感染性胰腺壞死及胰管中斷綜合征的診療進展

急性胰腺炎是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一[1]。在急性胰腺炎患者中，約80%為輕癥，20%會發(fā)展為重癥，并伴有胰腺或胰周組織壞死[2]。急性壞死性胰腺炎(acutenecrotisingpancreatitis,ANP)可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括感染性胰腺壞死(infected腹腔灌洗轉(zhuǎn)為延遲手術(shù)清創(chuàng)，近15年來升階梯外科微創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)和升階梯內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)逐漸成為一線干預方式[3],但是IPN如何選擇最佳干預時機和方式仍有指南中都未實現(xiàn)標準化。因此，本文將結(jié)合一些高質(zhì)量的研究論文對目前IPN一、IPN在ANP患者中約有1/3會發(fā)生感染，這會極大地增加死亡率[4]。IPN早期準確的診斷尤為重要，因為它與無菌性壞死的治療不同[5]。IPN一般發(fā)生在病程后期，但也可發(fā)生于ANP的各個階段。對于IPN的診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查等結(jié)果進行判斷。IPN在病程后期臨床表現(xiàn)上會出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹痛腹脹加重或出現(xiàn)全身情況惡化，如持續(xù)性器官衰竭等；實驗室檢查表現(xiàn)為白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原以及白介素-6的升高，然而，這些實驗室指標在胰腺炎的早期階段是不能準確診斷IPN的[6]。目前臨床上尚無早期診斷IPN的準確實驗室指標。過去，細針穿刺抽吸術(shù)(fineneedleaspiration,FNA)被推薦用于IPN的診斷；早期研究顯示FNA診斷微生物感染的靈敏度達79%[7]。2014年荷蘭胰腺炎研究小組發(fā)表的一篇對照性研究表明，F(xiàn)NA對于臨床癥狀不明顯、無影像學表現(xiàn)(氣泡征)的患者可能有用[8]。然而，F(xiàn)NA檢測具有一定的假陰性率；因此對于FNA檢測為陰性結(jié)果的患者，如果出現(xiàn)感染的臨床表現(xiàn)可重復進行FNA[9]。影像學檢查比如增強CT,在評估感染范圍及嚴重程度上有著極其重要的作用。在增強CT上，如果觀察到胰腺或胰腺周圍有氣體生成，則表明感染的概率較大；但只有部分患者會有氣體形成[10]。在臨床實踐中，為早期診斷IPN,會聯(lián)合多種檢測方法。(二)IPN的干預治療1.無菌性壞死及IPN的干預指征美國胃腸病學會臨床實踐指南指出，無菌性胰腺壞死的早期及后期只要無臨2018年歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會指南中提出，對于確診或疑診為IPN的患者，經(jīng)積極保守治療數(shù)周后仍存在持續(xù)性器官衰竭或持續(xù)性不適可進行干預[12]。2013年國際急性胰腺炎治療指南建議對于IPN干預治療采用升階梯療法，即經(jīng)皮置管引流(percutaneouscatheterdrainage,PC壞死切除術(shù)[13]。對于導管引流的時機存在兩種主要的觀點，即立即引流和延遲引流。2020年美國胃腸病學會指南中提出，在疾病急性期(<2周)的患者以及病情嚴重患者，應(yīng)當盡量避免行內(nèi)鏡或外科干預，可考慮先行P于急性壞死物積聚延伸至結(jié)腸旁溝或盆腔時；再行清創(chuàng)[11]。2021年新英格蘭雜志發(fā)表的一項隨機對照研究中，104例IPN患者分為立即引流組(55例)和延遲引流組(49例),發(fā)現(xiàn)立即引流組相對于引流組接受的侵入性干預次數(shù)較立即引流組明顯減少[14]。因此，大部分IPN過去100年來外科手術(shù)是IPN干預方式[15]。然而，越來越多的證據(jù)發(fā)現(xiàn)，ideo-assistedretroperitonealdebrideme和并發(fā)癥發(fā)生率[17]。除了外科微創(chuàng)升階梯療法，內(nèi)鏡微創(chuàng)升階梯療法也逐漸成為IPN的一線干預方式[12]。我們團隊的一項前瞻性隊列研究顯示，IPN患[18]。來自美國和荷蘭的兩項RCT均比較了內(nèi)鏡微創(chuàng)升階梯療法和外科微創(chuàng)升縮短住院時間，提高急性胰腺炎患者的生活質(zhì)量[16,19]。荷蘭團隊還對接受干預方式[3],因其并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、遠期后遺癥發(fā)生率最低，住院時升階梯療法，應(yīng)盡可能避免早期手術(shù)清創(chuàng)、腹腔灌洗和延遲開腹手術(shù)清創(chuàng)[3]。1991年Kozarek等[20]首次提出DPDS的概念，它指主胰管的斷裂導致活進入消化道，而在胰管斷裂周圍聚積。DPDS的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)性的胰周液體慢性胰腺炎和創(chuàng)傷性胰腺炎患者[23]。(二)DPDS的診斷診[24]。DPDS的診斷需滿足以下3個條件：(1)胰腺壞死長徑大于2cm;(2)在壞死區(qū)的遠端有存活的胰腺組織；(3)在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic還可以在確診后通過支架置入等技術(shù)治療部分破裂的主胰管[25]。然而ERCP是有創(chuàng)性手術(shù)，存在繼發(fā)感染、胰腺炎、穿孔、出血的風險；此外，ERCP難以對上游胰管進行造影，也不能很好地區(qū)分中斷的胰管和嚴重狹窄的胰管[26]。因此臨床上，更常用的是增強CT作為初步診斷手段，然后以磁共振胰膽管成像 (magneticreso振胰膽管成像(magneticresonancechola率約為79%,特異度約62%[28]。在沒有使用促胰液素的作用下MRCP作為無創(chuàng)性方法診斷胰管中斷的靈敏度為91%,特異度為100%,總的準確率為94%;如果胰管損傷，還能顯現(xiàn)出主胰管破裂處的持續(xù)性滲出[30]。2018年歐洲消化內(nèi)除了影像學檢查，患者的胰腺/胰周積液的淀粉酶超過血清淀粉酶的正常上限3倍以上可考慮出現(xiàn)胰管破裂和胰瘺[31-32]。它的靈敏度幾乎和ERCP相同(100%),但特異度僅約50%,總體診斷準確率約為65%。(三)DPDS的治療素或其類似物治療DPDS有效[33]。雖然PCD常用于ANP患者急性壞死物積聚或胰周液體積聚的治療，但PCD治療DPDS患者的療效極其有限[34],并且這內(nèi)鏡治療常用于DPDS伴有胰周液體積聚的患者[23]。1995年首次有報道采用內(nèi)鏡治療合并DPDS和胰周液體積聚的ANP患者[35]。隨著超聲內(nèi)鏡及相患者的首選治療方法[36]。2019年發(fā)表的一項薈萃分析對583例ANP合并DPDS患者的治療方式進行比較，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療的臨床成功率均在80%成功率較高，但對胰管完全中斷的患者胰管橋接成功率較低，治療效果欠佳[38]。Telford等[39]在胰管支架置入治療胰管中斷的研究中發(fā)現(xiàn)，43例DPDS流術(shù)中廣泛使用，因其管腔直徑大，引流效果好且有利于壞死組織清創(chuàng)[40]。1]。最近一項前瞻性研究表明，在使用金屬支架進行引流清創(chuàng)后，拔除金屬支架的同時更換為雙豬尾塑料支架并長期留置可顯著降低胰周液體積聚的復發(fā)率[42]。但是長期留置雙豬尾塑料支架的并發(fā)癥可能有繼發(fā)感染和支架移位等[43]。最近一項研究觀察了長期留置雙豬尾塑料支架的安全性和有效性，結(jié)果顯示伴有胰周液體積聚的DPDS患者長期留置雙豬尾塑料支架是安全有效的[44]。胰管部分破裂時考慮置入支架橋接胰管[12]。重要角色。外科手術(shù)包括遠端胰腺切除術(shù)和內(nèi)引流手術(shù)(包括囊腫-空腸吻合、最常見的手術(shù)方式(約46.8%),之后是遠端胰腺切除術(shù)(約38.4%),內(nèi)引流術(shù)后胰瘺和內(nèi)分泌功能不全發(fā)生率均較低[22]。薈萃分析顯示囊腫-空腸吻合泌功能不全的發(fā)生率較高[37]。美國胃腸病學會關(guān)于ANP的處理指南中建議，置入雙豬尾塑料支架是DPDS的首選方案，可避免手術(shù)并發(fā)癥[11]。盡量延遲4周以后，內(nèi)鏡微創(chuàng)升階梯療法是當前治療影診斷。目前傾向?qū)NP合并DPDS的患者進行透壁引流或清創(chuàng)之后，長期留置[1]YadavD,LowenfelsAB.Theepidemiologyofpancreatitisandpancreaticcancer[J].Gastroenterology,2013,144(6):1252-1261.DOI:10.1andmortalityinacutepancreatitis;ananalysisof279cases[J].Gut,1995,37(1):121-126.DOI:10.1136/[3]RicciC,PaganoN,Ingapproach:asystematicreviewandn2021,273(2):251-257.DOI:10.1097/SLA.O000000000003767.[4]BanksPA,FreemanML,PracticeParametersCommitteeoftheAmericitis[J].AmJGastroenterol,2006,101(10):2379-2400.DOI:10.1111/j.[5]Aranda-NarvaezJM,González-SánchezAJ,Montiel-CasadoMC,etAcutenecrotizingpancreatitis:surgicalindicationsandtechnicalpJClinCases,2014,[6]MeynaarIA,DroogW,BatstraM,etal.IncriserumprocalcitoninismoreusefulindifferentiatingbetweensepsandSIRSthanCRP,Il-6,orLBP[J].CritCare94645.DOI:10.1155/2011/594645.[7]RodriguezJR,RazoA0,Tpackingforsterileorinfectednecrotizingpancreatitis:insightsie-needleaspirationiitis[J].Surgery,2014,155(3):442-448.D[9]WolbrinkD,KolwijckE,Ten[J].ClinMicrobiolInfect,2020,[10]vanGrinsvenJ,van1557-1564.DOI:10.1007/s11Associationclinicalpracticeupdate:managementofpaosis[J].Gastroenterology,2020,158(1):67-75.el.DOI[12]ArvanitakisM,DumonceauJM,AlbertJentofacutenecrotizingpancreatitisstinalEndoscopy(ESGE)evidence-basedmultidisciplinaryguidelines[J].Endoscopy,2018,50(5):Pancreatology,2013,13(4Suppl2):el[14]BoxhoornL,vanpostponedinterventionforinfenglJMed,2021,385(15):1372-1381.DOI:10.1056/NEJMoa21008reatitis?Isaparadigmshiftneeded?[J].WorldJGastroenter4,20(45):16925-16934.DOI:10.3748/wjg.v20.i45.16925.ationsandcostsforped,2010,362(16):1491-1502.DOI:10.1056/NEJMoa0908821.[18]HeWH,ZhuY,ZhuY,etal.TheoutcomesofinitialendoscopictSurgEndosc,2017,31(7):3004-3013.DOI:10.1007/s004opicorsurgicalstep-upapproachforis:amulticentrerandomisedtrial[J].Lancet,2018,391(10115):51-58.DOI:10.1016/S0140-6736(17)32404-2.[20]KozarekRA,BallTJ,Pattersarytherapyfordisruptedpancreaticductandperipllections[J].Gastroenterology,1991,100(5Pt1):136[21]BangJY,WilcoxCM,Navanee[22]MaatmanTK,RochAM,Lewellenductsyndrome:spectrumoforeviewonclinicalimplicationsandmanagement[J].Pancreatolo20,20(6):1035-1044.DOI:10.1016/j.pan.2020.07.402.[24]BhatiaH,Yadavedpancreaticductsyndrome:atargetedliteraturerevieRevGastroenterolHepatol,2022,16(2):121-127.DOI:10.1080/1747412[25]DebiU,KaurR,PrasadKK,etal.Pancreatictraumaeview[J].WorldJGastroenterol,2013,19(47):9003-9011.DOI:10.374icallycorrectedpatients[J].JComputAssistTomogr,2003,27(4):57[27]VanekP,TrikudanathanG,FreemanML.Diagnosingdisconnectedpancreaticductsyndrome:manydisc2021,66(5):1380-1382[28]OdedraD,MellnickM,PatlasMN.Imagingofbluntpancrauma:asystematicreview[J].CanAssocRadiolJ,2020,71(3):344[29]DrakeLM,AnisM,Lawrenclangiopancreatographyinidentifyingpancreaticductdisruption[J].JClinGastroenterol,2012,46(8):696-699.DOI:10.1097/MCG.Ob013e318cholangiopancreatography:spectrumoffindingsinpancreaticdiseaseseatitis[J].Pancreatology,2016,16(4):497-507.DOI:[32]BakkerOJ,vanBaalMC,vanSantvoortspapillarystentingorconservativetreatmentforpaw[J].AnnSurg,2011,253(5):961-967.DOI:10.1097/SLA.0b013e318212e[33]GansSL,vanWestreenenHL,KiewietJJandmeta-analysisofsomatostatinanalogcreaticfistula[J].BrJSurg,uctsyndromepredictsfailureofpercutaneousthpancreatitis[J].Pancreatology,2020,20(3):362-368.DOI:10.10[35]DevièreJ,BuesoH,BaizeM,etal.Completedisruptionoftainpancreaticduct:endoscopicman995,42(5):445-451.DOI:10.1016/s0016-5107[36]HamadaT,Iwashctsyndromeandoutcomesofendoscopicultrasound-gpancreaticfluidcollections:systematicreviewandmeta-analysis[J].DigEndosc,2022,34(4):676-686.DOI:10.1111/den.14142.[37]vanDijkSM,TimmerhuisHC,VerdonkRC,etal.Treauptedanddisconnectedpancreaticduc 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