北京透析者腫瘤流行病學(xué)與其對預(yù)后影響

透析患者的腫瘤流行病學(xué)及其對預(yù)后的影響中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科

周巧玲Epidemiologyoftumorinpatientsondialysisanditseffectonprognosis

隨著腎臟替代技術(shù)的發(fā)展，維持性透析治療的患者生存時間不斷延長。透析人群中惡性腫瘤的發(fā)病率日益增加，在透析患者死因中位居第三位，僅次于心血管疾病和感染。透析與惡性腫瘤FischerederM.Cancerinpatientsondialysisandafterrenaltransplantation.NephrolDialTransplant.2008,23(8):2457-60.1975年Matas等首次報道，尿毒癥腎臟替代治療患者比年齡、性別匹配的一般人群患惡性腫瘤的危險增加了7倍。與正常人相比，透析患者發(fā)生惡性疾病的相對風(fēng)險指數(shù)是1.7-20。

有文獻(xiàn)對15項研究進(jìn)行了薈萃分析，其中有10項研究(含72484例ESRD病人)表明：ESRD透析病人罹患惡性腫瘤的相對危險度為7.6，另外5項研究(含35407例ESRD病人)表明相對危險度為0.98。流行病學(xué)：國外研究MatasAJ,SimmonsRL,KjellstrandCM,etal.Increasedincidenceofmalignancyduringchronicrenalfailure.Lancet,1975,1(7912):883-6.MarpleJT,MacDougallM.Developmentofmalignancyintheend-stagerenaldiseasepatient.Semin

Nephrol,1993,13:306-14.一項涉及到歐洲、美國、澳大利亞及新西蘭，對831804名ESRD透析患者進(jìn)行的調(diào)查顯示：在平均隨訪2.5年期間，惡性腫瘤發(fā)病率達(dá)3%。MaisonneuveP,etal.Cancerinpatientsondialysisforend-stagerenaldisease:aninternationalcollaborativestudy.Lancet,1999,354(9173):93-9.流行病學(xué)：國外研究Lee等對韓國4562例ESRD維持性透析患者(包括HD、PD)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤發(fā)生率為2.3%。

LeeJE,HanSH,ChoBC,etal.CancerinpatientsonchronicdialysisinKorea．JKoreanMedSci,2009,1:95-101．流行病學(xué)：國外研究Jung

EunLee,Seung

HyeokHan,CancerinPatientsonChronicDialysisinKorea.JKoreanMedSci2009;24(Suppl1):S95-101CKD透析病人有更高的風(fēng)險發(fā)生惡性腫瘤(較正常人群高3-13%流行病學(xué)：國內(nèi)研究

上海仁濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科對1998年1月-2007年12月1238例ESRD腎臟替代治療患者(包括HD、PD及腎移植)進(jìn)行了長期隨訪。

此研究結(jié)果顯示，388例HD、372例PD及478例腎移植患者惡性腫瘤發(fā)生率分別為3.84%、1.88%及3.14%；并且不同的腎臟替代治療方法對腫瘤發(fā)生的影響無顯著性差異。

周懿君,倪兆慧,朱銘力,等.腎臟替代患者長期隨訪中惡性腫瘤發(fā)生情況分析.中國微循環(huán),2008,12(5):307-17.流行病學(xué)：國內(nèi)研究北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科對2007年1月-2007年12月期間維持性HD和PD的患者166例進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究，結(jié)果顯示其惡性腫瘤發(fā)病率為6.62％。

趙慧萍,孟憲文,隋準(zhǔn),等.維持性透析患者惡性腫瘤的發(fā)生情況與相關(guān)因素探討.中國血液凈化,2008,7(2):71-4.流行病學(xué)：國內(nèi)研究大連醫(yī)科大學(xué)附二院對1988年12月~2009年12月期間541例透析患者（包括HD和PD）進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HD患者惡性腫瘤發(fā)生率為5.7%，PD患者發(fā)生率為0.4%，并且HD組明顯高于PD組。

張怡玲,尹永紅,趙久陽.透析患者并發(fā)惡性腫瘤的臨床分析.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.2010,32(5):555-8.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

透析患者腫瘤發(fā)生情況近2年300例維持血透患者中惡性腫瘤發(fā)生13例（4.3%）>50y11例,<50y2例血液系統(tǒng)惡性腫瘤5例直腸癌3例肺癌3例橫紋肌肉瘤1例膀胱癌1例中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血透中心

透析患者腫瘤發(fā)生情況周xx女40y直腸癌(795870)孫xx男50y多發(fā)性骨髓瘤(

865739)孫xx男28y左篩竇橫紋肌肉瘤(

889883)劉xx男55y膀胱癌(

709332)吳xx男66y肺癌(

869645)田xx男70y肺癌張xx男50y肺癌李xx男53y慢粒(

875003)黃xx男58y多發(fā)性骨髓瘤(

775665)熊xx男65y多發(fā)性骨髓瘤(

872885)徐x女60y直腸癌(

775413)張xx男50y淋巴瘤(

886844)袁xx女50y直腸癌(

749637)RiskofcancerinESRDpatientsJungEunLee,Seung

HyeokHan,CancerinPatientsonChronicDialysisinKorea.JKoreanMedSci2009;24(Suppl1):S95-101MortalitycauseofESRDpatientswithcancerJungEunLee,Seung

HyeokHan,CancerinPatientsonChronicDialysisinKorea.JKoreanMedSci2009;24(Suppl1):S95-101透析患者從發(fā)現(xiàn)腫瘤到死亡的平均時間為2.9±2.5y，腫瘤的總死亡率為53%，其中69%的病人死于腫瘤本身.ComparisonofsurvivalratebetweenESRDpatientswithoutcancerandESRDpatientswithcancerJungEunLee,Seung

HyeokHan,CancerinPatientsonChronicDialysisinKorea.JKoreanMedSci2009;24(Suppl1):S95-101]

ComparisonofsurvivalratebydialysismodalityinESRDpatientswithcancer

JungEunLee,Seung

HyeokHan,CancerinPatientsonChronicDialysisinKorea.JKoreanMedSci2009;24(Suppl1):S95-101]46.6%44.o%

ESRD長期血透患者合并的惡性腫瘤中約28.5％-60％為泌尿系統(tǒng)腫瘤，其中腎實質(zhì)腫瘤最常見。透析患者伴發(fā)的腫瘤以腎癌、膀胱癌、尿道上皮惡性腫瘤、甲狀腺癌以及其他內(nèi)分泌腺體腫瘤最多見。與一般人群相比，透析患者的乳腺癌、結(jié)直腸癌及前列腺癌的發(fā)病率無明顯增加。透析患者合并惡性腫瘤的類型RaoSN.Cancerscreeninginend-stagerenaldisease.SaudiJKidneyDis

Transpl.2009,20(5):737-40.透析患者不同類型惡性腫瘤的發(fā)生率HolleyJL.Screening,diagnosis,andtreatmentofcancerinlong-termdialysispatients.

ClinJAmSocNephrol.2007,2(3):

604-10.

CancerRiskfactorRelativerisk(SIR)

RenalcellAcquiredcysticdisease3.6(3.45-3.76)Bladder,UreterCyclophosphamide,BalkanNephropathy,analgesicabuse1.5(1.42-1.57)Thyroid2.28(2.03-2.54)Cervical,UterineHumanPapillomaVirus3.6(1.6-4.0)Prostate1.0(0.6-1.7)MultipleMyeloma4.0(1.8-5.8)透析患者不同類型惡性腫瘤的發(fā)生率SIR(standardizedincidenceratio):標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率比RaoSN.Cancerscreeninginend-stagerenaldisease.SaudiJKidneyDis

Transpl.2009,20(5):737-40.透析合并腎癌研究顯示，透析患者中腎癌發(fā)生率為1.68%-4.2%。在透析10年以上的患者中，90%有獲得性腎囊性?。ˋCKD），隨著透析時間延長，在腎囊腫的基礎(chǔ)上可繼發(fā)腎癌。透析合并腎癌的特征（與一般人群腎癌相比）：年輕患者，男性多發(fā)；癌組織為多中心及雙側(cè)，體積小，且惡性程度低，預(yù)后好。NeuzilletY,TillouX,MathieuR,etal.Renalcellcarcinoma(RCC)inpatientswithend-stagerenaldiseaseexhibitsmanyfavourableclinical,pathologic,andoutcomefeaturescomparedwithRCCinthegeneralpopulation.EurUrol.2011Mar2.透析合并腎癌M.Hora,O.Hes,T.Reischig,etal.Tumorsinend-stagekidneys.TransplantationProceedings.2008,40,3354–3358.TickooSK,dePeralta-VenturinaMN,etal.Spectrumofepithelialneoplasmsinend-stagerenaldisease.AmJSurg

Pathol.2006,30(2):141-53.尿路移行細(xì)胞癌中以膀胱癌最多見，透析病人膀胱癌的SIR分別為澳大利亞4.8，歐洲1.5，美國1.4。膀胱癌的發(fā)生與透析時間的長短無明顯關(guān)系，反而在透析第一年有較高的發(fā)生率。膀胱癌的發(fā)生可能與止痛藥或含馬兜鈴酸類中藥服用史相關(guān)。

透析合并尿路移行細(xì)胞癌透析病人甲狀腺癌的SIR分別為澳大利亞5.9，歐洲1.9，美國2.4。其發(fā)病率增高的原因：透析過程自由基產(chǎn)生過多，清除減少；硒缺乏等。乳頭狀甲狀腺癌是ESRD透析病人中的常見組織學(xué)類型。年齡和透析持續(xù)時間與甲狀腺癌的發(fā)生呈正相關(guān)。

透析合并甲狀腺癌DemirerAN,KemalY,GursoyA,etal.Clinicopathologicalcharacteristicsofthyroidcancerinpatientsondialysisforend-stagerenaldisease.Thyroid.2008,18(1):45-50.透析合并肝癌、宮頸癌、霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤

透析病人合并此類癌癥被認(rèn)為與感染致癌病毒有相關(guān)。例如：HBV或HCV感染可導(dǎo)致肝癌，人類乳頭狀瘤病毒（HPV）-16及HPV-18導(dǎo)致子宮頸癌,EB病毒可導(dǎo)致何金氏淋巴瘤，Kaposi’ssarcoma相關(guān)皰疹病毒可導(dǎo)致多發(fā)性骨髓瘤。透析病人因為免疫力較差及常輸血而導(dǎo)致這些病毒感染。

腹膜透析病人合并雙腎混合性上皮間質(zhì)腫瘤AnkurR.SangoiMD,JohnP,etal.Bilateralmixedepithelialstromaltumorinanend-stagerenaldiseasepatient:thefirstcasereport.HumanPathology.2008,39,142-6.透析合并腫瘤：個案報道透析合并腫瘤：個案報道A,B：Transthoracicechocardiographyrevealedamobilepedunculatedtumor(arrows)originatingfromthecalcifiedleftventricle.Notethesmall,lowechoicareaatthecenterofthetumorhead.C：Thoracoscopicappearanceofthetumors.Tumor(1)wasamobiletumor;onlytheheadportionisshown.Tumor(2)wasimmobileandfirmlyattachedtothemyocardium.血透病人合并心臟移動性鈣化的無定形腫瘤（CardiacSwingingCalcifiedAmorphousTumors）

KubotaH,FujiokaY,YoshinoH,etal.Cardiacswingingcalcifiedamorphoustumorsinend-stagerenalfailurepatients.AnnThoracSurg.2010,90(5):1692-4.透析合并腫瘤：個案報道血透病人合并原發(fā)性心臟淋巴瘤A：CT顯示左心室后壁較大腫塊；B：心臟超聲顯示腫塊及心包積液；C：細(xì)胞學(xué)檢查示心包積液中的淋巴瘤細(xì)胞。AB

CMoritaY,MatsudaM,YamaguchiT,etal.Efficacyofrituximab

monotherapyforanelderlyhemodialysispatientwithprimarycardiaclymphoma.InternMed.2010;49(19):2163-6.血透病人合并陰莖惡性黑色素瘤透析合并腫瘤：個案報道

A

BA：陰莖惡性黑色素瘤的大體觀，箭頭示取活檢部分；B：HE染色顯示陰莖惡性黑色素瘤細(xì)胞。MaedaY,ItoF,NakazawaH,etal.Penilemalignantmelanomainahemodialysispatient.IntJUrol.2008Aug;15(8):741-3.透析合并腫瘤：個案報道血透病人陰道惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移到十二指腸壺腹部乳頭A

BCA：陰道惡性黑色素瘤的大體觀；B：HE染色顯示陰道惡性黑色素瘤細(xì)胞；C：十二指腸第二部分的壺腹部乳頭可見表面輕度潰爛的粘膜下腫。NakayamaH,MiyazakiS,KikuchiH,MalignantvaginalmelanomawithmetastasestothepapillaofVaterinadialysispatient:acasereport.InternMed.2011;50(4):345-9.Impairedanti-oxidantdefensesDefectsinimmunologicalfunctionssecondarytouremicstate

Useoferythropoiesisstimulatingagents

CarcinogenicuremictoxinsDialysispatients透析易合并惡性腫瘤的機(jī)制VitaminDdeficiency;

InbiocompatibilityinducedbydialysisLackoftheurinarytractcleansingbytheurineRiskofacquiredcystickidneydiseaseIncreasinginfectionofmicroorganismHD患者惡性腫瘤發(fā)生的可能機(jī)制血透患者感染致癌性病毒很可能與尿毒癥患者免疫力低下有關(guān)，因為這種免疫缺陷的特點是單核細(xì)胞功能低下，同時T細(xì)胞活化缺陷，最終導(dǎo)致免疫能力下降。氧化物質(zhì)或自由基產(chǎn)生后也可以活化信號轉(zhuǎn)導(dǎo)體系，進(jìn)而表達(dá)炎癥物質(zhì)的基因，或影響細(xì)胞分化、增殖或凋亡的基因。透析過程中由于血膜、血路以及透析液生物不相容性常導(dǎo)致透析患者免疫監(jiān)視功能低下。此外，在透析過程中免疫抑制性物質(zhì)以及致癌性物質(zhì)的內(nèi)向轉(zhuǎn)運可能也參加了惡性腫瘤的高發(fā)現(xiàn)象。長期透析患者腫瘤發(fā)生的可能機(jī)制：繼發(fā)于尿毒癥的免疫功能缺陷致癌的尿毒癥毒素（如亞硝基二甲胺）抗氧化防御機(jī)制受損維生素D缺乏促紅素的應(yīng)用免疫抑制治療獲得性腎囊腫性疾病Shobhana

Nayak-Rao.CancerScreeninginEnd-StageRenalDisease.SaudiJKidneyDis

Transpl2009;20(5):737-740HD患者惡性腫瘤發(fā)生的可能機(jī)制透析易合并惡性腫瘤