（高清版）GBZ 237-2024 職業(yè)性刺激性化學(xué)物質(zhì)所致慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

ICS13.100CCSC60中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)代替GBZ/T237—2011DiagnosticstandardforoccupationalchronicobstructivepulmonarydisinducedbyirritantIGBZ237—2024本標(biāo)準(zhǔn)為強制性標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)代替GBZ/T237—2011《職業(yè)性刺激性化學(xué)物致慢性阻塞性肺疾病的診斷》，與GBZ/T237—2011相比，除結(jié)構(gòu)調(diào)整和編輯性改動外，主要技術(shù)變化如下：——更改了適用范圍（見第1章，2011年版的第1章）；——增加了術(shù)語和定義（見第3章）；——更改了診斷條款（見第5章，2011年版的第4章）；——更改了長期或反復(fù)刺激性化學(xué)物高風(fēng)險作業(yè)職業(yè)史釋義（見附錄A.1，2011年版的附錄A.3——更改了吸煙影響的相關(guān)說明（見附錄A.3，2011年版的附錄A.6）；——增加了常見可致慢性阻塞性肺疾病的刺激性化學(xué)物種類列舉和處理原則（見附錄A.6和A.9——增加了慢性阻塞性肺疾病診斷肺通氣功能測定方法（見附錄B）。本標(biāo)準(zhǔn)由國家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)委員會職業(yè)健康標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會負責(zé)技術(shù)審查和技術(shù)咨詢，由中國疾病預(yù)防控制中心負責(zé)協(xié)調(diào)性和格式審查，由國家衛(wèi)生健康委職業(yè)健康司負責(zé)業(yè)務(wù)管理、法規(guī)司負責(zé)統(tǒng)籌管本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：山東第一醫(yī)科大學(xué)山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬職業(yè)病醫(yī)院）、中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（廣州呼吸健康研究院）、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、江蘇省疾病預(yù)防控制中心、青島市中心醫(yī)院（青島市職業(yè)病院）。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：閆永建、陳榮昌、朱秋鴻、葉俏、王煥強、肖偉、張華、丁幫梅、范曉麗、彭本標(biāo)準(zhǔn)及其所代替標(biāo)準(zhǔn)的歷次版本發(fā)布情況為：——2011年首次發(fā)布為GBZ/T237—2011；——本次為第一次修訂。1GBZ237—2024職業(yè)性刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病的診斷原則及診斷。本標(biāo)準(zhǔn)適用于職業(yè)活動中從事刺激性化學(xué)物高風(fēng)險作業(yè)引起慢性阻塞性肺疾病的診斷。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本標(biāo)準(zhǔn)必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GBZ/T157職業(yè)病診斷名詞術(shù)語3術(shù)語和定義GBZ/T157界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。3.1刺激性化學(xué)物irritatingchemical由于自身特性，在小劑量時即可對生物體黏膜、皮膚產(chǎn)生刺激反應(yīng)的化學(xué)物。3.2刺激閾stimulusthreshold能夠引起生物體刺激反應(yīng)的化學(xué)物的最小劑量。3.3刺激性化學(xué)物高風(fēng)險作業(yè)highriskoperationswithirritatingchemicals職業(yè)活動中長期或反復(fù)接觸超過刺激閾的刺激性化學(xué)物作業(yè)。3.4職業(yè)性刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病occupationalchronicobstructivepulmonarydiseaseinducedbyirritantchemicals職業(yè)活動中從事刺激性化學(xué)物高風(fēng)險作業(yè)而引起的慢性阻塞性肺疾病。4診斷原則根據(jù)長期或反復(fù)刺激性化學(xué)物高風(fēng)險作業(yè)職業(yè)史，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn)及阻塞性肺通氣功能障礙為主的肺功能檢查結(jié)果，結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查和職業(yè)健康監(jiān)護資料，綜合分析，排除其他肺部疾病，方可診斷。5診斷應(yīng)同時滿足以下條件：a）長期或反復(fù)刺激性化學(xué)物高風(fēng)險作業(yè)職業(yè)史（滿足以下4項中的2項）：1）工作接觸時經(jīng)常有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道及黏膜的刺激癥狀，且有就醫(yī)記錄（記載病史、臨床2GBZ237—2024表現(xiàn)及診療情況）；2）作業(yè)環(huán)境刺激性化學(xué)物日常監(jiān)測或定期檢測結(jié)果存在超過國家標(biāo)準(zhǔn)的情形；3）同工作環(huán)境的勞動者有多人發(fā)病或出現(xiàn)相似癥狀；4）工作場所生產(chǎn)設(shè)備劣化、老化或損壞；工程防護不合理；無個人防護或為無效防護。b）接觸刺激性化學(xué)物后，出現(xiàn)頻繁刺激性咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀，癥狀的發(fā)生、消長與工作中接觸刺激性化學(xué)物密切相關(guān)，后期癥狀呈持續(xù)性；c）肺通氣功能檢查提示存在持續(xù)氣流受限，吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積/用力肺活量小于0.7（FEV1/FVC＜0.7）；d）排除可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病。6正確使用本文件的說明參見附錄A。7慢性阻塞性肺疾病診斷肺通氣功能測定方法見附錄B。3GBZ237—2024（資料性）正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明A.1長期或反復(fù)刺激性化學(xué)物高風(fēng)險作業(yè)職業(yè)史是指工作中長期或反復(fù)接觸超過刺激閾的刺激性化學(xué)物作業(yè)，一般累計工齡3年及以上。但國內(nèi)外均有低于3年發(fā)病的病例報道，此種情況如因果關(guān)系明確，應(yīng)給予診斷。A.2有明確刺激性化學(xué)物高風(fēng)險作業(yè)職業(yè)史，出現(xiàn)慢性呼吸道癥狀，即應(yīng)考慮職業(yè)性慢性阻塞性肺疾病診斷的可能性。使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜0.7是確診慢性阻塞性肺疾病的必備條件。以FEV1占預(yù)計值的百分比（FEV1%預(yù)計值）將慢性阻塞性肺疾病氣流受限嚴(yán)重程度分為四級：a）輕度FEV1≥80%預(yù)計值；b）中度50%≤FEV1＜80%預(yù)計值；c）重度30%≤FEV1＜50%預(yù)計值；d）極重度FEV1＜30%預(yù)計值。A.3吸煙是職業(yè)性刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病診斷中的常見干擾因素，兩者致病具有協(xié)同性。在進行職業(yè)性刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病病因診斷時，宜充分考慮刺激性化學(xué)物職業(yè)接觸情況及致病的可能性，綜合分析，不能排除職業(yè)病危害因素接觸與慢性阻塞性肺疾病之間必然聯(lián)系的，應(yīng)給予診斷。A.4肺功能是確診慢性阻塞性肺疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為保證檢查結(jié)果的穩(wěn)定性，一般需獲得3次可接受的FEV1和FVC檢測結(jié)果，取最佳值作為診斷依據(jù)。A.5體格檢查早期體征多不明顯，肺部聽診可有呼氣時相延長、呼吸音粗、聞及干性啰音或哮鳴音等。隨病情加重，可見不同程度呼吸困難、缺氧、肺氣腫、肺心病等體征。X線胸片可見雙肺紋理明顯增多、紊亂，延伸至外帶?？梢姺螝饽[征。高分辨率CT可早期辨別小葉中心型和全小葉型肺氣腫，確定肺大皰等。A.6常見可導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病的刺激性化學(xué)物有：酸類、成酸氧化物、成酸氫化物、鹵族元素、無機氯化物、鹵烴類、酯類、醚類、醛類、酮類、氨及胺類、強氧化劑、金屬化合物等。A.7慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕的階段。慢性阻塞性肺疾病急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)慢性阻塞性肺疾病的常規(guī)用藥，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重表現(xiàn)的階段。A.8職業(yè)性刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病需與以下疾病相鑒別：支氣管哮喘（包括職業(yè)性哮喘）、充血性心力衰竭、支氣管擴張癥、肺結(jié)核、閉塞性細支氣管炎、彌漫性泛細支氣管炎等。有些職業(yè)病危害因素兼具有刺激性和致敏性，如甲醛等，應(yīng)注意與職業(yè)性哮喘鑒別（見GBZ57）。A.9處理原則：一經(jīng)確診，應(yīng)脫離刺激性化學(xué)物高風(fēng)險作業(yè)環(huán)境，同時應(yīng)避免接觸粉塵、煙霧、生物因素、致敏物等其它可致病情加重的危險因素，吸煙者應(yīng)戒煙；根據(jù)患者臨床癥狀、肺功能氣流受限程度、急性加重風(fēng)險及合并癥/并發(fā)癥等情況綜合評估并分組，指導(dǎo)個體化治療；急性加重期主要控制導(dǎo)致病情加重的因素，糾正低氧血癥，控制原發(fā)疾病和并發(fā)癥；病情穩(wěn)定期主要緩解癥狀、肺康復(fù)治療，防治并發(fā)癥/合并癥，防止急性加重和疾病進展等；按照綜合評估進行分級診療、慢病管理、患者自我管理；如需勞動能力鑒定，按照GB/T16180處理。A.10職業(yè)性刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病診斷的命名及書寫格式為：職業(yè)性×××（刺激性化學(xué)物名稱）所致慢性阻塞性肺疾病。4GBZ237—2024（規(guī)范性）慢性阻塞性肺疾病診斷肺通氣功能測定方法B.1測定項目B.1.1常規(guī)測定項目包括：a）FVC用力肺活量；b）FEV1第一秒用力呼氣容積、一秒量；c）FEV1/FVC第一秒用力呼氣容積/用力肺活量、一秒率；d）PEF呼氣峰值流量、最高呼氣流量。B.1.2慢阻肺的肺功能檢查除了常規(guī)的肺通氣功能檢測以外，還包括容量和彌散功能測定等，有助于疾病評估和鑒別診斷。B.2儀器準(zhǔn)備B.2.1順次打開肺功能儀器主機、電腦、打印機并進行預(yù)熱。B.2.2進行溫度、大氣壓、濕度及海拔等環(huán)境參數(shù)校準(zhǔn)。B.2.3進行標(biāo)準(zhǔn)容量定標(biāo)及線性驗證。B.3測試前準(zhǔn)備B.3.1了解受試者職業(yè)史及其他危險因素。B.3.2核實受試者身份信息。B.3.3了解近期用藥情況，判斷是否符合停藥要求。B.3.4測試前詳細了解受試者的病史，尤其需了解有無對所使用支氣管舒張劑的過敏史或禁忌用藥史及是否有嚴(yán)重心臟病史，排除禁忌癥。B.3.5講解、示范測試動作并讓受試者練習(xí)用力呼氣動作，掌握動作要領(lǐng)。B.4測試流程B.4.1測定基線肺功能。B.4.2吸入支氣管舒張劑：短效β2受體激動劑（沙丁胺醇）200μg～400μg或M受體拮抗劑（異丙托溴銨）80μg～160μg。B.4.3復(fù)查肺功能：吸入短效β2受體激動劑（沙丁胺醇）15min～30min后復(fù)查、吸入M受體拮抗劑（異丙托溴銨）30min～60min后復(fù)查。B.4.4比較用藥前后肺功能的變化。B.5吸入方法B.5.1定量氣霧劑（MDI）吸入B.5.1.1充分振搖MDI，以使藥液混勻。B.5.1.2垂直倒置MDI，開口距離口腔2cm～4cm；B.5.1.3經(jīng)口深呼氣至殘氣量位，然后開始經(jīng)口進行深慢吸氣，同時撅壓藥罐，使藥物釋出并與吸氣動作同步。B.5.1.4吸氣速度不宜過快，吸氣時間持續(xù)約1s～2s，直至深吸氣末（肺總量位再屏氣5s～10s。B.5.1.5重復(fù)上述動作，每次吸入間隔30s，直至達到預(yù)先設(shè)定的吸入藥量。B.5.2MDI+儲霧罐吸入5GBZ237—2024B.5.2.1充分振搖MDI，以使藥液混勻。B.5.2.2垂直倒置MDI，連接儲霧罐，將1次單劑量藥物噴入儲霧罐。B.5.2.3從儲霧罐中吸氣至肺總量，屏氣5s～10s再呼氣；或持續(xù)反復(fù)平靜呼吸4次～6次。B.5.2.4間隔30s后再進行下一次噴藥。B.6測試方法B.6.1輸入受試者身高、體重、性別、年齡等基本信息。B.6.2取坐位、挺胸坐直、雙腳著地不翹腿、雙目平視。口接咬口器、上鼻夾或手捏鼻子，確?？诒蔷宦猓?jīng)口進行呼吸。B.6.3講解、示范測試動作并讓受試者練習(xí)用力呼氣動作，掌握動作要領(lǐng)。B.6.4均勻平靜呼吸，在呼氣末，深吸氣至肺總量（TCL）位，之后不能停頓，立即用最大爆發(fā)力并持續(xù)呼氣至殘氣位（RV），呼氣完全后，快速深吸氣至TCL位。B.6.5按肺通氣功能、支氣管舒張試驗等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程依次進行。B.7質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)B.7.1呼氣起始有爆發(fā)力無猶豫、呼氣相升支陡直上升、呼氣流量峰值（PEF）尖峰迅速出現(xiàn)；呼氣外推容量（VBE0.150L或呼氣外推容積占FVC的百分比（VBE/FVC5%。B.7.2呼氣過程中無咳嗽、無漏氣、無中斷，流量—容積曲線平滑，一氣呵成。B.7.3呼氣結(jié)束末呼氣時間≥6s或呼氣平臺期＞1s。B.7.4可重復(fù)性，在3次可接受的測試中，F(xiàn)VC和FEV1的最佳值與次佳值之間的差異應(yīng)≤0.150L。若FVC≤1.000L，則差異應(yīng)≤0.100L。B.8注意事項B.8.1核對被檢者并在肺功能檢查表上登記，詢問受檢者有無肺功能檢查禁忌證。B.8.2因鼻子被夾住，所以應(yīng)學(xué)會用嘴來呼吸。B.8.3盡可能含緊口嘴，保證在測試的過程中不漏氣，應(yīng)把吹筒放在口腔內(nèi)，其前口應(yīng)放在牙齒內(nèi)，避免舌頭堵住管口。B.8.4盡可能配合醫(yī)生的口令，即時做出呼氣和吸氣的動作。B.8.5不同舒張藥物的起效和達峰時間有所不同，故用藥后需根據(jù)藥物特性而設(shè)定不同的復(fù)查肺功能的時間。B.8.6一次支氣管舒張試驗陰性，并不表示氣道阻塞一定不可逆，需仔細分析原因，必要時復(fù)查。B.8.7下列情況應(yīng)認(rèn)為測定不合格：a)呼氣前未達到最大吸氣程度；b)在整個呼氣過程中沒有用最大力量；c)連續(xù)呼氣不到6s或時間-容量曲線上沒有出現(xiàn)呼氣相平臺；d)在吸氣或呼氣過程中咳嗽或聲門關(guān)閉或提早終止吸氣或呼氣；e)口器或管道阻塞（舌、義齒等原因）；f)外推容積增大，呼氣起始緩慢，不易確定起點；g)三次測定數(shù)值之差均＞0.150L。6GBZ237—2024參考文獻[1]GBZ57職業(yè)性哮喘的診斷[2]GB/T16180勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2021，