安全審查備案資料

PAGE—PAGE5—鄭建安監(jiān)號(hào)：（）鄭州市建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請(qǐng)表工程名稱：龍都匯大廈A座、B座、C座、商業(yè)裙房、地下車庫(kù)工程地址：楊君北路北、黃家庵東路東建設(shè)單位（蓋章）：河南利達(dá)置業(yè)有限公司監(jiān)理單位（蓋章）：河南省萬(wàn)安工程建設(shè)監(jiān)理有限公司施工單位（蓋章）：河南昆侖房屋營(yíng)造有限公司鄭州市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)監(jiān)制二○年月日填表說(shuō)明一、本表由建設(shè)單位組織如實(shí)填寫，填寫完畢后由建設(shè)單位報(bào)送。二、辦理施工安全監(jiān)督備案時(shí)，隨本表同時(shí)報(bào)送以下材料：1．工程項(xiàng)目《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》；2．工程項(xiàng)目施工單位、監(jiān)理單位中標(biāo)通知書或與建設(shè)單位簽訂的施工、監(jiān)理合同書；3．工程項(xiàng)目施工單位資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證書和監(jiān)理單位資質(zhì)證書等；4．建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書；5．施工準(zhǔn)備情況及相關(guān)施工安全措施、計(jì)劃；6．施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；7．其他有關(guān)資料。三、涉及企業(yè)質(zhì)資、人員資格等證書（證件）內(nèi)容報(bào)送備案資料時(shí)請(qǐng)?zhí)峤辉皬?fù)印件（企業(yè)加章），原件核驗(yàn)后退回，復(fù)印件由安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)留存。四、本表一式4份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)1份，建設(shè)、施工、監(jiān)理各1份，由安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)隨建筑施工安全監(jiān)督告知書統(tǒng)一編號(hào)，備案審批后與安全監(jiān)督告知書一起發(fā)還申請(qǐng)單位。超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單安全管理措施編制情況預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間如涉及請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打√一、深基坑工程（一）開挖深度超過(guò)5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（）（二）開挖深度雖未超過(guò)5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（）二、模板工程及支撐體系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。（）（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15KN/m2及以上；集中線荷載20KN/m及以上。（）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700Kg以上。（）三、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程。（）（二）起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。（）四、腳手架工程（一）搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。（）（二）提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。（）（三）架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。（）五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（）（二）碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程。（）（三）可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑安全的拆除工程。（）（四）文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。（）六、其他（一）施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。（）（二）跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（）（三）開挖深度超過(guò)16m的人工挖孔樁工程。（）（四）地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程。（）（五）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。（）（六）其他工程（）（）在上述危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工前，我單位承諾將督促施工單位（監(jiān)理單位）按照有關(guān)規(guī)定要求編制（審核）專項(xiàng)施工方案，按規(guī)定需要論證的組織專家論證，建立危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理制度，并督促其按確定的施工方案組織實(shí)施。建設(shè)單位項(xiàng)目責(zé)任人（簽字）建設(shè)單位（蓋章）三、建筑工程現(xiàn)場(chǎng)踏勘情況內(nèi)容踏勘記錄施工場(chǎng)地是否具備施工條件是否提前開工及形象進(jìn)度踏勘人員簽字：年月日四、安全文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃合同約定費(fèi)用總額3068640.17元支付時(shí)間計(jì)劃及比例：開工前支付60%全部支付完成時(shí)間：主體結(jié)構(gòu)工程完工支付40%五、安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建目標(biāo)類別達(dá)標(biāo)目標(biāo)責(zé)任人安全文明工地創(chuàng)建省級(jí)□市級(jí)□徐志忠安全標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)優(yōu)良□合格□徐志忠建設(shè)單位意見(jiàn)（我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案申請(qǐng)材料真實(shí)有效。）負(fù)責(zé)人簽字：（單位蓋章）年月日監(jiān)理單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：（單位蓋章）