腫瘤外科治療進(jìn)展

關(guān)于腫瘤外科治療進(jìn)展概述

腫瘤外科學(xué)腫瘤學(xué)+外科學(xué)

不是單純的利用外科手段切除腫瘤，而是應(yīng)用現(xiàn)代外科學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技術(shù)結(jié)合現(xiàn)代腫瘤學(xué)的理論，合理的對(duì)腫瘤疾病實(shí)施外科治療。使之即符合外科治療原則，又符合腫瘤治療原則。第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療的歷史現(xiàn)代腫瘤外科治療始于19世紀(jì)初

McDowell切除10.2kg的卵巢腫瘤乙醚麻醉和消炎藥物的臨床應(yīng)用第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療的歷史1890年Halsted提出癌瘤整塊切除的原則為現(xiàn)代腫瘤外科規(guī)范手術(shù)奠定了基礎(chǔ)1905年Wertheim宮頸癌根治術(shù)1906年Crile頸淋巴結(jié)根治性切除術(shù)1908年Miles直腸腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)1933年Graham肺癌全肺切除術(shù)1935年Whipple胰腺癌根治術(shù)第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療的歷史20世紀(jì)60年代，一些超根治術(shù)的興起，只強(qiáng)調(diào)根治，忽略了對(duì)人體器官和機(jī)能的保存。實(shí)踐證明由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后生活質(zhì)量差，并未提高生存率。20世紀(jì)后20年，隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腫瘤外科學(xué)在承上啟下中，也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步和新的內(nèi)涵，成為腫瘤治療中最重要的手段之一。第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科學(xué)發(fā)展傳統(tǒng)：解剖學(xué)組織學(xué)病理學(xué)為基礎(chǔ)，通過物理診斷、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查以及組織活檢等手段，以明確診斷、確定病變范圍等。在此基礎(chǔ)上制訂手術(shù)方案，確定切除范圍以及是否進(jìn)行綜合治療。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科學(xué)發(fā)展現(xiàn)代：傳統(tǒng)腫瘤外科學(xué)+腫瘤分子生物學(xué)+腔鏡外科+移植外科+綜合治療第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一、腫瘤外科向細(xì)胞分子水平邁進(jìn)，對(duì)傳統(tǒng)的分期及根治手術(shù)的挑戰(zhàn)

（1）腫瘤是否切除干凈

K-Ras基因和/或P53基因檢測(cè)臨床判斷淋巴結(jié)陰性的120例結(jié)直腸癌37例陽性者27例5年內(nèi)復(fù)發(fā)；而另外34例淋巴結(jié)陰性者，則無一例復(fù)發(fā)（分子分期）。

第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天RT-PCR技術(shù)檢測(cè)

乳腺癌29例病理陰性的病例中，14例RT-PCR確定為微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)陽性患者大多數(shù)5年內(nèi)復(fù)發(fā)，這樣就糾正了原來的臨床病理分期，這種用分子生物學(xué)的技術(shù)去確定用常規(guī)方法不能發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移，進(jìn)行正確腫瘤分期方法稱為“分子分期”（molecularstaging）。

第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（2）判斷預(yù)后大腸癌Dukes分期，B期無臨床轉(zhuǎn)移，20%患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。能否應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)來估計(jì)腫瘤的惡性程度、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，以補(bǔ)充病理學(xué)檢查的不足，更精確的判斷病人的預(yù)后，為進(jìn)一步積極輔助治療提供依據(jù)，這種“分子預(yù)后”已成為當(dāng)前臨床腫瘤研究的熱點(diǎn)之一。第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天二、腫瘤外科治療觀念的變革

手術(shù)范圍從小→大→小問題：瘤子是否切凈乳腺癌的外科治療經(jīng)歷了根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)、保留乳房手術(shù)四大歷程，乳腺癌外科手術(shù)的治療方式一直是臨床外科醫(yī)生爭(zhēng)論和研究的熱點(diǎn)。20世紀(jì)80年代以后，乳腺癌生物學(xué)理論不斷為人們所接受。綜合治療受到重視，患者既要求治愈腫瘤又要保持形體完美，治愈與生活質(zhì)量兼顧的個(gè)性化的乳腺癌治療模式業(yè)已形成。第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)調(diào)綜合治療

外科地位發(fā)生變化綜合治療：外科手術(shù)+化療+放療+免疫治療+基因治療第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理

第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)調(diào)綜合治療

外科地位發(fā)生變化針對(duì)胃癌容易引起癌細(xì)胞腹腔種植這一特性，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者開展腹腔滅癌處理，手術(shù)加活性炭絲裂霉素腹腔留置，3年生存率明顯高于單純手術(shù)組（70%比27%），術(shù)中腹腔熱化療灌注的4年生存率比單純手術(shù)組高（60%比20%）。局部進(jìn)展期乳腺癌單純手術(shù)5年生存率僅10%~20%，而綜合治療則可達(dá)到30%~50%。第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)調(diào)綜合治療

外科地位發(fā)生變化基因治療作為綜合治療的一部分，前景看好。基因治療方法（1）自殺基因治療（2）反義基因治療（3）免疫基因治療（4）放射基因治療

第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天器官移植在腫瘤外科的應(yīng)用器官移植在腫瘤外科的應(yīng)用一直是有爭(zhēng)議的，目前國(guó)內(nèi)很少的醫(yī)院在進(jìn)行肝癌切除后肝移植的嘗試。由于器官移植費(fèi)用昂貴、供體來源緊缺無保障，尤其是術(shù)后成功率尚不令人滿意。而且器官移植后需要長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用免疫抑制劑，可能導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，可能在腫瘤外科治療中發(fā)揮積極的作用。第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)外科的發(fā)展與

高新技術(shù)的應(yīng)用微創(chuàng)外科已涉及腫瘤治療的各個(gè)領(lǐng)域微創(chuàng)外科和傳統(tǒng)外科間的界限不斷被打破胸腔鏡、腹腔鏡、胰管鏡、纖維乳管內(nèi)視鏡等應(yīng)用在微創(chuàng)外科手術(shù)中所應(yīng)用的各種新的設(shè)備和器械日新月異、層出不窮，通信網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，人工機(jī)器手使遠(yuǎn)距離遙控手術(shù)成為現(xiàn)實(shí)第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療的現(xiàn)狀外科治療在腫瘤治療中的地位腫瘤外科治療的原則腫瘤外科治療的任務(wù)腫瘤外科治療中的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)腫瘤外科的建制第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天外科治療在腫瘤治療中的地位

外科治療是大多數(shù)實(shí)體腫瘤首選的，主要的，甚至是一些腫瘤唯一的治療措施。其療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單純的放療和化療。

但外科治療有一定的局限性，因?yàn)樵S多病人發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，已累及一些重要器官無法切除或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而失去了外科治療的機(jī)會(huì)。第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天外科治療在腫瘤治療中的地位

外科治療是早中期腫瘤最有效的治療手段，同時(shí)也參與一些中晚期腫瘤的綜合治療，在大多數(shù)實(shí)體腫瘤的治療中有優(yōu)先選擇權(quán)，在腫瘤治療中具有十分重要的地位和價(jià)值。第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療的原則依據(jù)各種腫瘤疾病的特點(diǎn)，選擇適宜的病例實(shí)施外科治療最大限度的切除腫瘤組織，最大限度的保留器官和機(jī)體的正常功能充分認(rèn)識(shí)外科治療的局限性，遵循腫瘤綜合治療的原則第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療的原則堅(jiān)持和強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的腫瘤治療基本原則；倡導(dǎo)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤外科術(shù)式，反對(duì)無原則的過度的外科治療。第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療的任務(wù)兩大任務(wù)1、治療任務(wù)2、診斷任務(wù)第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療任務(wù)根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式切除原發(fā)腫瘤腫瘤整塊切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃姑息性切除減瘤術(shù)轉(zhuǎn)移瘤切除第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式功能與外觀的重建預(yù)防性手術(shù)：某些部位的黑痣、白斑、先天性和家族性結(jié)腸息肉、隱睪復(fù)位、包皮環(huán)切等腫瘤患者實(shí)施器官移植，有爭(zhēng)議但近年發(fā)展迅速。第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天外科治療中的問題淋巴系統(tǒng)的功能和作用淋巴結(jié)清掃的合理范圍未來淋巴結(jié)清掃的模式和設(shè)想第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天診斷任務(wù)

明確病理診斷，決定治療方案反對(duì)診斷性放化療

診斷性放化療可能發(fā)生誤診誤治，給病人造成無法挽回的損失，其治療缺乏科學(xué)性合理性，療效評(píng)價(jià)無客觀性可比性。第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天診斷任務(wù)各種穿刺術(shù)各種活檢術(shù)各種內(nèi)腔鏡檢查術(shù)第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天我國(guó)腫瘤外科的分科與建制

按部位劃分按系統(tǒng)劃分按病種劃分第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天分科與建制

神經(jīng)外科泌尿外科頭頸外科婦瘤科胸外科骨軟組織科腹部外科小兒外科第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

WHO、UICC或各種腫瘤疾病國(guó)際或國(guó)家專業(yè)協(xié)會(huì)制訂的分期標(biāo)準(zhǔn)（行規(guī)）第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)TNM定義T：原發(fā)腫瘤的大小、部位、浸潤(rùn)深度以及外侵情況N：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

建立這些標(biāo)準(zhǔn)的目的是為了規(guī)范治療和統(tǒng)一評(píng)判療效的尺度，使腫瘤治療更具有科學(xué)性、合理性和可比性。第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

隨著對(duì)各種腫瘤疾病認(rèn)識(shí)的進(jìn)展，分期標(biāo)準(zhǔn)也在發(fā)生變化。任何現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)都不能含蓋全部?jī)?nèi)容。第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療的未來

在今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)，外科治療仍然是大多數(shù)實(shí)體腫瘤的主要治療手段，但主角與配角的位置可能發(fā)生一些變化，外科治療應(yīng)甘當(dāng)配角。第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療的未來

腫瘤外科醫(yī)生應(yīng)該掌握更多腫瘤生物學(xué)知識(shí)，熟悉機(jī)體免疫防御機(jī)制，了解其他學(xué)科的進(jìn)展，結(jié)合病人具體情況，才能制訂出合理的綜合治療方案，更好地發(fā)揮外科手術(shù)在腫瘤治療中的作用。第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天THANKYOU第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理腫瘤規(guī)范化管理的目的是為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)所采取合理的措施制定腫瘤患者規(guī)范化治療體系勢(shì)在必行，這項(xiàng)工作不僅對(duì)患者有利，而且充分體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)腫瘤患者全面系統(tǒng)診治技術(shù)的水平。加強(qiáng)綜合醫(yī)院腫瘤管理和腫瘤醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，進(jìn)一步提高腫瘤診治水平。第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理

（一）門診凡門診就診的經(jīng)醫(yī)生明確診斷的腫瘤患者需要住院時(shí)，須填寫住院卡和門診病歷（首診醫(yī)生填寫），隨訪卡（掛號(hào)室填寫）。掛號(hào)室工作人員詳細(xì)填寫單位，住址，電話等聯(lián)系方式，醫(yī)生開出的檢查單必須準(zhǔn)確填寫住院號(hào)，科別，方便患者將后的檢查結(jié)果歸入病歷。工作人員將患者的門診病歷和住院病歷及檢查結(jié)果一并送到指定專科病房。

第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理

（二）住院科室患者血尿便常規(guī)、生化檢查，病毒指標(biāo)檢測(cè)、腫瘤標(biāo)