臨時起搏器應(yīng)用與護(hù)理(科室用)

臨時起搏器的應(yīng)用及護(hù)理吳丹概念人工心臟起搏系指用特定的脈沖電流刺激心臟，使心肌除極，引起心臟收縮和維持泵血功能。心臟起搏是癥狀性緩慢性心律失常的有效治療方法，同時也是治療藥物難以控制的頑固性快速性心律失?；蛩幬镏委熡忻艿膹?fù)雜性心律失常的有效技術(shù)。心臟電生理基礎(chǔ)心肌細(xì)胞的電生理特點自律性興奮性傳導(dǎo)性收縮性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：由竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右房室束支和蒲肯野纖維構(gòu)成臨時心臟起搏器模式經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏心外膜起搏經(jīng)食管心臟起搏經(jīng)胸心臟起搏何謂起搏器

心臟起搏器(cardiacpacemaker)就是一個人為的“司令部”，它能替代心臟的起搏點，使心臟有節(jié)律地跳動起來。心臟起搏器是由電池和電路組成的脈沖發(fā)生器，能定時發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過起搏電極導(dǎo)線傳輸?shù)叫姆炕蛐氖壹。咕植康男募〖?xì)胞受到刺激而興奮，興奮通過細(xì)胞間的傳導(dǎo)擴(kuò)散傳布，導(dǎo)致整個心房和（或）心室的收縮。心臟的電信號使它跳動。起搏治療歷史體外試驗及應(yīng)用階段1819年Aldini(Italy)電刺激死者停跳的心臟，引起跳動1929年Conld

電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動1932年Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg；由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床1952年Zoll

將經(jīng)胸壁起搏應(yīng)用于臨床永久植入型起搏試驗及應(yīng)用階段

1958年 全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手

術(shù)在瑞典完成1967年 按需型起搏器問世VVI/VVT1977年 雙腔技術(shù)標(biāo)志著進(jìn)入生理性起搏時代1978年 開發(fā)并應(yīng)用可程控技術(shù)1982年 頻率適應(yīng)性技術(shù)應(yīng)用于臨床1997年 自動化技術(shù)應(yīng)用于臨床1998年 三腔技術(shù)應(yīng)用于臨床2003年 起搏器全數(shù)字化技術(shù)開發(fā)成功臨時起搏系統(tǒng)的組成包括起搏電極導(dǎo)線和臨時起搏脈沖發(fā)生器。心內(nèi)膜臨時起搏電極導(dǎo)線頭端有兩個電極用于心臟電信號的感知和奪獲，尾端帶兩個針式插頭與臨時起搏脈沖發(fā)生器相連，其遠(yuǎn)端與心臟內(nèi)膜接觸的部分為陰極，需插入脈沖發(fā)生器連接頭的陰極孔內(nèi)。準(zhǔn)備材料進(jìn)行心臟臨時起搏所需要的材料、所選擇的模式而不同，鑒于絕大多數(shù)情況下是采用經(jīng)靜脈內(nèi)膜起搏，要進(jìn)行經(jīng)靜脈心內(nèi)膜臨時起搏術(shù)，需要準(zhǔn)備：心電圖或監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、急救藥品、脈沖發(fā)生器、起搏電極、5F或6F動脈鞘管（帶導(dǎo)引鋼絲）、一次性靜脈穿刺包。操作方法1、靜脈穿刺一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑穿刺、將鞘管插入靜脈并將臨時起搏電極導(dǎo)線送至右心室。2、放置電極穿刺成功并插入鞘管之后，應(yīng)該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管，然后通過鞘管將臨時起搏電極送至右心室心尖部或其附近，如心尖部無法滿足感知和起搏要求，也可以將其放置到右心室流出道。放置妥當(dāng)之后即將電極遠(yuǎn)端與臨時起搏的脈沖發(fā)生器負(fù)極相鏈接，近端電極與正極相連接。3、電極位置的確定和起搏閾值的測定臨時起搏器電極位置的確定與永久起搏無異，其中除影像下的解剖定位之外操作方法最重要的還是通過閾值來定位，尤其是床旁盲插時，臨時起搏閾值的確定可先將心室感知的靈敏設(shè)置為2.5mmv左右，然后以60次/分的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏不能，奪獲心室為止，能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，通常要求低于1v。在測定出起搏閾值之后，為保證起搏安全，應(yīng)當(dāng)設(shè)置為閾值電壓的2.5倍以上。4、電極的固定留置鞘管，用針線在皮膚切口處縫扎一針，打結(jié)后將線插入鞘管的側(cè)空內(nèi)，留出適當(dāng)?shù)拈L度之后打結(jié)固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，則可以將其旋緊一固定電極防止脫位或移位，試圖通過捆綁電極導(dǎo)線本身來固定導(dǎo)線是靠不住的。起搏電極出鞘管外大約20cm的部分盤繞后以酒精紗布覆蓋，之后以無菌貼膜或膠布固定，電極導(dǎo)線與臨時起搏器的連接頭部分最好也粘貼到體表，以免因牽拉而脫位。常見名詞解釋感知：起搏系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)心臟自身電活動感知靈敏度：起搏器在心臟內(nèi)所能感覺到心房或心室自身電活動的能力起搏：起搏器向心臟發(fā)出電刺激信號以使心臟跳動抑制：在感知期內(nèi)感知到的心臟自發(fā)信號阻止了起搏器發(fā)放刺激閾值：能夠使心臟跳動的最小起搏刺激輸出強度融合波：自身和起搏波動融合，意義為部分奪獲心室奪獲：室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。起搏參數(shù)起搏頻率（次/分）(pacingrate)輸出電流（mA）(output)靈敏度（mV）(Sensitivity)類型心室起搏（VVI）心房(atrium)起搏（AAI）雙腔起搏（DDD1、治療性起搏（1）緩慢心律，各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。適應(yīng)證(2)急性心肌梗死：①新發(fā)生的室內(nèi)雙支或三支傳導(dǎo)阻滯，作預(yù)防性起搏。②急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)藥物治療無效或伴有血流動力學(xué)改變者。④嚴(yán)重心動過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。（3）各種原因引起Q-T間期延長，并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。（4）原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。（5）陣發(fā)性室上性心動過速、心房纖顫、心房撲動需行超速抑制治療。

2、保護(hù)性起搏（1）有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙者進(jìn)行大手術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時。（2）冠心病者行冠狀動脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）或瓣膜病患者行球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)時。（3）心肌病或疑有竇房結(jié)功能不全的心臟病患者行心房顫動、心房撲動或室上性心動過速電復(fù)律時。（4）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時。（5）已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時，可預(yù)先安裝臨時起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。(6)心臟外科手術(shù):

1)預(yù)防性應(yīng)用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯位等，在房室交界區(qū)附近手術(shù)易損及傳導(dǎo)束，常在開胸后作臨時起搏。

2)治療性應(yīng)用：先天性心臟病手術(shù)修補后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動過緩者，暫時用臨時起搏待局部水腫消退后撤除。

3、診斷性起搏主要用于臨床電生理檢查。需要安裝臨時性人工心臟起搏器的常見病因有：急性心肌梗死、重癥心肌炎以及電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、麻醉、手術(shù)、電擊、雷擊、腎功能衰竭、心臟外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用、治療性應(yīng)用等。工作原理—以心室(Ventricular)起搏為例電極置于右心室，當(dāng)自身心率低于起搏器設(shè)定頻率時，起搏器按規(guī)定的頻率發(fā)放脈沖起搏心室心電圖表現(xiàn)為心室起搏信號后緊隨一寬大畸形QRS波工作原理—以心室(Ventricular)起搏為例如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波，抑制起搏器發(fā)放脈沖，并重整脈沖發(fā)放周期，避免發(fā)生心室競爭心率當(dāng)自身心率快于起搏器預(yù)定頻率時，起搏器脈沖發(fā)放功能全被抑制，完全是自身心律，心電圖上見不到起搏信號室性融合(Ventricularfusion)波形不定，介于起搏和自身波形之間感知：起搏系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)心臟自身電活動

靈敏度設(shè)置:可以被起搏器感知的最小心內(nèi)信號，能夠觸發(fā)或抑制起搏器發(fā)放沖動。程控靈敏度時，數(shù)值越低，則靈敏度越高。5mV2mV1mV5mV2mV1mV觀察與護(hù)理并發(fā)癥導(dǎo)管移位：最常見的并發(fā)癥心律失常：室速和室顫心肌穿孔導(dǎo)管斷裂、電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)打結(jié)穿刺并發(fā)癥：血栓形成、皮下血腫、氣胸、血胸等感染心臟外刺激起搏心電圖常見故障—無起搏脈沖表現(xiàn)：心率小于起搏器設(shè)置頻率時，無起搏心律出現(xiàn)常見故障—無起搏脈沖常見原因及處理

原因：電極移位或脫落電極導(dǎo)管破損、斷裂或打折起搏器電池耗竭處理：更換電極或?qū)Ч芨鼡Q電池常見故障—有起搏脈沖，無心室奪獲所發(fā)出的起搏器刺激未能產(chǎn)生除極及心臟收縮(奪獲：起搏器發(fā)出的電刺激脈沖使得心肌發(fā)生了收縮)常見故障—有起搏脈沖，無心室奪獲常見原因及處理

原因：電極移位輸出能量低于刺激閾值心臟穿孔處理：重新放置電極加大輸出電流常見故障—感知不良起搏器不能感知到心臟自身的P或R波感知不良可能導(dǎo)致起搏器計時不恰當(dāng)、起搏不同步或發(fā)放競爭性脈沖感知不良導(dǎo)致起搏過度未被感知到的R波頻率：60次/分1s<1s常見故障—感知不良常見原因及處理原因：心臟信號小感知靈敏度低處理：提高靈敏度，將靈敏度數(shù)值調(diào)低常見故障—感知過度起搏器系統(tǒng)感知到P或R波之外的信號感知過度導(dǎo)致起搏不足1s>1s頻率：60次/分干擾干擾干擾安全起搏護(hù)理

臨時起搏器是一個低阻抗，直接與心外膜接觸的通路，微小電流通過電極即可引起電擊或發(fā)生室顫，應(yīng)注意以下幾點：①臨時起搏器電極的插頭應(yīng)避免接觸任何金屬或液體；②認(rèn)真檢查電極插頭是否固定在插孔內(nèi)，極性是否正確；

③嚴(yán)密觀察血鉀變化，維持在3．5～4．5mmol／L，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以免血鉀過低引起室顫，血鉀過高引起心臟驟停。④常規(guī)備好搶救的藥品和器材如阿托品、多巴胺、利多卡因、異丙腎上腺素、除顫儀等，以防起搏失靈時心力衰竭的搶救。⑤妥善固定起搏電極以免移位起搏導(dǎo)線應(yīng)固定穩(wěn)妥以防移位。做好床頭交接班。仔細(xì)查看穿刺部位情況，檢查導(dǎo)管有無曲折現(xiàn)象，導(dǎo)管接頭固定情況。檢查導(dǎo)管有無曲折現(xiàn)象，以防導(dǎo)管移位脫出。⑥預(yù)防感染術(shù)后每天更換敷料，觀察穿刺部位有無紅、腫、