腎病綜合征分級(jí)診療

關(guān)于腎病綜合征分級(jí)診療我國(guó)腎病綜合征的現(xiàn)狀第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征在原發(fā)性腎小球疾病中占據(jù)重要地位；國(guó)外報(bào)道原發(fā)性腎小球疾病表現(xiàn)為腎病綜合征者在34~49.5%；國(guó)內(nèi)為40%。

我國(guó)腎病綜合征的現(xiàn)狀第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性腎病綜合征病理膜性腎?。?9.5%微小病變腎?。?5.3%IgA腎?。?0.0%系膜增殖性腎小球腎炎：12.7%局灶節(jié)段性腎小球硬化癥：6.0%膜增殖性腎小球腎炎：1.5%第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年開展腎臟活檢病理600例，其中原發(fā)性腎病457例，占76.16%，繼發(fā)性腎病143例，占23.83%。457例原發(fā)性腎病腎臟病理分布36.9%33.0%14.0%3.9%0.87%0.65%第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院204例原發(fā)性腎病綜合征腎臟病理分布58.8%第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征既可發(fā)生嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，沒有得到有效控制，也可出現(xiàn)腎功能慢性化發(fā)展，最終達(dá)到ESRD，嚴(yán)重影響患者的生命、生活質(zhì)量。利用各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控腎病綜合征是降低ESRD患病率的關(guān)鍵措施。實(shí)施腎病綜合征分級(jí)診療的目的在于將這一主要的腎小球疾病防治重點(diǎn)放在基層，實(shí)行分級(jí)診療，讓腎病綜合征患者得到科學(xué)規(guī)范的管理。確定分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的基本思路，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確服務(wù)對(duì)象，綜合采取醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等引導(dǎo)措施，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新格局，實(shí)現(xiàn)腎病綜合征的全面、綜合、科學(xué)防控。腎病綜合征分級(jí)診療第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征的定義腎病綜合征(Nephroticsyndrome,NS)是由一組由類似的臨床表現(xiàn)、不同的病因及病理表現(xiàn)的腎臟疾病構(gòu)成的臨床綜合征。腎病綜合征通常被描述為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、伴或不伴高脂血癥。大量尿白尿一般是認(rèn)為成人尿蛋白量

3.5g/(1.73m2.d)或3.5g/d；在兒童則要根據(jù)體重計(jì)算，為尿蛋白量

50mg/(kg.d)。低白蛋白血癥指血清白蛋白

30g/L。第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征的分類腎病綜合征按照病因分為原發(fā)性腎病綜合征及繼發(fā)性腎病綜合征。原發(fā)性腎病綜合征按照病理分微小病變腎病(MCD)、系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)、膜性腎病(MN)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)及系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(MPGN)。第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征的篩查定期篩查建議成人至少每年檢測(cè)尿常規(guī)一次。機(jī)會(huì)性篩查對(duì)日常診療過程中發(fā)現(xiàn)尿液泡沫增多、浮腫或尿量減少者，或不明原因血白蛋白降低、血脂升高者需作腎病綜合征篩查。第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征的診斷大量蛋白尿尿蛋白

3.5g/d，是腎病綜合征最主要的診斷依據(jù)；低蛋白血癥血清白蛋白在30g/L或以下；水腫多較明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸、腹腔及心包積液；高脂血癥血漿中幾乎各種脂蛋白成分均增加。其中前兩條是診斷的必備條件。完整的診斷包括三個(gè)方面：①確診腎病綜合征；②確認(rèn)病因：必須首先除外繼發(fā)性的病因和遺傳性疾病，才能診斷為原發(fā)性NS；最好能進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷；③判定有無并發(fā)癥。第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征評(píng)估臨床評(píng)估病理評(píng)估并發(fā)癥評(píng)估腎功能評(píng)估免疫學(xué)評(píng)估療效評(píng)估腎病綜合征第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征的評(píng)估臨床評(píng)估：對(duì)于臨床符合以下4條中2條者，稱為重癥腎病綜合征24小時(shí)尿蛋白>5g；血白蛋白<20g/L；血膽固醇升高超過正常上限2倍；血肌酐升高>178.4

mol/L。第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天病理評(píng)估腎穿刺活檢有助于明確病理類型，指導(dǎo)治療，對(duì)于沒有手術(shù)禁忌證的腎病綜合征成人患者是必需的；一般微小病變性腎病和早期膜性腎病長(zhǎng)期預(yù)后較好；腎臟病理改變?yōu)樾略麦w形成或腎小管-間質(zhì)損害者、重度系膜增生伴腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化預(yù)后不良；若無條件可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行。第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥評(píng)估感染血栓、栓塞腎功能損害蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天免疫學(xué)評(píng)估肝炎指標(biāo)、自身抗體、腫瘤抗原等以排除繼發(fā)性原因；免疫球蛋白、補(bǔ)體水平檢查及血常規(guī)、CD4/CD8淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，以判斷機(jī)體體液免疫與細(xì)胞免疫功能；若無條件可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行。第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎功能評(píng)估K/DOQI分期：第1期：有腎損害，GFR>90ml/(min.1.73m2)第2期：腎損害伴GFR輕度下降，GFR60~89ml/(min.1.73m2)第3期：GFR中度下降，GFR30~59ml/(min.1.73m2)第4期：GFR重度下降，GFR15~29ml/(min.1.73m2)第5期：腎衰竭，GFR<15ml/(min.1.73m2)(或腎臟替代治療)第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天激素療效評(píng)估激素敏感型：激素治療8周內(nèi)完全緩解反復(fù)復(fù)發(fā)型：起始激素敏感，但6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)>2次，或18個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)>6次激素依賴型：起始激素敏感，但激素減量至20mg/d或停藥后2周復(fù)發(fā)激素抵抗型：激素治療8周未緩解第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征的治療目標(biāo)腎病綜合征治療目標(biāo)是誘導(dǎo)期盡早獲得完全緩解或部分緩解。并密切監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的不良反應(yīng)；維持期治療目標(biāo)是以最小的有效劑量維持疾病的穩(wěn)定，減少?gòu)?fù)發(fā)和盡量避免不良反應(yīng)，保護(hù)腎功能。第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征的治療策略

一般治療

凡有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。給予正常量0.8～1.0g/（kg·d）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）飲食。熱量要保證充分，每日每公斤體重不應(yīng)少于126～147kJ（30～35kcal）。水腫時(shí)應(yīng)低鹽（＜3g/d）飲食。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食。第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征的治療策略

對(duì)癥治療利尿消腫噻嗪類利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑提高血漿膠體滲透壓對(duì)NS患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征的治療策略尿量>800ml/天，盡量避免應(yīng)用利尿劑除非血漿白蛋白<10g/L，一般避免輸入血漿與白蛋白；如需應(yīng)用利尿劑，建議間斷使用，保持尿量>800ml/天即可，避免過度利尿患者出現(xiàn)少尿，一定要尋找原因，與病理有關(guān)的利尿策略第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征的治療策略

對(duì)癥治療減少尿蛋白持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管一間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球病預(yù)后的重要因素。已證實(shí)減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)除可有效控制高血壓外，均可通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性，有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主要治療—抑制免疫與炎癥1．糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥反應(yīng)；抑制免疫反應(yīng)；抑制醛固酮和抗利尿激素分泌；影響腎小球基底膜通透性。

腎病綜合征的治療策略第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主要治療—抑制免疫與炎癥使用原則和方案：起始足量：常用藥物為潑尼松1mg/（kg·d），口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周；緩慢減藥；足量治療后每2～3周減原用量的10％，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量；長(zhǎng)期維持：最后以最小有效劑量（10mg/d）再維持半年左右。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為甲潑尼龍（等劑量）口服或靜脈滴注。

腎病綜合征的治療策略第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主要治療—抑制免疫與炎癥2．細(xì)胞毒藥物這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。環(huán)磷酰胺：鹽酸氮芥：苯丁酸氮芥3．環(huán)孢素與FK5064．麥考酚嗎乙酯腎病綜合征的治療策略第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征個(gè)體化治療策略第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天IgA腎病血尿蛋白尿無需治療抗生素或扁桃體切除無作用急性腎損傷腎功能下降BP<125/75mmHgACEI或ARB處理心血管危險(xiǎn)因素腎活檢支持治療誘導(dǎo)CTX2mg/kg/d8周強(qiáng)的松0.5-1.0mg/kg/d8周維持AZA2.5mg/kg/d強(qiáng)的松逐漸減量治療根據(jù)尿蛋白決定腎病綜合癥且腎小球輕微病變參考微小病變性腎病治療，非微小病變性腎病需激素聯(lián)合免疫抑制劑其他BP<125/75mmHgACEI或ARB處理心血管危險(xiǎn)因素盡管BP<125/75mmHg或大劑量RAS阻斷劑腎功能仍下降考慮強(qiáng)的松0.5mg/kgqod

6月魚油12g/d

6月GFR正常急性腎小管壞死或腎小球輕微損傷新月體腎炎小管間質(zhì)輕微病變<1g/24hr>1g/24hr明顯小管間質(zhì)損害>25%腎小球硬化>40%腎小管間質(zhì)纖維化與小管萎縮BP<125/75mmHg治療流程第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥防治感染血栓及栓塞并發(fā)癥急性腎衰竭蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天難治性腎病綜合征

難治性腎病綜合征是指對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗，依賴和(或）頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合征。診治難治性腎病綜合征的過程中應(yīng)特別注意感染、血栓形成、依從性差等因素。糖皮質(zhì)激素抵抗型腎病綜合征（SRNS):使用糖皮質(zhì)激素治療（潑尼松1mg?kg-1?d-1或相應(yīng)劑量的其他類型的糖皮質(zhì)激素）8周無效;若病理類型為FSGS，KDIGO指南定義為足量激素治療16周。根據(jù)我國(guó)患者情況，建議FSGS患者足量激素治療12周無效時(shí)定義為激素抵抗。糖皮質(zhì)激素依賴型腎病綜合征（SDNS):糖皮質(zhì)激素治療取得完全緩解后，于減量或停藥后2周內(nèi)復(fù)發(fā)，連續(xù)2次以上。頻繁復(fù)發(fā)型腎病綜合征（FRNS):糖皮質(zhì)激素治療取得完全緩解后，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2次，12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3次或以上。第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征的臨床轉(zhuǎn)歸完全緩解（complete

remission，CR):24h尿蛋白定量<0.3g或尿蛋白/肌酐(uPCR)<300mg/g，腎功能正常，血白蛋白>35g/L，尿蛋白定性陰性。部分緩解（partial

remission，PR)：24h尿蛋白定量>0.3g，但<3.5g;或uPCR在300~3500mg/g;或24h尿蛋白定量比基線水平下降50%且腎功能穩(wěn)定（血肌酐較基線水平上升<20%)。未緩解（no

remission，NR):24h尿蛋白定量>3.5g，且下降幅度小于基線水平的50%。復(fù)發(fā)(relapse):經(jīng)治療后緩解的患者重新出現(xiàn)24h尿蛋白定量>3.5g，或uPCR>3500mg/g。第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天免疫抑制治療的主要目的腎病綜合征理想的免疫治療方案是誘導(dǎo)期盡快獲得緩解，并在維持期以最小劑量的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑維持完全緩解或部分緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)和感染等并發(fā)癥。盡快獲得完全或部分緩解：與治療失敗相比，即使獲得部分緩解的患者，其腎臟存活率也明顯改善。因此實(shí)現(xiàn)完全或部分緩解是誘導(dǎo)期治療的重要目標(biāo)。減少?gòu)?fù)發(fā)和并發(fā)癥：腎病綜合征患者在獲得緩解后，維持期治療的主要目的就是維持緩解，盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)和感染等并發(fā)癥，從而改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。保護(hù)腎功能：減少或延緩ESRD的發(fā)生。第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天免疫抑制治療的基本原則糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑使用前，必須注意排除患者可能存在的活動(dòng)性感染（特別是活動(dòng)性肝炎、結(jié)核），腫瘤等情況；治療效果不佳或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)首先積極尋找可能的誘因，包括：潛在隱性感染，血栓栓塞，嚴(yán)重水腫，用藥不當(dāng)?shù)?。?7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天免疫抑制治療的基本原則使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)遵循“足量，緩慢減量，長(zhǎng)期維持”的原則起始劑量要足:潑尼松（1.0mg?kg-1?d-1)頓服（最大劑量60mg/d)，連用6-8周，部分患者可根據(jù)病理類型延長(zhǎng)至12周。目前常用的糖皮質(zhì)激素是潑尼松，肝功能損害者可選用口服等效劑量的潑尼松龍，或靜脈滴注甲基潑尼松龍。緩慢減量：每1~2周減去原用量的10%;當(dāng)減至20mg左右時(shí)病情易復(fù)發(fā)，需要注意觀察，并盡量避免感冒、勞累等誘因，對(duì)已多次復(fù)發(fā)患者，可以延緩藥物減量速度或加用免疫抑制劑。小劑量維持治療：常復(fù)發(fā)患者在完全緩解2周或完成8周大劑量療程后開始逐漸減量，當(dāng)減至低劑量時(shí)(0.4~0.5mg?kg-1?d-1)，可將兩日劑量的激素隔日一次頓服，一般完全緩解后，至少維持治療3~6個(gè)月。第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天免疫抑制治療的基本原則根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化免疫抑制治療方案對(duì)于糖皮質(zhì)激素敏感的患者，應(yīng)力爭(zhēng)達(dá)到完全緩解；對(duì)于糖皮質(zhì)激素減量過程中復(fù)發(fā)的患者，需排除可能誘因，重新給予一個(gè)有效劑量誘導(dǎo)緩解，然后緩慢減量；對(duì)于糖皮質(zhì)激素抵抗、依賴以及頻繁復(fù)發(fā)的患者，則應(yīng)及時(shí)聯(lián)合免疫抑制劑；對(duì)于單用糖皮質(zhì)激素療效差的病理類型（如MN等），應(yīng)在開始治療時(shí)即聯(lián)合免疫抑制劑以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后；對(duì)于治療效果不理想的病理類型（如MPGN等），或年老體弱的患者，治療目標(biāo)應(yīng)以延緩腎損害進(jìn)展為主，不宜盲目追求臨床緩解，避免過度免疫抑制治療。第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天免疫抑制治療注意事項(xiàng)

糖皮質(zhì)激素主要不良反應(yīng)：包括誘發(fā)或加重感染、消化性潰瘍、水鈉潴留、高血壓，精神癥狀、醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥、類同醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死等。烷化劑主要不良反應(yīng)：包括骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、胃腸道反應(yīng)、感染脫發(fā)及性腺損害等。用環(huán)磷酰胺（CTX)當(dāng)天多飲水，適當(dāng)水化，可減少出血性膀胱炎的發(fā)生。常規(guī)在用藥前，用藥后1，3，7及14d監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防骨髓抑制及肝損害的發(fā)生。性腺損害常與CTX累積劑量相關(guān)。第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天免疫抑制治療注意事項(xiàng)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI)主要不良反應(yīng)：環(huán)孢素的主要不良反應(yīng)包括：感染，肝腎毒性，高血壓，手顫，高尿酸血癥，多毛等。環(huán)孢素長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化和腎小動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于治療前已有血肌酐升高，和（或）腎活檢有明顯腎間質(zhì)小哲病變者應(yīng)慎用。用藥期間需密切監(jiān)測(cè)血藥濃度及肝腎功能。他克莫司的主要不良反應(yīng)包括：血糖升高，高血壓'腎毒性等。用藥期間需密切監(jiān)測(cè)血藥濃度，腎功能和血糖。嗎替麥考酚酯（MMF)主要不良反應(yīng)：感染、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝損害等。用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天免疫抑制治療注意事項(xiàng)加強(qiáng)患者教育、提高患者依從性腎病綜合征的治療為長(zhǎng)期過程，在診治過程中應(yīng)特別注意加強(qiáng)患者教育，指導(dǎo)患者不可隨意增減糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的劑量，不可隨意停藥；并應(yīng)按照醫(yī)囑定期復(fù)査血常規(guī)、血糖、肝腎功能；發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。長(zhǎng)期應(yīng)用激素和（或）免疫抑制劑有引發(fā)機(jī)會(huì)性感染（結(jié)核、真菌、巨細(xì)胞病毒、卡氏肺囊蟲等）的風(fēng)險(xiǎn)。免疫抑制宿主肺炎是導(dǎo)致腎病綜合征患者死亡的重要原因，需要定期隨訪、密切監(jiān)視免疫功能，高度疑似患者需及時(shí)停用免疫抑制劑和適當(dāng)減少激素用量等。第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征在各級(jí)醫(yī)院的服務(wù)目標(biāo)、流程、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與各級(jí)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象目標(biāo)：充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使腎病綜合征控制達(dá)到目標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生，延緩腎功能進(jìn)展。第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天分級(jí)診療流程第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

腎病綜合征患者適時(shí)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的目的是為了確?；颊叩玫桨踩⒂行У闹委?，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、襯衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))和?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)。第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天上轉(zhuǎn)至縣級(jí)或城市二級(jí)以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)

初期診斷腎病綜合征者需明確病因者需明確腎臟病理者需重復(fù)腎活檢了解病理變化者需判斷并發(fā)癥者有感染、急性腎損傷、血栓栓塞并發(fā)癥者重癥腎病綜合征患者需評(píng)估患者免疫功能者未達(dá)到腎病綜合征控制目標(biāo)者難治性腎病綜合征者腎功能已出現(xiàn)慢性化患者，需要評(píng)估原發(fā)病有無治療價(jià)值者患者出現(xiàn)治療相關(guān)性并發(fā)癥需要調(diào)整治療方案者患者需要進(jìn)行腎病綜合征健康教育者基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員認(rèn)為需要轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院的患者第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)

腎病綜合征已有明確診斷和確定治療方案者腎病綜合征并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定腎病綜合征腎功能已慢性化并且病情尚穩(wěn)定者腎病綜合征已達(dá)到治療目標(biāo)并且已停藥者第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天各級(jí)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))主要接診病情穩(wěn)定的一般門診患者以及與技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備條件相適應(yīng)的患者對(duì)高危人群進(jìn)行腎病綜合征篩查。①詢問病史：有無下肢浮腫、小便泡沫增多及尿量減少。②體格檢查：測(cè)量體重、血壓、腰圍，檢查有無全身浮腫。③化驗(yàn)檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂及肝炎免疫指標(biāo)(如無檢查條件，應(yīng)該轉(zhuǎn)至縣級(jí)或城市二級(jí)及以上醫(yī)院)。④腎病綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天各級(jí)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))腎病綜合征的診斷由?？漆t(yī)師確診。培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全科醫(yī)師，具備腎病綜合征診療資質(zhì)，也可在結(jié)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評(píng)價(jià)結(jié)果做出診斷。診斷由困難的患者，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。推薦初診腎病綜合征患者至二級(jí)或以上醫(yī)院由腎臟?？漆t(yī)師制定明確的診療方案。依據(jù)上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案指導(dǎo)藥物的合理使用和隨訪。教育患者進(jìn)行自我尿蛋白試紙檢測(cè)的時(shí)間與頻度，并且做好記錄。告知患者下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng)。做好腎病綜合征的健康教育指導(dǎo)。第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天縣級(jí)醫(yī)院及城市二級(jí)醫(yī)院就診范圍

主要接診初診腎病綜合征或既往有腎病綜合征病史患者。初級(jí)診斷腎病綜合征者既往有腎病綜合征病史者需明確病因者有腎臟活檢病理?xiàng)l件醫(yī)院需明確腎臟病理者需判斷并發(fā)癥者激素敏感性腎病綜合征患者腎功能已出現(xiàn)慢性化患者，需要評(píng)估原發(fā)病有無治療價(jià)值者患者需要進(jìn)行腎病綜合征健康教育者上述患者在縣級(jí)醫(yī)院及城市二級(jí)醫(yī)院如無?？漆t(yī)師或無條件處理者，可建議轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院就診。第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三級(jí)醫(yī)院就診范圍

主要接診診斷困難特別是無腎臟活檢病理?xiàng)l件的二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人、有嚴(yán)重并發(fā)癥病例及難治性腎病綜合征患者與國(guó)家確定的重大疾病救治病例。需要明確腎臟病理患者重癥腎病綜合征患者難治性腎病綜合征患者合并復(fù)雜基礎(chǔ)疾病患者有嚴(yán)重并發(fā)癥患者免疫功能嚴(yán)重缺陷患者腎功能已慢性化，了解原發(fā)病有無治療價(jià)值患者基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及二級(jí)醫(yī)院、縣醫(yī)院認(rèn)為需要轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院診治的患者第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征的健康管理規(guī)范

指導(dǎo)病人選擇適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式，如適當(dāng)床上活動(dòng)特別是肢體活動(dòng)，以減少血栓形成，下床活動(dòng)以不引起疲乏為宜。告訴病人預(yù)防感冒，避免久留于過冷、過熱及人流擁擠的地方。讓病人了解使用激素期間應(yīng)限制外出時(shí)間、次數(shù)，戴口罩的意義。學(xué)會(huì)居住室內(nèi)空氣消毒方法，每周食醋熏蒸一次。指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)健康的生活方式，適當(dāng)娛樂活動(dòng)等。第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征的健康管理規(guī)范飲食水腫時(shí)嚴(yán)格遵循低鹽飲食，以1-3g/日為宜。避免攝入含鈉量高的食物、藥物及飲料。低脂飲食，以每日不超過40克為宜。少食動(dòng)物油脂，多食植物油如芝麻油及魚油。攝入適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食，以每日每公斤體重1克為宜。保證充分熱量攝入，每日每公斤體重不少于30

35kcal。增加富含可溶性纖維素的攝入，以利降低血脂。水分?jǐn)z入以前一天尿量增加500ml為當(dāng)日量。第53頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征的健康管理規(guī)范指導(dǎo)用藥給病人講解清晨頓服用激素的原因（減少對(duì)腎上腺皮質(zhì)分泌的抑制）。教育病人出院后在復(fù)診時(shí)由醫(yī)生撤減激素用量，并在用藥期間注意觀察體溫、尿量、體重及血壓變化，定期到醫(yī)院復(fù)查血糖、尿糖及血電解質(zhì)指標(biāo)。若出現(xiàn)發(fā)熱、胃痛、呃逆、骨痛、腰痛、精神癥狀，血壓、血糖明顯增高時(shí)應(yīng)及時(shí)醫(yī)。教育病人在醫(yī)生指導(dǎo)下服用利尿劑，避免因利尿劑過度造成的血容量不足、電解質(zhì)紊亂、血液濃縮及并發(fā)血栓形成。若出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)、口渴、明顯乏力、肢體疼痛應(yīng)及時(shí)就診。指導(dǎo)病人留取24小時(shí)尿量，檢查尿蛋白量。健康教育：指導(dǎo)病人不要偏信單方、偏方，告之病人不要服用無確切療效的中草藥。病人應(yīng)該定期到醫(yī)院隨診，如出現(xiàn)病情變化及時(shí)就診。第54頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征患者的自我健康管理自我管理小組成立腎病綜合征患者的腎友會(huì)，每年開展活動(dòng)至少6次，其中腎病綜合征防治知識(shí)講座、技能培訓(xùn)至少2次。自我管理小組管理要求腎病綜合征知曉率100%。腎病綜合征防治知識(shí)知曉率

95%尿蛋白試紙檢測(cè)合格率100%家庭血壓自我測(cè)量合格率

95%藥物的治療作用及不良反應(yīng)知曉率

95%患者就醫(yī)依從性和醫(yī)囑執(zhí)行率

95%第55頁,