眩暈的床旁及輔助檢查

關(guān)于眩暈的床旁及輔助檢查

眩暈是臨床常見癥狀，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，隨著研究的不斷深入，越來(lái)越凸顯出相關(guān)床旁檢查及輔助檢查的重要性。第2頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈檢查1、體格檢查（床旁檢查）2、前庭功能低頻、中頻、高頻檢查3、耳石器功能檢查4、耳石誘發(fā)檢查及復(fù)位治療5、平衡功能檢測(cè)6、聽力學(xué)檢查第3頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格(床旁)檢查1、神經(jīng)科查體2、眼動(dòng)、眼震檢查3、姿勢(shì)步態(tài)檢查4、聽力檢查第4頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查——一般情況

（體格檢查）

血壓靜態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓峰值、谷值左右血壓

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（SSS）臥、立位血壓直立性低血壓第5頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查—一般情況

（體格檢查）心率了解心率的快慢及節(jié)律心率＜40次/分心率＞170次/分竇性停搏≥3s動(dòng)態(tài)心電圖

第6頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查(一)—神經(jīng)系統(tǒng)

眩暈病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查主要包括：1、一般檢查2、腦神經(jīng)檢查3、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查4、感覺系統(tǒng)檢查5、反射檢查6、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查7、自主神經(jīng)功能檢查第7頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查(一)—神經(jīng)系統(tǒng)

眩暈病人進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查，對(duì)于鑒別周圍性眩暈及中樞性眩暈意義重大，也決定了病人是否能夠及時(shí)得到合理治療。第8頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查1、眼球位置在9個(gè)不同的方向上（直視、上、下、左、右、左上、左下、右上和右下）檢查，必要時(shí)需要加做三種遮蓋試驗(yàn)（單眼遮蓋法、遮蓋/去遮蓋法和交替遮蓋法）。

注：部分耳石器通路病變?cè)斐傻难燮焙拖忍煨噪[性眼球震顫，如不進(jìn)行遮蓋試驗(yàn)，常很難發(fā)現(xiàn)眼位異常。第9頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查1、眼球位置第一眼位（直視）首先觀察是否存在眼偏斜或周期的眼球運(yùn)動(dòng)（自發(fā)眼震、掃視振蕩）。眼球位置異常表現(xiàn)掃視振蕩包括眼球擺動(dòng)、眼球陣攣可以在各種疾病中觀察到，比如腦干腦炎，腦干或小腦腫瘤、中毒，最常見于副腫瘤綜合征。第10頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眼球陣攣第11頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查1、眼球位置第二眼位指眼球內(nèi)收、外展、上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)主要觀察凝視固定能力及部分眼肌運(yùn)動(dòng)。第三眼位指眼球向內(nèi)上、內(nèi)下、外上和外下的轉(zhuǎn)動(dòng)主要觀察部分眼肌運(yùn)動(dòng)情況。第12頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查（二）—眼部檢查2、眼偏斜反應(yīng)（oculartiltreaction，OTR）包括三個(gè)特征：眼扭轉(zhuǎn)（oculartorsion，OT）眼偏斜（skewdeviation，SD）頭歪斜（headtilt，HT）

第13頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查

2、眼偏斜反應(yīng)(SD)

檢查時(shí)，要求患者雙眼直視前方，可以觀察到患者頭位姿勢(shì)和眼位的異常（頭歪斜、眼偏斜），頭歪斜通常偏向眼低位一側(cè)。眼扭轉(zhuǎn)通常是眼低位側(cè)出現(xiàn)的眼球外旋，通常眼底拍片檢查進(jìn)行確定。第14頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查

2、眼偏斜反應(yīng)(SD)報(bào)告第15頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查

2、眼偏斜反應(yīng)(SD)視頻第16頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查

2、眼偏斜反應(yīng)

OTR核心是因?yàn)槎亓鲗?dǎo)通路受損。周圍耳石重力傳導(dǎo)通路的損害可見于橢圓囊、迷路和前庭神經(jīng)病變，引起同側(cè)OTR，中樞性耳石重力傳導(dǎo)通路的損害多見于腦干和小腦病變，也可見于丘腦和前庭皮層中樞。第17頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查

2、眼偏斜反應(yīng)

腦干傳導(dǎo)通路起自前庭核，在腦橋經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束交叉至對(duì)側(cè)抵達(dá)位于中腦上端的Cajal間質(zhì)核。交叉之前OTR偏向同側(cè)，交叉之后OTR偏向?qū)?cè)。第18頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查

2、眼偏斜反應(yīng)

延髓和腦橋下部由于處于交叉之前，表現(xiàn)為同側(cè)病變。小腦的損傷可引起同側(cè)或?qū)?cè)的OTR，取決于損傷的結(jié)構(gòu)。Baier對(duì)小腦梗死患者引起的OTR進(jìn)行影像學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)小腦梗死損傷齒狀核會(huì)引起對(duì)側(cè)OTR，而非齒狀核區(qū)域受損則引起同側(cè)OTR。第19頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查2、眼偏斜反應(yīng)丘腦病變引起OTR多見于腦血管病，損傷累及中腦上端Cajal間質(zhì)核。島葉前庭皮層中樞是多種前庭感覺皮層的整合中樞，一側(cè)的前庭皮層損傷通常造成對(duì)側(cè)主觀垂直視覺偏斜，常不伴有頭歪斜和眼偏斜。第20頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查（二）—眼部檢查3、眼側(cè)傾

眼側(cè)傾常提示橄欖-小腦通路受損。讓患者閉上眼睛，然后迅速睜開，觀察是否存在異常眼球移動(dòng)或偏斜及移動(dòng)的方向。第21頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查（二）——眼部檢查3、眼側(cè)傾

如患者睜眼時(shí)眼球由右外側(cè)回到中間位，則提示患者在閉目時(shí)存在眼側(cè)傾為右側(cè)位（+），患者可能為右側(cè)（同側(cè)）延髓背外側(cè)或左側(cè)（對(duì)側(cè)）小腦受損。第22頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查二——眼部檢查4、自發(fā)性眼震

自發(fā)性眼震提示前庭迷路靜態(tài)張力不平衡或中樞性張力不平衡。正確地評(píng)估自發(fā)眼震的方向和強(qiáng)度在眩暈定位診斷中具有很重要的意義。第23頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查——眼部檢查4、自發(fā)性眼震

單側(cè)周圍前庭通路傳入受損，眼震水平成分通常朝向健側(cè)，朝向快相側(cè)眼震更強(qiáng)，朝向慢相側(cè)注視時(shí)眼震減弱，符合Alexander定律，但是眼震方向不改變，通常可被固視抑制(對(duì)光反應(yīng)減弱)。第24頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查二——眼部檢查4、自發(fā)性眼震

中樞性自發(fā)眼震形式多種多樣，通常不能被固視抑制。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)眼震的方向不符合周圍前庭性眼震，需要考慮是否為中樞性的。第25頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查二——眼部檢查4、自發(fā)性眼震單向的水平/扭轉(zhuǎn)眼震可以被固視抑制，不能簡(jiǎn)單地被認(rèn)為是周圍性的，除非觀察到其他支持周圍性損害的臨床證據(jù)，比如溫度試驗(yàn)陽(yáng)性、踏步試驗(yàn)陽(yáng)性等。第26頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查二——眼部檢查5、動(dòng)態(tài)視敏度（dynamicvisualacuity，DVA）檢查患者在頭動(dòng)的同時(shí)讀出正常視力表的能力。檢查者用手以2Hz的頻率水平或垂直搖動(dòng)患者的頭來(lái)觀察動(dòng)態(tài)視敏度，同時(shí)患者讀視敏度表，如果視力比靜止時(shí)下降兩行，則疑有前庭-眼動(dòng)反射功能減退。第27頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查二——眼部檢查6、凝視誘發(fā)眼震凝視誘發(fā)眼震（gaze-evokednystagmus，GEN）指的是當(dāng)患者注視上、下、左、右各30度時(shí)出現(xiàn)的眼震，每個(gè)位置記錄眼動(dòng)20秒以上。第28頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查二——眼部檢查6、凝視誘發(fā)眼震凝視眼震出現(xiàn)，推測(cè)受損的可能解剖部位：①損傷的GEN各個(gè)方位都會(huì)出現(xiàn)。尤其在小腦絨球/副絨球，主要是神經(jīng)變性疾病，也可以是由于中毒（抗癲癇藥、苯二氮卓類、酒精）引起。第29頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查二——眼部檢查6、凝視誘發(fā)眼震②純水平GEN，提示腦干水平凝視固定的神經(jīng)整合中樞（舌下神經(jīng)前置核、前庭神經(jīng)核、小腦絨球或副絨球）損傷。第30頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查二——眼部檢查6、凝視誘發(fā)眼震③純垂直GEN，提示垂直凝視固定的整合中樞（中腦涉及Cajal間質(zhì)核）。④分離性GEN（外展比內(nèi)收增強(qiáng)），伴有內(nèi)收障礙時(shí)，可出現(xiàn)在核間性眼肌麻痹。第31頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查二——眼部檢查6、凝視誘發(fā)眼震⑤出現(xiàn)下跳性眼震時(shí)，向下看時(shí)眼震增強(qiáng)，一般是雙側(cè)小腦絨球/副絨球功能損傷。⑥在凝視眼震的患者若能觀察到反跳性眼震，即若在右側(cè)凝視至少60s后回到第一眼位，則出現(xiàn)瞬時(shí)的左向眼震（慢相朝向之前眼睛凝視的方位），提示小腦絨球/副絨球或小腦通路受損。第32頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查二——眼部檢查6、凝視誘發(fā)眼震注意凝視性眼震與末位性眼震的區(qū)分。末位性眼震在正常人群也會(huì)出現(xiàn)，在眼睛過(guò)度偏斜凝視時(shí)出現(xiàn)，一般持續(xù)時(shí)間較短，且幅度、頻率較低。若末位眼震持續(xù)超過(guò)20秒（持續(xù)的末位眼震），則為病理性眼震。第33頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查二——眼部檢查位置試驗(yàn)：仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、懸頭位、懸頭左側(cè)、懸頭右側(cè)。檢查過(guò)程中動(dòng)作要緩慢，觀察各個(gè)體位眼震持續(xù)60s，觀察眼震方向、速率。從而鑒別中樞與外周性眩暈。第34頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查二——眼部檢查中樞性眼震

外周性眼震眩暈程度輕眼震方向不固定粗大而慢眼震無(wú)潛伏期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)前庭反應(yīng)分離眩暈程度重眼震方向固定小而快眼震有潛伏期持續(xù)時(shí)間短前庭反應(yīng)協(xié)調(diào)第35頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查三——姿勢(shì)步態(tài)檢查第36頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查四——聽力檢查

嚴(yán)格意義上，所有的眩暈病人都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行聽力評(píng)估。在病史詢問(wèn)時(shí)就應(yīng)當(dāng)了解病人是否有單側(cè)的聽力下降。

第37頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查四——聽力檢查

在開始檢查前應(yīng)用電耳鏡觀察患者的外耳道，確定耳聾是否由耵聹引起。

如果患者確有聽力障礙，應(yīng)借助音叉確定耳聾的性質(zhì)為傳導(dǎo)性還是感音性。第38頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查四——聽力檢查Rinne試驗(yàn)：先將震動(dòng)的音叉底部置于乳突（骨傳導(dǎo)）上，等聽不到聲音后將音叉叉部放在耳道的前方（氣傳導(dǎo)），詢問(wèn)哪一種方式的聲音較大和持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)。正常及神經(jīng)性聾時(shí)，氣傳導(dǎo)較強(qiáng)和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（Rinne試驗(yàn)陽(yáng)性）。如果骨傳導(dǎo)較強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（Rinne試驗(yàn)陰性）為傳導(dǎo)性的聽力喪失。第39頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查四——聽力檢查Weber試驗(yàn)：將音叉底部置于病人頭頂中線處，詢問(wèn)病人聽到的聲音是否位于頭頂中間，兩耳的聲音強(qiáng)度是否一致。如果耳聾側(cè)聲音較大，則聽力喪失為傳導(dǎo)性，嚴(yán)重的單側(cè)神經(jīng)性耳聾的病人只有健耳能聽到聲音。第40頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天眩暈床旁檢查四——聽力檢查

傳導(dǎo)性耳聾

中耳病變

感音神經(jīng)性聾內(nèi)耳病變目前，上半規(guī)管裂隙綜合征可伴有傳導(dǎo)性耳聾。

第41頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭功能檢查

第42頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭功能檢查

前庭低頻功能檢查：視頻眼震圖（VNG）轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)前庭中頻功能檢查：搖頭眼震（HSN）

前庭高頻功能檢查：視頻頭脈沖（vHIT）前庭自旋轉(zhuǎn)（VAT）第43頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭低頻功能檢查

丹麥視頻眼震圖（VNG）第44頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天視頻眼震圖(VNG)檢查內(nèi)容及意義：視動(dòng)檢查

鑒別中樞性、外周性眩暈位置試驗(yàn)

耳石癥診斷并針對(duì)性耳石復(fù)位冷熱試驗(yàn)水平半規(guī)管低頻功能檢測(cè)第45頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天視頻眼震圖(VNG)臨床價(jià)值（一）明確診斷耳石癥、前庭神經(jīng)炎、雙側(cè)前庭病、良性復(fù)發(fā)性眩暈、前庭型偏頭痛（二）輔助診斷梅尼埃病、運(yùn)動(dòng)病、Hunt綜合征及準(zhǔn)確評(píng)估各類前庭損傷。第46頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭低頻功能檢查VNG結(jié)論：左水平半規(guī)管低頻功能減低，建議前庭康復(fù)第47頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭低頻功能檢查視頻眼震圖(VNG)結(jié)論：1、右水平半規(guī)管結(jié)石

Barbecue法復(fù)位

2、雙側(cè)水平半規(guī)管低頻功能正常第48頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭中頻功能檢查搖頭眼震（HSN）增強(qiáng)自發(fā)性眼震試驗(yàn)，中頻（2Hz，2次/s）搖頭刺激，我中心通過(guò)遠(yuǎn)程無(wú)線視頻眼震儀記錄，分析前庭中頻功能，鑒別前庭功能是否代償，指導(dǎo)臨床及前庭康復(fù)。第49頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭中頻功能檢查搖頭眼震（HSN）左側(cè)小腦腦?；颊撸巴ブ袠形创鷥?shù)?0頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭高頻功能檢查

1、視頻頭脈沖（vHIT）：檢查雙側(cè)六個(gè)半規(guī)管高頻功能，配合視頻眼震圖，將全面評(píng)估前庭低、中、高頻功能，用于明確診斷前庭神經(jīng)炎，輔助診斷梅尼埃病、良性復(fù)發(fā)性眩暈、耳石癥等。第51頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭高頻功能檢查

1、河南省眩暈病診療中心--視頻頭脈沖（vHIT）第52頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭高頻功能檢查

視頻頭脈沖（vHIT）第53頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭高頻功能檢查

1、河南省眩暈病診療中心--視頻頭脈沖（vHIT）第54頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭高頻功能檢查2、前庭自旋轉(zhuǎn)（VAT）:

檢測(cè)前庭高頻功能，通過(guò)相位、增益、對(duì)稱性，鑒別中樞性、外周性眩暈，判斷前庭外周性眩暈側(cè)別（左側(cè)/右側(cè)），具有無(wú)創(chuàng)快速準(zhǔn)確特點(diǎn)。第55頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天前庭高頻功能檢查--（VAT）第56頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天耳石器功能檢查1、oVEMP:橢圓囊功能2、cVEMP:球囊功能第57頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天耳石器功能檢查

意義：用于診斷及鑒別診斷前庭上、下、全神經(jīng)炎o(hù)VEMP功能檢查，判斷耳石預(yù)后cVEMP功能檢查，了解梅尼埃病球囊積水狀態(tài)VEMP閾值診斷上半規(guī)管裂隙綜合征、梅尼埃病第58頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天耳石器功能檢查

oVEMP:

振幅比：1.40（正常值≤1.61）不對(duì)稱比：0.17（正常值≤0.29）雙側(cè)橢圓囊功能正常第59頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天耳石器功能檢查

cVEMP:

振幅比：1.57（正常值≤1.61）不對(duì)稱比：0.22（正常值≤0.29）雙側(cè)球囊功能正常第60頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天耳石誘發(fā)檢查及復(fù)位治療耳石誘發(fā)試驗(yàn)：1、Dix-Hallpike：檢測(cè)后半規(guī)管耳石2、Roll-test：檢測(cè)水平半規(guī)管耳石第61頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天耳石誘發(fā)檢查：Dix-Hallpike機(jī)器演示

第62頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Dix-Hallpike：后半規(guī)管耳石BPPV綜合診療系統(tǒng)右后半規(guī)管結(jié)石，逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)眼震左后半規(guī)管結(jié)石，順時(shí)針扭轉(zhuǎn)眼震第63頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天耳石誘發(fā)檢查Roll-test機(jī)器演示

第64頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天Roll-test：水平半規(guī)管耳石BPPV綜合診療系統(tǒng)第65頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天耳石誘發(fā)檢查及復(fù)位治療Dix-Hallpike和Roll-test試驗(yàn)進(jìn)行診斷1、后半規(guī)管結(jié)石或嵴頂結(jié)石2、水平半規(guī)管結(jié)石或嵴頂結(jié)石針對(duì)性復(fù)位治療1、Epley2、Semont3、Barbecue4、Gufoni后半規(guī)管結(jié)石水平半規(guī)管結(jié)石第66頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天右后半規(guī)管耳石復(fù)位

第67頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天右水平半規(guī)管耳石復(fù)位

第68頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天BPPV綜合診療系統(tǒng)我中心引進(jìn)兩臺(tái)BPPV綜合診療系統(tǒng)，以滿足臨床及眩暈醫(yī)師培訓(xùn)需要。該系統(tǒng)更精準(zhǔn)的進(jìn)行耳石誘發(fā)及復(fù)位，摒棄了手法復(fù)位角度、速度的弊端，使確診更為及時(shí)，治療更為有效。第69頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天BPPV綜合診療系統(tǒng)

（北京斯睿美）

第70頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天BPPV綜合診療系統(tǒng)

（天津國(guó)醫(yī)華科）第71頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天平衡功能檢測(cè)我中心引進(jìn)美國(guó)運(yùn)動(dòng)平衡儀1、綜合評(píng)估平衡三聯(lián)；2、分項(xiàng)檢測(cè)前庭覺、本體覺、視覺；3、對(duì)患者平衡狀況量化評(píng)分。第72頁(yè),共82頁(yè)，2024年2月25日，星期天平衡功能檢測(cè)臨床應(yīng)用：

篩查平衡功能障礙；

老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；

制定個(gè)體化前庭康復(fù)方案；

制定個(gè)體化防跌倒方案。第73