解質平衡的調節(jié)水、電解質及滲透壓的平衡是通過神經-內分泌系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的相互協(xié)調調節(jié)實現(xiàn)的，其中對水的調節(jié)作用最明顯?？矢械淖饔?/p>

渴感的產生細胞外液滲透壓升高下丘腦滲透壓感受器口渴中樞渴感血容量下降→飲水↑抗利尿激素的釋放和作用細胞外液滲透壓升高下丘腦滲透壓感受器垂體后葉抗利尿激素↑腎小管、集合管重吸收水↑尿量↓醛固酮的分泌和調節(jié)作用血容量減少,血壓下降腎小球旁細胞分泌腎素腎上腺皮質分泌醛固酮

腎遠曲小管對鈉再吸收水的再吸收增加酸堿平衡及調節(jié)1、酸堿平衡正常體液保持著一定的酸堿度，通常用血pH來表示。正常血pH為7.35～7.45，維持機體正常生理功能。細胞能夠正常代謝的pH范圍6.8~7.8.2、酸堿平衡調節(jié)人體每天都在不停地攝入和產生酸性物質和堿性物質，使體內的氫離子濃度發(fā)生改變。機體通過調節(jié)維持酸堿平衡，主要是通過緩沖系統(tǒng)、肺、腎等途徑調節(jié)。第二節(jié)

水與電解質代謝失調

第二節(jié)水、鈉代謝失衡患者護理水、鈉代謝失衡包括兩種：一種是量的減少，稱為缺水；另一種是量的增多，稱為水中毒。臨床上常見缺水。缺水是指體內水與鈉的丟失。按失水和失鈉的比例不同，缺水分為三種：分類高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水水中毒

高滲性缺水（hypertonic

dehydration）又稱原發(fā)性失水。水和鈉同時丟失，但失水多于失鈉，血清鈉＞150mmol/L，細胞外液呈高滲狀態(tài)

。

高滲性缺水掌握哦

高滲性脫水病因攝入水量不足

如食管癌晚期患者進水受限、昏迷患者無法進水、過分的控制患者飲水量；水喪失過多

如大量出汗、燒傷后超常失水、大面積開放性損傷創(chuàng)面蒸發(fā)大量水分等病因高滲性缺水

病理生理細胞外液高滲

下丘腦口渴中樞

口渴飲水

ADH↑

水重吸收↑

尿量↓

缺水

血容量醛固酮↑

故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。

由于腦細胞內的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)癥狀。高滲性脫水高滲

特點細胞外液滲透壓高細胞內液容量減少高滲性缺水內液外液

臨床表現(xiàn)：

細胞外液高滲癥狀和體征（失水為體重的）

輕:

失水占2%-4%,

口渴為首發(fā)癥狀

中:

4%-6%，口渴↑尿少、尿比重↑，脫水征

重:

>6%

，外加腦功能障礙癥狀高滲性缺水重點哦

病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查尿比重↑、尿鈉↑血鈉＞150mmol/L血濃縮（RBC↑HB↑HCT↑）診斷高滲性缺水治本：根除病因治標：補液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水)根據(jù)臨床表現(xiàn),按占體重的百分比計算（每喪失體重的1%，需補液400-500ml)根據(jù)血鈉的濃度

補水量=(測得血鈉值-正常血鈉值)×體重(kg)×4再加生理需要量2000ml

高滲性缺水治療注意：補水為主，酌情補鈉

低滲性缺水(hypotonicdehydration)又稱慢性或繼發(fā)性失水。水和鈉同時丟失，但失鈉多于失水，血清鈉濃度＜135mmol/L，細胞外液呈低滲狀態(tài)。低滲性缺水掌握哦

絕大多數(shù)患者是失水后處理不當引起，又稱繼發(fā)性缺水。任何原因失水后，只補充水分而末補充鈉，或雖給水給鹽而給鹽量不足。

低滲性缺水病因細胞外液滲透壓↓ADH↓腎重吸收水↓

血容量↓腎素醛固酮興奮重吸收↑尿少↓

病理生理低滲性缺水

剌激垂體后葉--ADH

尿量↑（早期）低滲低滲性缺水

特點細胞外液低滲細胞外液容量減少周圍循環(huán)衰竭為特點。低鈉的癥狀和體征輕:血清鈉130-135mmol/L,缺鈉0.5g/kg，疲乏,頭暈、惡心嘔吐、手足麻木、表情淡漠等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)低滲性缺水掌握哦臨床表現(xiàn)中:血清鈉120-130mmol/L,缺鈉0.5～0.75g/kg，惡心、嘔吐，脈搏細速，血壓低癥狀,尿少

重:血清鈉<120mmol/L,缺鈉0.75～1.25g/kg,肌腱反射↓,意識障礙，休克等。

病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查尿比重＜1.010,尿鈉、氯↓血鈉＜135mmol/L血細胞計數(shù)增高診斷低滲性缺水積極治療原發(fā)疾病糾正低滲,補充血容量輕中度缺鈉:補5%葡萄糖鹽溶液或口服重度缺鈉休克首先補足血容量酌情給高滲鹽水。補鈉量(mmol)=（正常血鈉值-測得血鈉值)×體重(kg)×0.6(0.5)

按17mmolNa+=1g鈉鹽計算監(jiān)測血氣和電解質，尿量>40ml／h補鉀。治療低滲性缺水

等滲性缺水(isotonicdehydration)又稱急性、混合性缺水。水鈉成比例丟失，造成細胞內、外液均不足,但血清鈉、細胞外液滲透壓正常。這是外科最常見的一種缺水類型。

等滲性缺水是患者短時間內大量失水所致，故又稱急性缺水

等滲性缺水掌握哦胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者大量胸水和腹水形成等等滲性缺水病因

血容量下降↓腎入球小動脈壁上壓力感受器受壓↓腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮水鈉重吸收↑尿量↓。

病理生理等滲性缺水等滲性缺水

特點界于高滲性缺水和低滲性缺水之間特點：缺水表現(xiàn)，缺鈉表現(xiàn)。輕:失液占3%體重，惡心、乏力、尿量↓，脫水征，但不口渴。中:失液占5%體重，P↑，肢端濕冷、血壓下降等血容量不足表現(xiàn)。重:失液占6%-7%體重，休克，酸堿失蘅表現(xiàn)

等滲性缺水臨床表現(xiàn)掌握哦病史癥狀實驗室檢查:血液濃縮尿比重↑血氣分析判斷酸堿中毒診斷等滲性缺水積極積治療原發(fā)疾病

迅速擴容：（常用平衡液，每喪失體重1%補600ml+生理量）預防低血鉀

（尿量＞40ml/h才可補鉀）治療等滲性缺水

平衡液的作用:①電解質濃度與血漿相似,能迅速增加血容量。②稀釋血液,減少粘稠度,改善微循環(huán)。③補充Na+能糾正酸中毒。高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水輕度僅有口渴缺水占體重的2%-4%疲乏、頭暈、軟弱無力，尿量正常；Na為130mmol/L左右；缺鈉約0.5g/kg口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低、尿水中度明顯口渴+脫水征缺水占體重的4%-6%惡心、嘔吐、脈速、血壓不穩(wěn)或下降，Na120mmol/L左右缺鈉約0.5-.75g/kg除輕度所表現(xiàn)的癥狀外，脈搏細速、肢端濕冷、血壓↓或不穩(wěn)定重度極度口渴+脫水征+中樞神經功能障礙，缺水占體重的6%以上Na＜110mmol/L；尿少、休克或抽搐、昏迷；缺鈉約0.75-1.25g/kg明顯的休克表現(xiàn)常伴代謝性酸中毒或并發(fā)代謝性堿中毒缺水或缺鈉程度的評估高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水發(fā)病原因水攝入不足或喪失過多體液喪失而單純補水水和鈉等比例喪失發(fā)病原理細胞外液高滲，細胞內液喪失為主細胞外液低滲，細胞外液喪失為主

細胞外液等滲，以后高滲，細胞內外液均有主要表現(xiàn)和影響口渴、尿少腦細胞脫水周圍循環(huán)衰竭、腦細胞水腫有缺水、缺鈉雙重表現(xiàn)1.血清鈉2.尿氯化鈉150以上有135以下減少或無135～150減少，但有治療補充水分為主補充生理鹽水或3%氯化鈉溶液補充平衡鹽溶液三型脫水的比較護理診斷及合作性問題1、體液不足與水分丟失過多、攝入不足有關2、焦慮與擔心疾病的預后、治療效果有關3、潛在并發(fā)癥失液性休克、腦水腫、肺水腫護理措施（一）一般護理1、體位與活動根據(jù)原發(fā)病和缺水程度，指導患者休息和活動。中、重度患者臥床休息，避免意外受傷。病情穩(wěn)定后可適當活動。2、飲食鼓勵患者飲水，能進食者給予高蛋白、高能量、高維生素飲食。3、加強基礎護理保持床單清潔干燥，定時翻身，預防壓瘡，對禁食者加強口腔護理。護理措施（二）液體療法護理

液體療法主要是通過靜脈補液來防治體液失衡的方法，實質上就是靜脈補液。它是體液失衡患者最常用、最有效的治療方法。輸液的前提是有效建立的靜脈通道。遵醫(yī)囑實施液體療法。補液總原則缺什麼、補什麼。缺多少、補多少。邊治療、邊觀察、邊調整。輸液時要考慮補什么（液體種類）、補多少（補液總量）、怎么補（輸液方法）的問題。

原則：缺多少、補多少、寧少勿多。包括:（一）生理需要量（日需量）（二）累計損失量（三）繼續(xù)損失量一、補多少？生理需要量(2000-2500ml/d)生理需要量：是指維持正常人體生理功能每日需要液體的量，簡稱日需量。正常成年人，每日需要水分2000~2500ml、氯化鈉5~9g、氯化鉀2~3g、葡萄糖100~150g累計損失量指發(fā)病到就診時累計已經丟失的體液量，可按脫水、缺鈉程度估計。高滲及等滲：按失水占體重的百分比計算

輕度3%、中度5%、重度6%以上

低滲：按缺鈉程度估計

輕度0.5g/kg、中度0.6g/kg、重度1.0g/kg

繼續(xù)喪失量：是指治療過程中非生理性液丟失量如發(fā)熱者，體溫每升高1℃，自皮膚喪失低滲液3-5ml/kg/日;成人體溫達40℃，需多補充600-1000ml液體；中度出汗約喪失500-1000ml液體（含鈉1.25-2.5g);出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失1000ml;氣管切開者每日呼吸道蒸發(fā)水分約為800-1200ml。高滲性脫水以補充水分為主。低滲性脫水補充生理鹽水為主，嚴重者可補充高滲鹽溶液。等滲性脫水補充等滲鹽溶液。繼續(xù)損失量：“丟什么、補什么”。生理需要量：每日需鈉5-10g，氯化鉀2-3g、葡萄糖100-150ml，總水量2000~2500

ml

二、補什么

根據(jù)缺水的類型及程度補給不同的液體第一天=1/2已失量+生理需要量第二天=1/2已失量+前1日繼續(xù)損失量+生理需要量往后補液總量為生理需要量+前1日繼續(xù)損失量。通常首日補液是治療的關鍵。三、怎樣補？定時合理安排輸液的量和順序第一個8小時補充總量的1/2剩余1/2總量在后16小時內均勻輸入。準確記錄液體出入量。補液原則及注意事項補液途徑：以口服最為安全，盡量口服補液；不能口服或病情較重者靜脈補液。注意事項：休克者，首先是遵醫(yī)囑擴充血容量，休克控制后，再糾正電解質、酸堿失衡。心、肺功能障礙者，要控制滴注速度。成人靜脈滴注10%葡萄糖溶液不宜過快，一般不超過250ml/h，大約是60滴/分，否則，會形成滲透性利尿。補液原則先鹽后糖（高滲性缺水除外）先晶后膠先快后慢交替輸入尿暢補鉀邊治療、邊觀察、邊調整

病情觀察1、保持輸液通暢2、記錄液體出入量3、監(jiān)測心、肺功能年老體弱、心功能不良的患者，在快速、大量輸液時，要加強心、肺監(jiān)測。除觀察心率、脈搏、血壓、呼吸外，往往需要監(jiān)測中心靜脈壓。4、觀察治療反應治療反應包括有效反應和不良反應。1）輸液有效指標：患者由煩躁轉為安靜，臨床缺水表現(xiàn)減輕或消失，生命體征恢復正常，尿量正常，血、尿相關檢查結果恢復正常。其中尿量是判斷缺水是否糾正的最簡單、最有效的客觀指標。2）肺水腫、心力衰竭3）輸液反應晨起應服淡鹽水一杯。自我保健練習題患者，男性，45歲，因腹痛、腹脹、嘔吐兩天而入院。體查：T36.7℃、P108次/分、R20次/分、BP90/60mmHg、體重65kg,皮膚彈性較差，脈搏細數(shù)，肢端濕冷。但無明顯口渴，血清鈉146mmol/L。入院后患者嘔吐胃內容物500ml。請回答：1、請判斷該患者為何種水、鈉代謝紊亂及程度。2、請計算該患者的補液量。3、你怎樣安排輸液？答案1、中度等滲性缺水2、補液量=累計損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量累計損失量65kg×5%=3.25kg(3250ml)繼續(xù)損失量500ml生理需要量:按公式A(kg)×100ml+B(kg)×50ml+C(kg)×20ml=10×100+10×50+45×20=2400ml

第一天1600+500+2400=4500ml。余下的累計損失量第二天補給

3、按補液原則進行。

水中毒

waterintoxation水中毒又稱水潴留性或稀釋性低鈉血癥。病因：攝入水過多，輸液過多，腎功不全臨床表現(xiàn)：急性水中毒：腦水腫、肺水腫和心力衰竭的表現(xiàn)，如頭痛、煩燥、譫妄、驚厥甚至昏迷咳嗽、氣短、咳粉紅色的泡沫痰；心率加快，全身水腫等。慢性水中毒：軟弱無力，惡心嘔吐，嗜睡等，常被原發(fā)病掩蓋。輔助檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細胞比容、血漿蛋白含量、血漿滲透壓均下降。血清鈉離子濃度降低＜135mmol∕L護理措施：限制入水，增加排水，準確記錄出水量，防重于治。病重者遵醫(yī)囑給予脫水利尿，排出體內多余的水份。第三節(jié)

鉀代謝異常病人的護理鉀的代謝特點細胞內主要的電解質正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/L主要來源于飲食。每日需要60～80mmol(氯化鉀2～3g)主要經腎臟排泄（不進也排）。具有諸多生理功能。鉀的生理功能維持酸堿平衡和細胞內滲透壓。維持神經肌肉的興奮性。參與細胞和物質代謝。維持心肌正常功能。概念：血清鉀濃度低于3.5mmol/L即稱低鉀血癥。低鉀血癥重點哦低鉀血癥病因：鉀攝入不足：鉀丟失過多：鉀轉入細胞內：某些藥物：臨床表現(xiàn)

運動系統(tǒng)功能障礙：肌無力（最早的表現(xiàn)）從四肢→軀干→呼吸；嚴重者腱反射↓或消失甚至軟癱。消化道功能障礙：腹脹，腸麻痹心臟功能異常:傳導阻滯和節(jié)律異常。表現(xiàn)為第一心音低鈍、心動過速、心律不齊。當血鉀小于2.7mmol/L時，心室纖顫而心臟停搏

低鉀血癥重點哦中樞神經系統(tǒng)抑制：表情淡漠、反應遲鈍、嗜睡代謝性堿中毒：低鉀出現(xiàn)代謝堿中毒,反常酸性尿。臨床表現(xiàn)低鉀血癥一般細胞:H+入細胞內,胞外堿中毒。3K+2Na+1H+細胞→遠曲腎小管細胞

Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了，H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。

K+H+Na+Na+↓↑心電圖異常：Ｔ波降低、變平或倒置、ＳＴ段降低，出現(xiàn)Ｕ波。臨床表現(xiàn)

低鉀血癥治療

積極治療原發(fā)疾病補鉀原則

能口服者盡量口服靜脈補鉀低鉀血癥護理診斷：1、有受傷的危險與肌無力、意識恍惚有關2、潛在并發(fā)癥心力失常

低鉀血癥病情輕者適當活動，病情重者臥床休息；協(xié)助乏力、軟癱的患者變換體位，防止壓瘡；病情好轉逐漸下床活動?？刂撇∫?，積極治療原發(fā)病，防止鉀繼續(xù)丟失,病情允許時可給含鉀高的食物。防止并發(fā)癥：防止病人跌傷等。及時補鉀：能口服者盡量口服，不能口服者可經靜脈補鉀低鉀血癥的護理措施：豆類：紅豆、黃豆、綠豆魚、肉、奶類海藻類蔬菜類：綠莧菜、綠菜花、菠菜、

紅莧菜、干木耳、生海帶水果類：香蕉、石榴、桔子、葡萄干其他：巧克力、花生、芝麻

含鉀高的食物10%氯化鉀注射液

成人尿量>30ml/h，兒童尿量>25ml/h才能補鉀***靜脈補鉀原則1：***靜脈補鉀原則2：濃度限制在40mmol/L(0.3%)每500ml液體中加入10％KCL15ml.靜脈滴注速度為20mmol/H

(60～80滴/分)***靜脈補鉀原則3：***靜脈補鉀原則4：成人總量不宜超過6~8g/日，一般為

2~3g/日.對嚴重低鉀者，在心電監(jiān)護下盡快提升血鉀濃度。禁止將10%KCI靜脈推注***靜脈補鉀原則5：濃度不宜高不宜過早補鉀滴速不宜快總量不宜大不宜（禁止）靜推靜脈補鉀原則小結(五不宜)*高鉀血癥

概念：血清鉀濃度高于5.5mmol/L即稱高鉀血癥。掌握哦*病因鉀進入過多：鉀排出障礙：鉀體內轉移：

高鉀血癥高鉀出現(xiàn)代謝酸中毒,反常堿性尿。病理高鉀血癥高鉀：K+入胞內,H+到胞外，→細胞內堿中毒，細胞外酸中毒。2Na+細胞→3K+1H+遠曲腎小管細胞

Na+-K+交換多了，Na+-H+交換少了，H+入尿液少了，出現(xiàn)反常性堿性尿。

K+H+Na+Na+↑↓高鉀：高鉀血癥主要影響的是神經-肌肉和循環(huán)系統(tǒng)。神經-肌肉功能異?？捎猩裰镜?，遠端肢體感覺異常，肢體軟弱無力；嚴重者出現(xiàn)腱反射消失、軟癱、呼吸困難。

臨床表現(xiàn)無特異性高鉀血癥心血管改變高血鉀對心血管先興奮后抑制。早期表現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、血壓升高；后期心律變慢、血壓下降、心律不齊，血清鉀＞7mmol/L時，心跳驟停于舒張期。酸中毒高鉀時鉀離子向細胞內轉移所致。消化道異常腹脹、腹瀉、腸麻痹。高鉀血癥心電圖變化：

T波高而尖，QRS波群增寬，QT間期延長。T波高尖，QT間期延長，QRS波增寬，P-R間期延長。

掌握哦治療禁：停止鉀的進入

降：促進鉀進入細胞內：

①5%NaHCO3

②葡萄糖+胰島素：5g/1U靜脈滴注排：促進鉀的排泄：

①陽離子交換樹脂、速尿加導瀉藥

②透析抗：10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射。高鉀血癥

預防控制原發(fā)病保證足夠的熱量嚴重創(chuàng)傷者，徹底清洗嚴格遵循靜脈補鉀原則高鉀血癥護理診斷及合作性問題活動無耐力與骨骼肌活動抑制有關潛在并發(fā)癥心律失常高鉀血癥護理措施一、一般護理立即停止輸注或口服氯化鉀及含鉀藥物，禁忌食用含鉀食物，禁輸庫存血液；加強基礎護理，防止壓瘡及意外損傷。二、病情觀察觀察患者原發(fā)病情變化、生命體征、精神狀態(tài)、尿量等，監(jiān)測血鉀水平及心電圖改變。三、治療配合1、拮抗鉀離子對心肌的毒性作用遵醫(yī)囑靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣溶液20ml.2、促使鉀離子轉入細胞內3、加速鉀的排出高鉀血癥*思考題：

趙某，女，31歲，因急性膽囊炎膽石癥合并急性腹膜炎入院，患者口渴、尿少、嘔吐、厭食、乏力、頭昏，BP12/8kPa,實驗室檢查：血鈉137mmol/L，血鉀3.5mmol/L，PH7.32，SB與AB均為10mmol/L.準備行手術治療。醫(yī)囑（有抗感染治療+補液治療）給5%GNS1500ml、10%GS3000ml、5%NaHCO3250ml、10%KCl30ml。請思考：1.患者血鉀雖偏低，但為正常水平，為什么要補鉀？2.為該病人補鉀時要注意哪些問題？

第四節(jié)

酸堿代謝失衡患者護理

適宜的體液酸堿度是維持機體細胞、組織、器官功能正常的重要保證。人體通過體內的緩沖系統(tǒng)、肺、腎來調節(jié)機體的酸堿平衡。在致疾病因素影響下，機體調節(jié)功能障礙或酸、堿異常增多，超過機體的代償調節(jié)能力可發(fā)生酸堿代謝失衡。凡是血液pH小于7.35者，稱為酸中毒；凡是血液pH大于7.45者，稱為堿中毒。酸堿代謝失衡有四種類型：代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒。是代謝性還是呼吸性，主要取決于血中[HCO3–]與[H2CO3]誰為原發(fā)性改變。凡是[HCO3–]先發(fā)生改變者，屬于代謝性酸堿失衡；[HCO3–]增高者，為代謝的堿中毒，[HCO3–]降低者，為代謝的酸中毒。凡是[H2CO3]先發(fā)生改變，屬于呼吸性酸堿失衡。

無論是哪一種酸堿失衡，機體都要進行代償調節(jié)，調節(jié)的目標是為了盡量維持[HCO3–]/[H2CO3]比例為20/1，從而維護pH穩(wěn)定。經機體代償調節(jié)后發(fā)生改變?yōu)槔^發(fā)性改變，臨床上常用血氣分析結果來判斷酸堿失調的類型。見表2~6。酸堿平衡的調節(jié)血液的緩沖作用最重要的緩沖對為HCO3-/H2CO3。其比值決定血漿的PH值。兩者之比為20/1。血漿的PH值7.35-7.45。緩沖作用發(fā)生快，能應付急需。最終要靠肺和腎將酸排出體外。

血液的緩沖作用

H＋＋HCO3－

H2CO3H2O＋CO2↑（增多）堿貯（呼出）呼吸調節(jié)腎的調節(jié)在酸堿平衡的調節(jié)中起重要作用。排出固定酸及保留堿性物質的量。Na+-H+交換，排H+HCO3-的重吸收分泌NH4+排出有機酸PH值：指溶液中H+濃度的負對數(shù)。正常值

7.35～7.45，平均7.40。動脈血氧分壓(PaO2):物理溶解在動脈血中的氧分子所產生的張力。正常值80～100mmHg。動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)：是指血漿中以物理狀態(tài)溶解的CO2分子所產生的張力。正常值35-45mmHg，平均40mmHg。酸堿平衡的指標和意義酸堿平衡的指標和意義

標準HCO3-(SB)：隔絕空氣的全血標本，在標準狀態(tài)下（血氧飽和度100%、T37℃、PaCO240mmHg）所測得的血漿HCO3-含量。不受呼吸因素的影響，是判斷代謝性酸堿平衡的指標。實際HCO3-(AB)：隔絕空氣狀態(tài)下，血標本中測得的實際HCO3-含量。受呼吸和代謝兩方面因素影響。AB和SB正常值：22～27mmol/L(平均24mmol/L)

AB=SB正常AB>SB呼酸AB<SB呼堿兩者均增加、為代堿或代償后的呼酸兩者均降低、為代酸或代償后的呼堿緩沖堿（BB）：血液中具有緩沖作用的負離子堿的總和，包括HCO-3和Pr-。正常值45-51mmol/L,平均48mmol/L。堿剩余（BE）：指在標準狀態(tài)下，用酸或堿滴定全血至PH7.40時所需的酸或堿的量。正常-3～+3mmol/L。為單純反應代謝性酸堿失調的標志。酸堿平衡的指標和意義

陰離子間隙（AG）

指血漿中未測定的陰離子(UA)與未測定的陽離子(UC)的差值。AG＝

UA-UC多用公式：AG＝Na+-(Cl-＋HCO-3）

正常值為12±2mmol/L。UCUANa+Cl-HCO3-AG酸堿平衡失調類型代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒概念：是指體內酸性產物增多，體液中HCO3-原發(fā)性減少的一種酸堿失衡。酸堿平衡失常代謝性酸中毒護理評估

（一）健康史堿性物質丟失過多：消化液丟失如腹瀉，腸瘺酸性物質產生或攝入過多：休克、長時間饑餓、高熱、嚴重感染等。糖尿病性酸中毒；使用酸性藥物過多如NH4Cl，鹽酸。酸性物質排除↓：腎功能不全排H＋↓吸HCO-3↓

氫離子轉移高血鉀時氫離子向細胞外轉移。代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)

輕度無明顯癥狀。重者（Kussmal呼吸）呼吸加深加快，有酮味。循環(huán)系統(tǒng)：心率加快、心音弱，血壓降低、面部潮紅、口唇呈櫻桃紅色，休克患者皮膚、粘膜缺氧發(fā)紺等。中樞神經系統(tǒng)頭痛、頭暈、嗜睡，嚴重時神志不清、甚至昏迷。運動系統(tǒng)疲乏無力、肌張力下降等。代謝性酸中毒最突出的表現(xiàn)心理-社會狀況酸中毒對呼吸、循環(huán)功能影響明顯，加之原發(fā)疾病產生的不適，使患者產生焦慮或恐懼情緒輔助檢查PH↓、HCO-3↓、PaCO2↓或正常、血清鉀離子增高。代謝性酸中毒治療原則

治療原發(fā)?。ㄊ孜唬┘m酸原則：邊治療、邊糾酸、邊觀察。輕度（HCO-316～18mmol/L)：適當補液。重度（HCO-3<10mmol/L）：立即輸液和給堿性藥：臨床上常首次給5%NaHCO3100-250ml，2-4小時復查血氣、電解質

代謝性酸中毒預防低鈣：酸中毒時離子鈣↑，酸中毒糾正后鈣離子↓。低鈣抽搐時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣注意低鉀的預防：因為糾正酸中毒時使大量鉀離子進入細胞內

護理診斷及合