護理文件書寫

護理文件書寫規(guī)范梁靜現(xiàn)狀

近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護理記錄是法律允許申訴人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。主要有：體溫單醫(yī)囑單（長期、臨時）護理記錄:特別護理記錄單（一般患者護理記錄危重患者護理記錄）要求歸入病歷的護理文件一、規(guī)范護理文件書寫的

意義和重要性(一)意義1法律依據(jù)2考核3評估4研究(資料的收集）(二)重要性原則（五性）

客觀真實準(zhǔn)確及時完整要求(1)護理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍黑中性筆(2)使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫(3)書寫護理文件時文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點使用正確(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡(5)實習(xí)、試用期間護士書寫的護理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過具有執(zhí)業(yè)證書的護理人員審閱、修改后簽名如：老師/學(xué)生(6)因搶救危重癥患者未及時書寫護理記錄的，相關(guān)護理人員應(yīng)當(dāng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(7)楣欄填寫完整，護理文件的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。(8)書寫完畢，必須清楚簽署全名。

三、護理文件的書寫規(guī)范(一)醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范

1、醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行長期或臨時醫(yī)囑時的客觀、真實記錄。必須由轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者查對后方可執(zhí)行。2、書寫要求：執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時間。3、醫(yī)囑停止（停藥、各種治療）時：請用紅筆劃＝寫明DC（停止）（二）體溫單的書寫規(guī)范

表格式:以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號、入院日期、住院天數(shù)、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大、小便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等“入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間”，紅筆縱寫不超過40℃線。藥物過敏：在機動欄填寫過敏的藥物名稱，轉(zhuǎn)頁時要續(xù)寫血壓、體重：常規(guī)應(yīng)每周測量并記錄(1)對請假離院病人①經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護士在體溫單呼吸線20-40次處用藍黑墨水注明“請假”或“外出”。

②病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。(2)對擅自離院病人：

①凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項數(shù)值。

②病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。

③對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于ＸＸ日ＸＸ時間擅自離院，已報告當(dāng)班醫(yī)生。(3)、病人拒測體溫

在體溫單上呼吸線20-40次處用藍黑墨水注明“拒測”。同時應(yīng)報告主管醫(yī)生，并在護理記錄單上注明病人拒測體溫的時間，最好讓家屬在原始記錄單上簽字。1、危重患者護理記錄

(1)危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑對危重患者住院期間整個護理過程的客觀記錄。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。(2)記錄要求：

①記錄者：已注冊護士（具有資質(zhì)）②記錄對象：

a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。（記錄下達時間）

b、病情危重隨時需要搶救的患者。

c、各種復(fù)雜、病情容易反復(fù)的患者。

d、重癥病，嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

(3)記錄內(nèi)容：

護理過程的客觀記錄

a、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)

(日間小結(jié)24時總結(jié)用單線攔截標(biāo)示)b、病情記錄：記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及效果評價。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時扣背、機械輔助排痰后，患兒咳出痰液約5ml，較粘稠。囑鼓勵多飲水。

c、記錄頻次：(每日24小時如：心電監(jiān)護各項參數(shù)）要求日間至少1小時記錄一次，另外病情隨時有變化，隨時記錄。

2、一般患者護理記錄

(1)一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。(2)記錄要求

①記錄者：已注冊護士②記錄對象：一般住院患者③記錄時間：住院期間④記錄內(nèi)容：護理過程的客觀記錄

a、記錄頻次：病情變化者隨時記錄

b、病情記錄：患者的病情變化：如鼻飼、輸血、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、異常檢驗結(jié)果（危機值報告）、護理措施、效果和健康宣教。

3、護理記錄中常見問題(1)時間、內(nèi)容不統(tǒng)一(2)醫(yī)師、護士記錄不統(tǒng)一。(3)出入量不準(zhǔn)確或計算有誤。(4)病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。(5)采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)四、護理記錄的幾個

相關(guān)問題醫(yī)護一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)記錄的重點應(yīng)放在護理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。幾種常見病情記錄霧化吸入的護理記錄患者神志XX，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉2ml+氨溴索7.5mg霧化吸入，一日兩次，患者霧化后咳嗽咳喘較前明顯好轉(zhuǎn)，霧化后給予輔助排痰，囑患者多飲水。指導(dǎo)患者有效咳嗽。使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護理記錄患者XX日未解大便，自訴感腹脹有便意，捫及下腹部有明顯腸形膨隆，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予XX以導(dǎo)瀉處理，X時自解XX色、xx質(zhì)、大便約XX克后腹脹緩解，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其進食粗纖維，易消化之清淡食物，三餐后半小時順時針按摩腹部15分鐘，促進胃腸道蠕動，預(yù)防便秘。輸血的護理記錄患者神志XX，（病情現(xiàn)狀）XX，遵醫(yī)囑給予輸血治療。XX與XX兩位護士核對無誤后,現(xiàn)為病人輸入XX型XX血XXm