血栓彈力圖在輸血科應(yīng)用

關(guān)于血栓彈力圖在輸血科應(yīng)用各種原因引起的凝血功能異常有基礎(chǔ)凝血性疾病的患者預(yù)防性的治療或長期服用抗凝或抗血小板藥物患者術(shù)中不斷變化的凝血功能醫(yī)源性的影響（CPB、自體血回輸、肝素等）如何準(zhǔn)確使用血制品和與凝血相關(guān)的藥物術(shù)后如果病人正在滲血,是應(yīng)歸于1）手術(shù)原因2）殘余的抗凝藥物3）凝血功能異常高凝狀態(tài)、血栓或DIC診斷繼續(xù)使用抗凝藥物治療患者的觀察臨床遇到的凝血問題中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天出血，為什么?

–臨床問題1病人有出血風(fēng)險嗎?開刀安全嗎?硬膜外科麻醉安全嗎?為什么病人在出血?凝血原因?纖溶原因?手術(shù)原因?要止血需要哪些成分?止血劑?其它?血制品?中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血栓，為什么?

–臨床問題2手術(shù)后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?藥物治療有效嗎?劑量正確嗎?各種急性輸血后引起血栓的原因?凝血系統(tǒng)的不平衡是否造成了臨床的問題?中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血小板聚集(GPIIb/IIIa+纖維蛋白原)強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+纖維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展血小板被激活纖維蛋白原靜止的血小板可溶性纖維單體XIIIXIIIa凝血酶凝血因子/旁路中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天如何指導(dǎo)臨床選擇血制品每個患者的凝血狀況是不同的。8個常見測試ACT,APTT,PT,TT,Fig,FDP,血小板計數(shù)，和出血時間加在一起可能只預(yù)報了12%的術(shù)后出血原因[Gravlee])您如何在短時間里診斷并確定治療方案？考慮應(yīng)該給患者輸什么？何時輸？輸多少？

——個體化輸血原則，切忌機(jī)械輸血合理輸血？正確的時間正確的產(chǎn)品正確的劑量中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天體外常規(guī)凝血功能檢測局限性：1.紅細(xì)胞：1）紅細(xì)胞數(shù)量多，外形大，可變形降低，增強(qiáng)血小板對內(nèi)皮的粘附及聚集作用；

2）紅細(xì)胞中存在R因子，促進(jìn)血小板滯留增加；

3）在高切變力下，其破裂釋放ADP,促進(jìn)血小板粘附及聚集。

2.白細(xì)胞：在血小板激活后粘附，形成牢固白色血栓。3.抗凝劑及血小板功能抑制劑：降低游離鈣或抑制凝血酶。枸櫞酸鈉能抑制切變應(yīng)力引起的血小板形態(tài)及功能改變放功能；增強(qiáng)阿司匹林對血小板抑制作用。

4.其它:炎癥、血管病變中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天TEG?

血栓彈力圖中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天TEG可以…一個簡單的檢測可以看到病人凝血的全貌，反應(yīng)凝血過程中各個凝血成分在全血環(huán)境下的真實作用微量全血樣本可替代多種，獨(dú)立的檢測

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？時間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天TEG圖形與常規(guī)凝血第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天凝血檢測能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-Dimer中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第一部分TEG普通檢測第二部分

TEG肝素酶對比試驗第三部分TEG血小板圖檢測TEG常用檢測項目中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第一部分TEG普通檢測TEG常用檢測項目中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天R凝血時間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊亂4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血栓彈力圖----獨(dú)特的診斷功能正常圖形正常范圍第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天TEG5000實際圖例分析病人在出血排除肝素影響，輸入FFP凝血因子缺乏第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天TEG5000實際圖例分析低纖維蛋白原水平病人在出血輸入冷沉淀或FFP第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天TEG5000實際圖例分析低血小板或功能不良病人在出血輸入血小板第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天高血小板活性高凝TEG5000實際圖例分析TEG5000實際圖例分析治療：抗血小板藥物第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天高凝血因子活性高凝治療：抗凝處理，使用肝素TEG5000實際圖例分析

第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000實際圖例分析治療：抗血小板+抗凝處理第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實際圖例分析治療：抗纖溶處理第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性纖溶治療后Pre-amicar中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實際圖例分析建議治療：抗凝處理第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天哪個需要用6-氨基己酸

AorB?AB第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天TEG?診斷示意圖

1.纖維蛋白溶解異常高嶺土樣本灰色部分是正常TEG?圖形U.S.Patent6,787,363EPL>15%orLY30>7.5%如果不能很好區(qū)分繼發(fā)或原發(fā)纖溶亢進(jìn)，在臨床上是要致命的。如果3.0>CI>1.0,醫(yī)師需要研究TEG的參數(shù)，同時檢查全面的凝血檢測結(jié)果，或者在決定是繼發(fā)或原發(fā)纖溶亢進(jìn)增加測試。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天TEG?診斷示意圖

2.出血高嶺土樣本灰色部分是正常TEG?圖形U.S.Patent6,787,363CI≥3.0注:如果-3.0≤CI≥3.0,檢查是否有機(jī)械型出血或者VWF因子缺乏。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天TEG?診斷示意圖

3.高凝高嶺土樣本灰色部分是正常TEG?圖形U.S.Patent6,787,363CI≥3.0中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天心臟康復(fù)室輸血指導(dǎo)

（Southampton，UK）第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Thrombelastography-guidedalgorithmreducestransfusionsincomplexcardiacsurgery

心外科的輸血在TEG指導(dǎo)下減少Shore-LessersonL,etal.AnesthAnalg.1999;88:312-9

隨機(jī)對照

心外病人

只針對手術(shù)病人p<0.05CTD=chesttubedrainageFFP=freshfrozenplasmaRBC=redbloodcells

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天減少意外事件Speiss,BruceD.PerioperativeTransfusionMedicine,Williams&Wilkins.1998;p.254LindaShore-Lessersonetal.Thrombelastography-GuidedTransfusionAlgorithmReducesTransfusionsinComplexCardiacSurgery,AnesthAnalg1999;88:312–319Non-RBCIncidentsoftransfusionPercentofpatientstransfused010203040TEGControl中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天McCrathDJetal.AnesthAnalg2005評估血栓風(fēng)險

非心臟外科患者(n=204)第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天130例中風(fēng)患者：55例TEG高凝，陽性率42%

腦血栓102例，其中44%TEG有高凝表現(xiàn)（35例CT證實）；腦出血28例，有10例（33%）顯示TEG高凝（8例CT證實）。上述55例高凝TEG圖像的中風(fēng)患者中，13例伴發(fā)高血壓，8例有糖尿病，6例伴心梗。24例X線檢查，18例有主動脈心。

48例血脂檢查，膽固醇升高12例，甘油三酯升高25例.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天節(jié)約超過20%費(fèi)用TransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG?monitoringvs.30patientsafterTEG?monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).費(fèi)用總減少58%中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

第二部分TEG肝素酶對比試驗TEG常用檢測項目中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天TEG?肝素酶對比檢測含有肝素酶中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天檢測肝素療效——普通試杯第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

檢測肝素療效

——肝素酶試杯第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天TEG檢測肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值

KH=K

提示沒有肝素存在R值

KH<K

提示有肝素存在第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天TEG?檢測肝素的存在R值

KH<K

提示有肝素存在且肝素過量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天TEG?檢測肝素的存在7歲男孩，肝移植術(shù)后，低分子肝素Bid,術(shù)后五天仍在出血TEG檢測結(jié)果：R值KH<K，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時間長2.肝素酶杯中和肝素后凝血時間仍長（49.7分鐘）建議治療：首先魚精蛋白中和肝素，15分鐘后復(fù)查TEG.黑色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天指標(biāo)正常值麻醉前應(yīng)用魚精蛋白后含肝素酶組不含肝素酶組R5-107.4±3.28.1±2.269.0±3.15K1-32.6±0.362.2±0.152.5±0.13A53-7258.2±11.561.3±14.156.6±17.2**MA50-7062.4±15.242.4±10.3*42.4±10.3#

CL30＞98%87.5±16.495.5±7.4▄95.5±7.4ACTs100-130132.5±16.7129.6±11.8與麻醉前相比，P*

,P▄<0.01;與肝素酶組相比，P*,P*#<0.011.肝素酶中和后R值明顯小于非肝素酶中和的R值，說明肝素中和不完全，應(yīng)補(bǔ)充魚精蛋白；MA較術(shù)前明顯降低，且血小板計數(shù)明顯低于術(shù)前水平，提示術(shù)中血小板消耗，術(shù)后血小板功能不足應(yīng)輸入血小.板矯正；2.R值明顯延長，同時a降低，K值增大，說明凝血因子缺乏，應(yīng)補(bǔ)充新鮮血漿3.CL30明顯下降，提示纖溶亢進(jìn)，應(yīng)給予抗纖溶劑治療。如果上述方法不能奏效，應(yīng)考慮手術(shù)造成出血。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天RoystonDandvonKierS.BritishJournalofAnaesthesia2001.86:575-578

.Reducedhemostaticfactortransfusionusingheparinase-modifiedthrombelastographyduringcardiopulmonarybypass(CPB)

體外循環(huán)術(shù)中用TEG肝素酶檢測使凝血因子的使用減少Prospective,randomlycontrolledstudyCardiacsurgicalpatientsp<0.05CTD=chesttubedrainageFFP=freshfrozenplasma

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天各類肝素檢測方法比較中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第三部分TEG血小板圖檢測TEG常用檢測項目中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

為什么需要個性化的抗血小板治療？哪個的50%?第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天50%抑制率

缺血風(fēng)險病人血小板功能在高凝的高相

仍然降低50%

病人還有缺血風(fēng)險中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天50%抑制率

個性化的治療病人血小板功能是一般的高凝降低50%

降低了病人缺血風(fēng)險中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天50%抑制率

出血風(fēng)險病人起始血小板功能是正常范圍降低50%

病人有出血風(fēng)險

如果他出現(xiàn)了抵抗，這種抵抗是出血的自我保護(hù)。第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

常規(guī)抗血小板治療的監(jiān)測

血小板聚集試驗(plateletaggregationtest,PAgT),出血時間(bleedingtime,BT)血小板計數(shù)缺點：

1.手工聚集試驗和BT測定很難作到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化

2.時間長

3.臨床相關(guān)性差

第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血小板圖檢測在半小時左右檢測：1.阿司匹林或氯吡格雷療效2.檢測聯(lián)合使用阿司匹林、波立維或同時使用GPIIb/IIIa的療效及同時使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全3.是否存在阿司匹林、波立維等抗血小板藥物抵抗中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院AAADPAspirin阿斯匹林Clopidogrel(Plavix)波立維Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天PlateletMapping?

檢測示意圖A–激活劑F?ADP–ADP激活劑AA–AA激活劑CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣Kaolin中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天PlateletMapping

血小板圖檢測圖形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血小板圖檢測測定抑制的程度選自TEG軟件中的血小板圖接軌示意圖%Inhibition=100%-%Aggregation中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血小板圖檢測結(jié)果評估順序12341.藥物對血小板的抑制程度2.R值3.MA值4.A樣本的MA第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血小板圖結(jié)果臨床意義1.藥物對血小板的抑制程度不敏感：<20%較好抑制：>75%2.凝血酶激活全部血小板樣本（CK或CKH）

R值<3min,表示高凝血因子活性治療建議：使用肝素或華法林3.凝血酶激活全部血小板樣本（CK或CKH）

MA值>65mm治療建議：調(diào)整藥物劑量4.纖維蛋白激活樣本（A)