肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略課件

一、中國南方地區(qū)：

肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略

上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院王樂民

肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略中國南方地區(qū)肺栓塞的現(xiàn)狀及未來策略

目的：

了解分析我國南方地區(qū)臨床肺栓塞的現(xiàn)狀，提出未來的應(yīng)對策略肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略方法：

通過檢索中國醫(yī)院數(shù)字圖書館近6年1999年～2004年）南方地區(qū)正式發(fā)表的與肺栓塞和深靜脈血栓有關(guān)的論文共615篇，分成華東、華中、華南和西南四大塊，分別對文章發(fā)表的級別（中華、國家、地方、學報）、文章的類別（病例分析、誤診分析、診斷治療、護理、輔助診斷、臨床研究、實驗研究、隨訪）等進行了統(tǒng)計和分析。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略結(jié)果

：這6年中，發(fā)表的文章數(shù)依次分別為：1999年16篇（2.6％）；2000年27篇（4.3％）；2001年62篇（10.0％）；2002年121篇（19.8％）；2003年162篇（26.4％）；2004年227篇（36.9％）

肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略結(jié)果

：文章發(fā)表的級別：中華級：30篇（4.9％）國家級：123篇（20.0％）地方級：364篇（59.2％）學報：97篇（15.9％）注：中華級30篇主要集中在廣東（9篇）、江蘇（5篇）、上海（6篇）。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略結(jié)果

：四大塊發(fā)表論文分布情況：華東地區(qū)311篇（含江蘇、上海、浙江、福建、江西、安徽、臺灣）華中地區(qū)38篇（含湖北、湖南）華南地區(qū)141篇（含廣東、海南）西南地區(qū)125篇（含四川、云南、重慶、廣西、貴州、西藏）發(fā)表論文分布情況：肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略

結(jié)果

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17個省市中，論文發(fā)表列居前5位的依次是：廣東133篇（21.6％）江蘇101篇（16.4％）上海71篇（11.5％）浙江62篇（10.2％）四川44篇（7.2％）和其他204篇（33.1％）肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略結(jié)果

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臨床研究155篇（25.2％）；病例分析152篇（24.7％）；診斷治療150篇（24.3％）；護理73篇（11.9％）；輔助診斷53篇（8.6％）；誤診分析20篇（3.2％）；實驗研究12篇（1.9％）。

肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略

討論

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肺栓塞是西方國家的常見病，病死率占全部疾病死因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。近年來隨著臨床診斷意識和臨床檢驗手段不斷提高，臨床工作中肺栓塞的檢出率也逐漸增多。依據(jù)幾年的統(tǒng)計表明：1.報道的數(shù)量逐年增加、2.報道的地區(qū)逐年擴大。在我國南方地區(qū)，肺栓塞已經(jīng)越來越得到臨床醫(yī)師的重視，并且從以前的診斷治療、誤診分析、慢慢向臨床研究和實驗研究方向發(fā)展，特別是廣東、江蘇省和上海市，有了一個可喜的發(fā)展勢頭。

肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略討論

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但除此以外，對于相當多的地區(qū)，肺栓塞還是一個人們認識不足的疾病，而且尚有部分省市目前沒有相關(guān)論文發(fā)表。對于這樣一個病殘率和病死率相當高，但是可以治療而且治療效果令人滿意的病種，我們有必要采取一定措施來促進臨床醫(yī)師給予高度重視。

肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略討論

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同時，也應(yīng)當看到，南北方對深靜脈血栓.肺栓塞的認識程度和范圍仍存在較大差距，上海地區(qū)認識在提高，但診斷數(shù)量仍然偏低，未曾診斷過PE的相關(guān)科室仍較為普遍。主要問題既有診斷意識也有鑒別診斷水準，同時也有診斷習慣，確切說，肺栓塞的發(fā)生是跨學科、跨專業(yè)疾病，從靜脈系統(tǒng)發(fā)病，到血栓移行，經(jīng)由心臟到達肺動脈，血栓可從F時末稍發(fā)生，也可從腘V、股V、盆腔V、腹腔V，也可從頭部V，也可從胸部V，多部位均可發(fā)生，血栓大小、形狀、回流到肺動脈的速度，伴臨床表現(xiàn)多樣化。由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，所導致的臨床綜合征易被漏診和誤診，甚至視而難清。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略結(jié)論：1.中國南方地區(qū)肺栓塞的發(fā)現(xiàn)數(shù)量逐年增加，且增幅明顯；2.診斷水準達到一定程度的部分南方醫(yī)院，診斷治療肺栓塞的數(shù)量明顯高于其他醫(yī)院，并不比北方同類醫(yī)院規(guī)模低。3.肺栓塞的漏診、誤診現(xiàn)象依然普遍存在，提高認知和診治水準仍然是今后工作的方向。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略中華人民共和國肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略華東地區(qū)肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略江蘇省肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略浙江省肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略福建省肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略安徽省肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略江西省肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略華中地區(qū)肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略湖北省肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略湖南省肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略西南地區(qū)肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略重慶市肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略貴州省肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略廣西省肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略四川省肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略云南省肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略西藏肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略華南地區(qū)肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略廣東省肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略海南省肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略二、急性肺栓塞易漏診、誤診若干問題的思考

肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略

肺栓塞缺乏臨床特異性表現(xiàn)，常規(guī)檢查也無診斷的金標準，但肺栓塞同其它疾病一樣有其發(fā)生及演變的規(guī)律性，盡管臨床表現(xiàn)譜較寬，但由表及里，由淺入深地認識肺栓塞這一疾病并把握其規(guī)律性時，肺栓塞的漏診和誤診率將會降低。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略

急性肺動脈栓塞（AcutePulmonaryembolismAPE）是指出全身靜脈系統(tǒng)的栓子游離后堵塞了肺血管床，其中99%的栓子是血栓性質(zhì)的，也稱為急性肺動脈血栓栓塞癥（AcutePulmonaryThromboembolismAPTE），臨床簡稱急性肺栓塞。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略

肺栓塞和深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosisDVT）共屬于靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)，是一個普通而復雜的疾病，有很高的發(fā)病率和死亡率。美國每年VTE有至少1/1000的人發(fā)病。據(jù)估計美國每年有200,000人死于肺栓塞。其中11%在一小時內(nèi)死亡。年齡大的手術(shù)病人和全麻時間長的病人危險性尤其高。肺栓塞的血栓90%來自于下肢和腹腔、盆腔深靜脈血栓形成。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略

急性肺栓塞的診斷迄今為止仍然是臨床診斷最為困難的代表性疾病之一。急性肺栓塞缺少特異性臨床癥狀，缺少特異性常規(guī)檢查。突然發(fā)生且持續(xù)的呼吸困難必須懷疑是否發(fā)生急性肺栓塞。事實上，目前臨床多由于診斷意識的缺失或淡薄，以常見病、多發(fā)病的先入為主的診斷而漏診急性肺栓塞或誤診其它疾病，從而影響了對急性肺栓塞的正確診斷。

肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略

正確的診斷應(yīng)當是接診患者后，首先是通過病史、癥狀和體征的檢查，綜合判斷提出疑診，繼而以相關(guān)的檢查指標來證實并做出診斷。下面通過對不同類型肺栓塞的臨床表現(xiàn)和檢查，肺循環(huán)結(jié)構(gòu)與功能特點若干問題的討論，加深對急性肺栓塞這一疾病的理解，以利于提高急性肺栓塞的正確診斷。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略一、急性大面積肺栓塞的診斷

急性肺栓塞診斷困難，但急性大面積肺栓塞如按診斷順序，診斷并非很難，病例的可疑診斷最為重要。突然發(fā)病、持續(xù)的勞力性呼吸困難；胸部X線可見心影擴大，肺門部肺動脈擴大；心電圖V1-V3T波倒置，心律失常，心動過速，Ⅰ導聯(lián)S波增加或新近出現(xiàn)，電軸右偏等右心室負荷增加的表現(xiàn)，如漏見這種改變，易誤診為缺血性心臟病。動脈血氣分析通常是伴有低CO2的低O2血癥。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略

超聲心動圖可見右心室、右心房的擴大，室間隔向左室移位，右心室壓力升高等。肺通氣/灌注掃描表現(xiàn)為肺血流缺損。肺動脈造影可見肺動脈充盈缺損、截斷征及肺動脈壓力升高。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略病史、自覺癥狀胸部X線片、心電圖

動脈血氣分析

超聲心電圖

肺通氣/灌注掃描肺動脈造影肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略二、急性次大面積肺栓塞的診斷

急性次大面積肺栓塞常常缺少特異性所見，診斷較為困難，但重要的是接診醫(yī)生的可疑性思維。醫(yī)生提出懷疑診斷時，通過肺通氣/灌注掃描的檢查來診斷肺栓塞是可能的。急性次大面積肺栓塞可反復發(fā)生，最終也可能發(fā)生致死性肺栓塞。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略三、肺梗死的診斷

一般來說，急性肺栓塞的胸部X線片并不伴有肺部陰影。肺梗死是肺組織的出血性壞死，因此肺梗死的胸部X線片可出現(xiàn)異常陰影。當病變波及臟層胸膜時，多伴有胸水出現(xiàn)，胸水多見為少量，當有中量或大量胸水時應(yīng)與其它疾病進行鑒別診斷。肺栓塞伴有胸水，幾乎均合并有肺梗死。但實際上診斷有胸水潴留的肺栓塞并非容易，有時往往是困難的，易誤診為肺結(jié)核、肺癌，有時需要做支氣管鏡、支氣管造影，多數(shù)單病灶性肺栓塞診斷困難，多數(shù)易誤診為肺炎。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略四、肺栓塞缺乏臨床特異性所見的原因

如前所述，突然出現(xiàn)的氣短或突然發(fā)病引起的持續(xù)性呼吸困難，應(yīng)懷疑肺栓塞的發(fā)生。血生化學、胸部X線片、心電圖的檢查可無異常改變。這種缺少陽性所見的原因在于急性肺栓塞發(fā)生的多樣性。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略

1、肺血管床的儲備能力與血栓的多樣性健康人的肺循環(huán)具有較大的儲備能力，當一側(cè)肺葉切除后仍然能正常地生活，此時肺動脈壓一般并不升高。肺循環(huán)的儲備能力因人而異，有的人正常，有的人降低。堵塞肺動脈的血栓也并不一致，形狀大的和形狀小的，數(shù)量多的和數(shù)量少的，堵塞肺動脈的程度不同，如完全堵塞和部分堵塞等多樣性，這些多因素的重疊是難以有同一種特異性所見。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略2、肺組織的結(jié)構(gòu)和功能的特點肺臟的主要功能是氣體交換，從結(jié)構(gòu)上說是均一的氣體交換單元。其每個氣體交換單元是由肺泡和圍繞肺泡的網(wǎng)狀毛細血管構(gòu)成。但從功能上說，機體受到多種物理和化學因素的影響，換氣和血流雙方經(jīng)由全肺時并不均等，而呈現(xiàn)不均等的分布。這種結(jié)構(gòu)和功能上的不均等性，是缺乏臨床特異性所見的原因之一。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略

3、肺動脈堵塞后肺血管床的儲備能力降低肺血流的分布是受重力的影響，生物進化從大海到陸地的過程中與最初的肺呼吸相關(guān)聯(lián)，形成了肺臟氣體交換的較大儲備能力。當血栓堵塞肺動脈時，代償功能會即刻啟動，臨床上肺動脈高壓或有癥狀性的肺栓塞，均已經(jīng)提示疾病達到相當?shù)某潭?。肺血管床的儲備能力與性別、年齡、生活習慣、既往病史、合并癥等多種因素有關(guān)。肺栓塞、深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀及未來策略

健康人立位時，由于肺動脈壓力低，受重力的影響，在心臟舒張期肺尖部幾乎無血流，這種特點在機體需