扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范課件

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

裴淑橋扣眼穿刺——保護(hù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范血液凈化（bloodpurification）指把患者血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過(guò)程即為血液凈化。腹膜透析廣義上也應(yīng)包括在血液凈化療法之內(nèi)。。血液透析——80年歷史。其他療法——20年歷史?？垩鄞┐探榻B要點(diǎn)及規(guī)范血液凈化bloodpurification血液透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)血液灌流血漿置換血脂分離免疫吸附血漿吸附濾過(guò)連續(xù)性床旁血液凈化技術(shù)腹膜透析扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范血液透析發(fā)展年代國(guó)籍人物事件意義19世紀(jì)蘇格蘭ThomasGraham提出透析（dialysis）一詞dia-通向?qū)γ?lysis分散1912年美國(guó)JohnAbel等活體動(dòng)物彌散（diffusion）實(shí)驗(yàn)1913年美國(guó)JohnAbel等用火棉膠（colliding）制成的管狀透析器，水蛭素作為抗凝劑，兔透析2小時(shí)。首次命名為人工腎臟（artificialkidney）。開創(chuàng)了血液透析事業(yè)?？垩鄞┐探榻B要點(diǎn)及規(guī)范年代國(guó)籍人物事件意義1920年1923年LoveNecheles等腹膜加工成透析膜，對(duì)切除雙腎狗透析，使尿毒癥癥狀改善。1925年德國(guó)Haas火棉膠制成1.2m長(zhǎng)的火棉膠管，面積1.5—2.1m2，用純化水蛭素抗凝，狗實(shí)驗(yàn)成功。1926年德國(guó)Haas年輕尿毒癥患者透析。失敗。第一次人體透析?？垩鄞┐探榻B要點(diǎn)及規(guī)范年代國(guó)籍人物事件意義1937年Thalheimer玻璃紙做透析膜，生理鹽水作透析液，肝素抗凝，雙腎切除狗做3-5小時(shí)透析，排除尿素200---700mg。推動(dòng)血液透析事業(yè)發(fā)展。20世紀(jì)30年代后期荷蘭Kolff研制成第一臺(tái)轉(zhuǎn)鼓式人工腎，1943.3—1944.7，治療15例尿毒癥，存活1例。1945年9月荷蘭Kolff治療1例急性膽囊炎伴急性腎功衰，透析11.5小時(shí)后神志改善，1周后利尿?？祻?fù)出院。第一例由人工腎成功救活的急性腎功衰患者?？垩鄞┐探榻B要點(diǎn)及規(guī)范年代國(guó)籍人物事件意義1946年加拿大Murray和Delmore及Jhomas研制成功的第一臺(tái)蟠管（coil）型人工腎投入臨床。1947年瑞典Alwall固定式管型透析器1953年Engelberg改良型蟠管透析器。1955年Kolff雙蟠管型人工腎，有明顯超濾作用。治療急性腎功衰和藥物中毒。批量生產(chǎn)?？垩鄞┐探榻B要點(diǎn)及規(guī)范年代國(guó)籍人物事件意義1947年1948年MacNeillSkeggs平流型透析器。1960年挪威Kiil平板型透析器。阻力小，不需血泵，一次性使用，消毒方便，價(jià)格低廉。促進(jìn)了人工腎的發(fā)展與普及。1967年Lipps空心纖維透析器（hollowfiber）。體積小，透析效率高，除水能力強(qiáng)現(xiàn)有200多種類型，有一統(tǒng)天下之勢(shì)。1980年瑞典小型多層平板型透析器---積層型透析器?？垩鄞┐探榻B要點(diǎn)及規(guī)范國(guó)內(nèi)血液凈化的發(fā)展歷史國(guó)內(nèi)HD最早開始于1957年，吳階平教授等在唐山成功救治了急性腎功能衰竭患者。1972年正式啟用HD治療慢性腎功能衰竭。至20世紀(jì)90年代HD技術(shù)有較大的進(jìn)步。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎病研究所，1974年開展HD,是我國(guó)最早建立的血液凈化中心之一，技術(shù)水平達(dá)國(guó)際領(lǐng)先。90年代是我國(guó)血液凈化事業(yè)蓬勃發(fā)展的十年，已普及到各省、市、縣、大的廠礦醫(yī)院。技術(shù)的多樣化幾乎與國(guó)際接軌，機(jī)器設(shè)備、耗材80%以上是進(jìn)口的一流名牌產(chǎn)品，擁有30~60臺(tái)血液凈化機(jī)，可與發(fā)達(dá)國(guó)家媲美的HD中心不斷涌現(xiàn)，國(guó)際上的透析新理論、新技術(shù)及基礎(chǔ)研究在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)亦開展，基本與國(guó)際接軌且并駕齊驅(qū)近年來(lái)，我省透析患者數(shù)量迅速增長(zhǎng)，開展血液凈化的單位發(fā)展迅速，目前，我省、市、縣級(jí)醫(yī)院都開展了血液凈化治療工作，血液凈化從業(yè)護(hù)士的數(shù)量也逐漸增加，透析設(shè)備和透析材料不斷更新，透析的質(zhì)量不斷提升。HD技術(shù)的不斷發(fā)展，也造就培養(yǎng)了一大批專業(yè)人才。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)現(xiàn)從事這項(xiàng)工作的醫(yī)護(hù)人員超過(guò)13000人，但按中國(guó)13億人口及終末期腎病的發(fā)病率計(jì)算，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，人員、設(shè)備還十分短缺。透析技術(shù)的普及、新的透析技術(shù)的研究，以及提高透析患者遠(yuǎn)期存活質(zhì)量，并降低透析相關(guān)并發(fā)癥，仍是中國(guó)血液凈化專業(yè)醫(yī)護(hù)工作者的一項(xiàng)艱巨任務(wù)?？垩鄞┐探榻B要點(diǎn)及規(guī)范哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液透析中心（南崗院區(qū)）建立與1989年擁有開放床位63張門診定點(diǎn)透析患者300余人年門診量45000余次扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液透析中心（群力院區(qū)）建立與2013年擁有開放床位52張其中CRRT兩張門診定點(diǎn)透析患者170余人年門診量20000余次承擔(dān)群力院區(qū)所有急診血液灌流、及CRRT治療?？垩鄞┐探榻B要點(diǎn)及規(guī)范內(nèi)容內(nèi)瘺穿刺技術(shù)介紹

為什么首選扣眼穿刺扣眼穿刺技術(shù)原理扣眼穿刺技術(shù)方法12扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范功能良好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行維持性血液透析的基本保證，也是患者賴以生存的“生命線”。臨床上動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常見并發(fā)癥是血管狹窄和血管瘤的形成，?；橐蚬?、互相影響，最終導(dǎo)致血栓形成而失去功能。建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進(jìn)行血液透析的基本保證。熟練正確的穿刺方法是減少這些并發(fā)癥，維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺開通率的基本保證?？垩鄞┐探榻B要點(diǎn)及規(guī)范穿刺技術(shù)扣眼法ButtonholeTechnique:samesite,samedepth,sameangle繩梯法RopeLadder:2inchesapart,2inchesfromtheanastomosis,區(qū)域法areapuncture:sameareas14扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范穿刺技術(shù)繩梯法區(qū)域法扣眼法扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范區(qū)域穿刺法

穿刺區(qū)域小:血管壁薄動(dòng)脈瘤形成內(nèi)瘺狹窄容易滲血拔針后壓迫時(shí)間長(zhǎng)16扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范繩梯穿刺法扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范不能接受“繩梯法”原因分析1.由于亞洲人群體型關(guān)系，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺普遍較短，難以形成繩梯穿刺2.穿刺難度較高，護(hù)士和患者都不能接受穿刺失敗3.高齡透析患者（動(dòng)脈硬化）4.糖尿病患者（血管病變）扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范扣眼穿刺點(diǎn)接受透析治療34個(gè)月扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范（扣眼穿刺點(diǎn)）20扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范內(nèi)容穿刺技術(shù)介紹為什么首選扣眼穿刺扣眼穿刺技術(shù)扣眼穿刺的推廣21扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范長(zhǎng)期血管通路常見并發(fā)癥出血或滲血感染血流量不足血栓形成內(nèi)瘺非血栓性狹窄動(dòng)脈瘤竊血綜合癥腫脹手綜合癥

扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范為什么要選擇扣眼穿刺技術(shù)？保護(hù)病人血管！23扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范為什么要使用扣眼穿刺技術(shù)？

調(diào)查已經(jīng)表明有以下原因：1.更少發(fā)生滲血（即血液從針眼處滲出）2.穿刺成功率高，提高工作效率3.解決疑難內(nèi)漏穿刺4.降低患者焦慮、疼痛，提高滿意度5.降低動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率6.延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范扣眼穿刺的重視25扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范國(guó)內(nèi)研究26扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范不同時(shí)段的扣眼穿刺27扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范扣眼穿刺技術(shù)發(fā)展史歐洲和日本使用扣眼穿刺法已經(jīng)有近40年的時(shí)間了！首次被應(yīng)用于一位穿刺區(qū)域較局限的病人。當(dāng)時(shí)使用后非常成功，所以有很多病人都想使用此穿刺技術(shù)。后來(lái)被證實(shí)對(duì)其他患者的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺也有優(yōu)勢(shì)扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范內(nèi)容穿刺技術(shù)介紹為什么首選扣眼穿刺扣眼穿刺技術(shù)扣眼穿刺的推廣29扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范什么是扣眼穿刺術(shù)扣眼穿刺技術(shù)：是將穿刺針通過(guò)隧道“滑”進(jìn)內(nèi)瘺的一種穿刺方式。要求同一穿刺點(diǎn)、同一穿刺角度、同一穿刺深度?？垩鄞┐探榻B要點(diǎn)及規(guī)范扣眼穿刺技術(shù)

兩步:第一階段:創(chuàng)建皮下隧道期（扣眼形成前的穿刺——銳針）非糖尿病病人穿刺6—8次，糖尿病病人穿刺10—12次左右。第二階段:通過(guò)創(chuàng)建好的隧道“滑”入鈍針（扣眼形成后的穿刺——鈍針）31扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范第一階段——?jiǎng)?chuàng)建皮下隧道強(qiáng)調(diào)“同一”扣眼工具通道扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范創(chuàng)建皮下隧道——“強(qiáng)調(diào)同一”對(duì)于扣眼穿刺通道:同一穿刺點(diǎn)同一穿刺角度同一穿刺深度同一操作者（最理想）!扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范創(chuàng)建皮下隧道——“強(qiáng)調(diào)去痂”注意:不能直接通過(guò)痂皮穿刺!!!去痂前和去痂后都要消毒!25°扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范“感觸”通道扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范去痂的方法和禁忌可以使用一下任意方法：無(wú)菌鑷子→將一塊熱、濕的毛巾蓋在上面→

先向反的方向拉伸結(jié)痂處皮膚→去除結(jié)痂前在穿刺處涂碘伏消毒→去除結(jié)痂后在用碘伏消毒禁忌:不要用穿刺用的針去痂不要讓病人自己去痂不要刺破血痂扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范第一階段——?jiǎng)?chuàng)建皮下隧道強(qiáng)調(diào)“同一”扣眼工具通道扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范

扣眼工具——放入扣眼塞血管皮膚扣眼塞扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范3mm5mm16G扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范扣眼塞的優(yōu)點(diǎn)不需要同一位操作者皮下隧道形成更快皮下隧道形成更好扣眼塞的缺點(diǎn)費(fèi)用較高容易感染及出血扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范“針”鈍針銳針鈍針的針頭是圓的，沒有切割鋒面，跟傳統(tǒng)的穿刺針不一樣。一旦隧道形成，就沒必要使用銳針。鈍針不會(huì)割傷或拉傷新形成的隧道以免在透析過(guò)程中發(fā)生滲血?？垩鄞┐探榻B要點(diǎn)及規(guī)范非糖尿病病人穿刺6—8次，糖尿病病人穿刺10—12次左右。

要改變以往快速進(jìn)針的習(xí)慣。鈍針針頭較圓鈍，沒有鋒利的切割邊緣與傳統(tǒng)穿刺針不同。同時(shí)要注意，鈍針穿刺和傳統(tǒng)穿刺針穿刺的明顯不同點(diǎn)是沒有進(jìn)血管時(shí)的突破感。在感覺進(jìn)針較近時(shí)，不能使用蠻力，應(yīng)邊捻轉(zhuǎn)邊進(jìn)針。如鈍針穿刺困難，隧道感覺不明顯，可在使用傳統(tǒng)穿刺針在穿刺幾次。穿刺時(shí)注意延原隧道進(jìn)針，感覺有隧道形成后，在試用鈍針穿刺?？垩鄞┐探榻B要點(diǎn)及規(guī)范技術(shù)關(guān)鍵扣眼穿刺位置=組織隧道+血管瓣組織隧道的形成和耳洞的形成很像血管瓣是在血管同一處反復(fù)穿刺形成,當(dāng)組織隧道和血管瓣成形后，改為鈍針穿刺扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范需要注意的問(wèn)題可能因組織水腫,隧道狹窄，沿隧道穿刺困難a)進(jìn)針時(shí)輕輕的左右旋轉(zhuǎn)穿刺針,專人操作b)用生理鹽水濕潤(rùn)針道c)改用銳針如果頻繁改用銳針，可能會(huì)導(dǎo)致感染率增加45扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范扣眼穿刺角度錯(cuò)誤時(shí)

調(diào)整角度尋找血管瓣

抬高或降低針基部以調(diào)整進(jìn)針角度

進(jìn)針后要適時(shí)調(diào)整角度,原因是：

手臂因?yàn)閮?nèi)收和外展的狀態(tài)不同,血管瓣的位置略有不同。患者透析間期體重變化及隧道水腫情況不同導(dǎo)致血流狀態(tài)不同。

扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范內(nèi)容穿刺技術(shù)介紹為什么首選扣眼穿刺扣眼穿刺技術(shù)扣眼穿刺的推廣扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范影響扣眼穿刺成功的原因

嚴(yán)重疤痕組織形成穿刺時(shí)存在較多問(wèn)題動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間長(zhǎng)利多卡因的使用

皮下組織過(guò)多

在隧道形成過(guò)程中，沒有定人穿刺

去痂不敢完成不徹底扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范常見的并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策1.穿刺點(diǎn)出血2.隧道感染3.隧道進(jìn)針困難4.血管瘤形成扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范1.穿刺點(diǎn)出血原因：與穿刺針鋒利斜面有關(guān)護(hù)理對(duì)策：在形成皮下隧道后，應(yīng)由傳統(tǒng)銳針換成鈍針扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范2.隧道感染表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)周圍皮膚紅、腫、滲液等。原因:患者個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差，沒有做好皮膚清潔工作消毒時(shí)未等消毒液完全待干，影響消毒效果結(jié)痂去除不徹底反復(fù)進(jìn)針增加感染機(jī)率護(hù)理對(duì)策：加強(qiáng)宣教透析當(dāng)日用肥皂清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂3次嚴(yán)格消毒，消毒面積大于5厘米，自然風(fēng)待干結(jié)痂清理干凈提高穿刺成功率扣眼穿刺介紹要點(diǎn)及規(guī)范3.隧道進(jìn)針困難原因：進(jìn)針?biāo)俣容^快進(jìn)針角度與隧道角度不一樣