大腸癌致腸梗阻診治體會(huì)

大腸癌致腸梗阻的診治體會(huì)

羅雙琪

蕪湖市第一人民醫(yī)院引言大腸癌致腸梗阻臨床不少見(jiàn)，但處理十分棘手，及時(shí)、正確的診斷和治療直接影響預(yù)后。本文回顧性分析我院2000年1月至2007年1月間收治的31例癌性腸梗阻

臨床資料

本組31例，男15例，女16例。年齡39～89歲，平均70.25歲，60歲以上27例，占87.1%（27/31）。

均有不同程度的腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、便血、貧血和腹部腫塊。

完全性腸梗阻時(shí)嘔吐和肛門(mén)停止排氣排便

術(shù)前明確診斷21例

B超和CT檢查各確診1例

急診低壓稀鋇灌腸造影確診17例

急診纖維結(jié)腸鏡檢查確診2例

術(shù)前未確診10例急腹癥行剖腹探查確診10例術(shù)前誤診為其它疾病腸炎、菌痢、粘連性腸梗阻、急性闌尾炎和闌尾周?chē)撃[

腫瘤部位

盲腸3例、升結(jié)腸3例，結(jié)腸肝曲6例，橫結(jié)腸3例，降結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸8例，直腸4例。

Dukes分期

B期11例，C期12例，D期8例。

病理結(jié)果：

腺癌24例，未分化癌2例，粘液癌5例。

合并癥

高血壓11例、冠心病8例、糖尿病3例肺部疾患3例。手術(shù)方式

nⅠ期切除吻合術(shù)Ⅰ期切除Hartmann術(shù)Ⅰ期造瘺Ⅱ期切除吻合術(shù)永久造瘺術(shù)右半結(jié)腸癌1211

1橫結(jié)腸癌32

1左半結(jié)腸癌121821直腸癌4

2

2結(jié)果

Ⅰ期切除吻合：右半結(jié)腸11例，橫結(jié)腸2例，左半結(jié)腸1例，無(wú)一例吻合口漏

Ⅰ期切除左半結(jié)腸，Hartmann造口10例，術(shù)后3個(gè)月閉瘺Ⅰ期造瘺，Ⅱ期切除吻合術(shù)2例腫瘤無(wú)法切除行永久性造口5例

術(shù)后并發(fā)癥6例

切口感染4例，切口裂開(kāi)1例肺部嚴(yán)重感染1例。死亡2例

討論

早期診斷、避免誤診

起病隱匿，發(fā)展緩慢

早期無(wú)癥狀或早期癥狀缺乏特異性

腸梗阻的發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為8%～21%有下列任何一組癥狀的患者應(yīng)警惕本病的存在：

①慢性腹痛、腹脹伴原因不明貧血、乏力、消瘦；②解粘液便和排便習(xí)慣的改變；③少數(shù)患者腹部觸及包塊；④老年人出現(xiàn)低位腸梗阻者。郝郎松,屈振繁,羅芳,等.梗阻性大腸癌的診治分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2004,9(5):530-530一、首選X線(xiàn)

腹部平片提示腸梗阻鋇劑灌腸造影提供梗阻的部位和病變范圍。診斷率分別為97%和94%[2]。

低壓、動(dòng)態(tài)、臨床醫(yī)師泛影葡胺等油性造影劑則更安全盡早采用

[2]劉玉村,高付升,萬(wàn)遠(yuǎn)廉,等.急性癌性結(jié)腸梗阻的診斷與治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(11):669-669例1女性，62歲患者，因臍部皮膚癌行臍部包塊切除術(shù)，術(shù)后20天出現(xiàn)腸梗阻，懷疑粘連所致，一直保守治療，待出現(xiàn)腹膜炎、腸絞窄時(shí)剖腹探查證實(shí)橫結(jié)腸癌致腸梗阻。術(shù)后死于惡液質(zhì)

例2男性，78歲患者，因輕度腹脹6天伴肛門(mén)停止排便入院，次日突發(fā)劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，無(wú)嘔吐。急診鋇灌檢查發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸末端梗阻，鋇劑沖開(kāi)堵塞腫塊狹窄處的糞塊，顯示狹窄口直徑近1.0cm。患者隨后解出大量糞便，使完全性腸梗阻又轉(zhuǎn)成不完全性，口服石蠟油緩瀉劑充分腸道準(zhǔn)備后，行左半結(jié)腸Ⅰ期切除吻合術(shù)，術(shù)后痊愈出院

注意臨床上癌性急性腸梗阻并非都是因腫瘤完全阻塞腸管而引起

許多情況下是在腫瘤造成嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，局部發(fā)生炎性水腫，糞塊堵塞而突發(fā)急性梗阻；或服強(qiáng)瀉藥致腸管局部發(fā)生痙攣水腫，也可突發(fā)急性梗阻。二、纖維結(jié)腸鏡檢查

優(yōu)點(diǎn)定性局限性不完全梗阻應(yīng)用腸道清潔要求高

病人的耐受度基層醫(yī)院未普及注意檢查前禁忌服強(qiáng)瀉藥清潔腸道，以免誘發(fā)急性完全性腸梗阻。

三、B超及CT

治療

手術(shù)治療為首選。目的：解除梗阻，根治腫瘤。術(shù)式選擇右半結(jié)腸癌:右半結(jié)腸Ⅰ期切除吻合術(shù)(意見(jiàn)較為一致)。

左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻的手術(shù)方式目前仍有爭(zhēng)議1、Ⅰ期造瘺，Ⅱ期切除病灶(傳統(tǒng))2、Ⅰ期切除吻合者日趨增多[4,5,6,7]

3、Ⅰ期Hartmann術(shù)，Ⅱ期閉瘺[7]陳治龍.梗阻性大腸癌I期切除吻合術(shù)安全方法的研究[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2005,6(4):336-3381、傳統(tǒng)的分期手術(shù)：Ⅰ期先行梗阻近端腸造口減壓，解除梗阻，Ⅱ期切除病灶并閉瘺。

2、Ⅰ期切除吻合術(shù)中腸道準(zhǔn)備的改進(jìn)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步支持措施的加強(qiáng)

Ⅰ期切除吻合術(shù)的適應(yīng)癥：

①患者無(wú)嚴(yán)重并存病，能耐受根治性切除者。②梗阻時(shí)間短，腸壁水腫輕，供血良好，近遠(yuǎn)端腸管口徑相差不甚懸殊者。③術(shù)中腸道灌洗已除去固體糞便，細(xì)菌清除較充分者。④計(jì)吻合后無(wú)張力，血運(yùn)好，達(dá)到吻合口近端空、遠(yuǎn)端通暢。

3、Ⅰ期Hartmann術(shù)，Ⅱ期閉瘺優(yōu)點(diǎn)：避免Ⅰ期切除吻合口漏達(dá)到早期根治切除目的術(shù)中不需徹底行梗阻段腸腔清洗，手術(shù)時(shí)間短

術(shù)后腸造口開(kāi)放早，進(jìn)食早，恢復(fù)快

提倡

Ⅰ期Hartmann術(shù)，Ⅱ期閉瘺理由：大腸癌病程較長(zhǎng)，并腸梗阻時(shí)發(fā)病急、病情重，多為大腸癌晚期年老體弱者居多，常有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥和不同程度的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂常合并有高血壓、心臟病、糖尿病等

爭(zhēng)議的焦點(diǎn)

結(jié)腸吻合后有發(fā)生吻合口漏的可能

國(guó)外：4％～25%，國(guó)內(nèi)：5%～10%，國(guó)內(nèi)報(bào)道急診：吻合口漏的發(fā)生率高達(dá)74.1%[3]。

[3]方國(guó)思,薛緒潮.結(jié)腸癌