手足口病診斷、治療及預防-疾控培訓課件

手口足病的預防、控制

概念多種腸道病毒引起的急性出疹性傳染病，1959年命名為手足口病(Hand-Foot-MouthDisease，HFMD)以腸道病毒71型(EV71)和CoxA16多見多發(fā)生于學齡前，3歲以下年齡組發(fā)病率最高。概念大多數(shù)癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔、臀等部位的斑丘疹、皰疹為主要特征。無并發(fā)癥患兒預后良好,一周左右自愈

少數(shù)患者可出現(xiàn)心肌炎、肺水腫、腦炎和無菌性腦膜炎、循環(huán)障礙等嚴重并發(fā)癥。致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫，多由EV71感染引起。病原學主要為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；?？刹《荆‥CHOviruses）和腸道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最為常見一個無囊膜的衣殼包裹著一條長度約7.5kb的單股正鏈RNA核心組成流行病學

全球性傳染病

1957年新西蘭首次報道該病1958年分離出CoxV，1959年提出HFMD命名早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為CoxA16型，1969年EV71在美國被首次確認。EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，成為HFMD的主要病原體流行病學英國1963年以來的流行病學數(shù)據(jù)顯示，HFMD流行的間隔期為2-3年20世紀90年代后期，EV71開始東亞地區(qū)流行。流行病學中國于1981年上海首次報道HFMD。1983年天津發(fā)生CoxA16引起的HFMD暴發(fā)，5-10月間發(fā)生了7000余病例。經(jīng)過2年低水平散發(fā)后，1986年再次暴發(fā)。1995年武漢病毒研究所從HFMD病人中分離出EV71，1998年深圳市衛(wèi)生防疫站也從HFMD患者標本中分離出EV71。流行病學1998年，我國臺灣地區(qū)發(fā)生EV71感染引起的HFMD和皰疹性咽峽炎流行，監(jiān)測哨點共報告129106例病例。當年共發(fā)生重癥病人405例，死亡78例，大多為5歲以下的幼兒。重癥病例的并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎流行病學HFMD流行無明顯的地區(qū)性。一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少見。流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象。腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復雜、傳播速度快，在短時間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大。流行病學人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者均為HFMD的傳染源腸道病毒主要經(jīng)糞-口和/或呼吸道飛沫傳播，亦可經(jīng)接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。是否可經(jīng)水或食物傳播尚不明確發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強傳染源人為腸道病毒的唯一宿主,患者和隱性病毒感染者為本病的傳染源人群普遍易感,感染后可為顯性和隱性感染后排毒期可達4-8周各型感染之間無交叉免疫反應傳播途徑手-口傳播和皮膚粘膜接觸傳播為主被病毒污染的奶具.飲具.食具.玩具.廁具傳播被病毒污染的被褥.衣物.書本傳播被病毒污染的地板.桌椅板凳面.門把.扶手傳播短距離空氣飛沫傳播不能排除在農(nóng)村,糞便缺乏管理,無害化程度低,環(huán)境衛(wèi)生差,

一旦有病毒污染,可持續(xù)傳播病毒生活環(huán)境衛(wèi)生差患手足口病的風險增加3倍與患者密切接觸患手足口病的風險增加2.3倍早產(chǎn).體弱兒童患手足口病的風險增加2.5倍易感人群嬰幼兒和兒童普遍多發(fā)，3歲及3歲以下嬰幼兒更容易得病。成人的免疫系統(tǒng)較完善，一旦感染一般不發(fā)病，也無任何癥狀。但感染后會傳播病毒，因此成人也需要做好防護，避免傳染給孩子。臨床表現(xiàn)

潛伏期一般2~10ｄ，平均3-5天。多數(shù)患兒突然起病約半數(shù)病人發(fā)病前1~2ｄ或發(fā)病的同時有發(fā)熱,多在38℃左右可伴頭痛、咳嗽、流涕、口痛、納差、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀臨床表現(xiàn)—口腔皰疹性質(zhì)：小皰疹或潰瘍部位：舌、頰黏膜、硬腭多見，偶可見于軟腭、牙齦、扁桃體和咽部癥狀：破潰后形成小的潰瘍，疼痛較劇，年幼兒常表現(xiàn)煩躁、哭鬧、流涎、拒食等臨床表現(xiàn)—手足臀皮疹出疹時間口腔皰疹后1-2天部位手\足\臀部，有時波及四肢\偶見于軀干性質(zhì)斑丘疹--皰疹，皰疹呈圓形或橢圓形、扁平凸起，長徑與皮紋走向一致，米粒至豌豆大，質(zhì)地較硬，多不破潰，內(nèi)有混濁液體，周圍繞以紅暈數(shù)量少則幾個，多則百余個皰疹一般5-7天消退，疹退后無瘢痕及色素沉著皮疹的特征

“四不像”：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘臨床“四不”：不痛、不癢、不結痂、不結疤EV71型感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）臨床分期（5期）第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀部等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例為手足口病普通病例，絕大多數(shù)在此期痊愈。臨床分期第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液為無菌性腦膜炎改變。CT可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI可見異常。此期屬于手足口病重癥病例重型。大多數(shù)可痊愈。臨床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關，亦有人認為與EV71感染后免疫性損傷有關。本期表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高、血糖升高，外周白細胞升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關鍵。臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩），呼吸急促，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓下降或休克。有的病例肺水腫不明顯，而以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)。出現(xiàn)頻繁驚厥、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。臨床分期第5期（恢復期）：體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；

EV71對神經(jīng)系統(tǒng)損害部位無菌性腦膜炎腦炎腦干腦炎---致死的主要原因腦脊髓炎脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹格林巴利綜合征急性小腦炎

EV71腦干腦炎根據(jù)臨床表現(xiàn)分為3級（臺灣，NEnglJMed,1999)Ⅰ級:

肌陣攣、顫搐、流涎、飲水嗆咳、共濟失調(diào)Ⅱ級:

肌陣攣和植物神經(jīng)功能紊亂同時出現(xiàn)：惡嘔、全身濕冷、心悸、氣短、血壓不穩(wěn)定及血糖升高。Ⅲ級:

植物神經(jīng)功能紊亂和肺水腫或出血：迅速出現(xiàn)呼吸窘迫、紫紺、循環(huán)衰竭、休克、昏迷、瞳孔對光反射消失、呼吸暫停重癥病例表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音；循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降。

實驗室診斷血清學檢測（常用ELISA方法）用原核表達的VP1蛋白作為檢測抗原，檢測患兒血清中的特異性IgM，IgG，而且與CA16抗血清無交叉免疫反應。病毒分離利用熒光標記的特異性單克隆抗體對細胞培養(yǎng)病毒進行鑒定。取樣：收集咽拭子加皰疹拭子。分子生物學檢測

RT-PCR技術──EV71快速診斷的重要手段。基因芯片技術──新技術，靈敏度89.6%，特異度90.9%，檢測時間僅6h。診斷標準臨床診斷病例流行季節(jié)發(fā)病，學齡前兒童，3歲以下多見。發(fā)熱伴手足口臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒IgG抗體有4倍以上的升高特異性IgM

的診斷價值。

臨床分類

普通病例：手足口臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。危重患者的特點年齡小于3歲，持續(xù)高熱心率增快。呼吸急促、困難、節(jié)律改變血壓明顯升高或低血壓精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀血常規(guī)WBC計數(shù)增高或明顯減低血糖升高四肢末梢循環(huán)不良四高兩快一差年齡小危重癥病例表現(xiàn)尤其在3歲以下者出現(xiàn)重癥患者多起病后1-3天內(nèi)發(fā)生腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎肺水腫循環(huán)衰竭死亡原因神經(jīng)源性肺水腫腦干腦炎、腦疝循環(huán)功能衰竭重癥病例的實驗室檢查外周血白細胞----WBC明顯升高血生化檢查---血糖、血氣、心肌酶腦脊液檢查--外觀清亮，壓力增高、WBC增多（危重病例多核細胞多于單核細胞）、蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常重癥病例的物理學檢查X線胸片雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影頭顱MRI:以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主EEG彌漫性慢波，也可出現(xiàn)棘（尖）慢波ECG無特異性改變，可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變治療---普通病例按照丙類傳染病報疫卡門診對癥處理，抗病毒藥物，中西醫(yī)結合居家隔離、清淡飲食、多飲水多休息告知家長病情，有變化時隨時就診尤其3歲以下的患者，病程在5天以內(nèi)者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，最好留觀，應密切觀察病情變化。治療---神經(jīng)系統(tǒng)受累病例控制顱內(nèi)高壓:限制入量，給予甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小時一次，20-30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿；靜脈注射免疫球蛋白:總量2g/kg，分2-5天給予；酌情應用糖皮質(zhì)激素治療:參考劑量：甲強龍1-2mg/kg?d,氫考3-5mg/kg?d；地米0.2-0.5mg/kg?d。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法；其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚嚴密觀察病情變化：監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥。治療---心肺衰竭階段保持呼吸道通暢，吸氧確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右，然后根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿（嚴禁壓迫膀胱排尿）保護重要臟器，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血糖的監(jiān)測與調(diào)整腸道管理重癥病例救治注意事項掌握好上機的時機及早使用糖皮質(zhì)激素，必要時采用沖擊療法：甲強龍10-20mg/kg·d×3天或地米1mg/kg·d×3天及早使用大劑量丙球比較積極的降顱壓治療，但注意心肺功能，小量多次。注意補液量及輸注的速度診斷小結普通病例流行季節(jié)+發(fā)熱或不發(fā)熱+手足口臀典型皮疹抗病毒中西藥、多飲水、居家隔離、告知家長

診斷小結早期甄別重癥病例很重要3歲以下的患者，病程在5天以內(nèi)者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，最好留觀，應密切觀察病情變化。

四高兩快一差年齡小血糖血壓體溫白細胞高心率呼吸快精神差年齡小診斷小結

重癥病例

重型神經(jīng)系統(tǒng)受累危重型心肺受累呼吸循環(huán)衰竭盡早使用糖皮質(zhì)激素和丙球積極降顱壓治療：量及速度補液量及速度嚴格控制嚴密觀察，掌握好上機的時機

對我省5月份死亡15例病例分析發(fā)現(xiàn)，從發(fā)病到死亡平均3.5天，最長5天，最短2天，但從診斷到死亡僅0.6天，說明重癥手足口病的診斷明顯滯后，這可能是死亡的主要原因。早期甄別重型病例最大限度減少死亡是治療的關鍵預防與控制目前根據(jù)衛(wèi)生部門監(jiān)測報告：手足口病發(fā)病數(shù)與往年相比，今年疫情來得早，但仍屬散發(fā)。5月2日衛(wèi)生部將手足口病納入丙類法定傳染病管理，要求各級醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)現(xiàn)病例及時通過網(wǎng)絡直報系統(tǒng)上報。聚集性病例的定義為：1周內(nèi)同一托幼機構或學校等集體單位發(fā)生5例及以上手足口病病例；或同一班級（或宿舍）發(fā)生2例及以上手足口病病例；或同一自然村發(fā)生3例及以上手足口病病例；或同一家庭發(fā)生2例及以上手足口病病例。聚集性病例預防控制手足口病預防控制難度大,原因有:1.發(fā)病率高,輕癥多,重癥難預測,小年齡死亡2.隱性感染者多,具有傳染性3.排毒期長,潛伏期排毒(腸排8W,口排2W,皰排隨時)4.已經(jīng)在各地生根發(fā)芽5.人傳人,人傳環(huán)境,環(huán)境再傳人6.病毒在外界耐受力強7.幼兒行為衛(wèi)生差,皮膚粘膜嬌嫩,免疫不健全,易感染8.對幼兒健康教育難,對傳染源控制效率低9.尚無疫苗可預防10.無EV71快診試劑早期預測,重癥.死亡機制不明對于手足口病居家患兒,家長或監(jiān)護人應在社區(qū)(村)醫(yī)生的指導下,密切關注患兒的病情變化,盡量避免與其他兒童接觸,尤其管理好患兒糞便。住院患兒應在指定區(qū)域內(nèi)接受治療,防止與其他患兒發(fā)生交叉感染。對于手足口病患兒居住的場所.使用的物品和排泄物,要督促落實隨時消毒措施,包括使用含氯消毒劑及其他消毒措施。對于停課的托幼機構和小學,要使用含氯消毒劑終末消毒。管理時限為患兒被發(fā)現(xiàn)起至癥狀消失后1周。

1)能夠浸泡的玩具.餐具.用具,用含氯消毒劑(200mg/l有效氯)浸泡消毒

2)門把.扶手.桌椅板凳及固定游戲設施表用具含氯消毒劑搽洗消毒

3)對衣服.被褥.書本在陽光下暴曬

4)對患者排泄物.分泌物用漂白粉(有效氯>20%)混合消毒

5)因手足口病放假的托幼機構,要進行終末消毒做好傳染源管理工作1.看護人接觸幼兒.換尿布前要洗手,外出回家.飯前便后要洗手2.及時清洗.消毒.爆曬尿布3.及時消毒.煮燙奶具.餐具4.不讓孩子喝生水,吃生冷食物5.家庭要經(jīng)常通風換氣,晾曬衣物6.流行季節(jié)不帶嬰幼兒去人群聚集.通氣差的地方,無病不去醫(yī)院,不去看望居家治療的手足口患兒7.嬰幼兒發(fā)熱.出疹,要立即去醫(yī)院對監(jiān)護人的宣傳教育對托幼機構的指導1.流行季節(jié)堅持晨檢,發(fā)現(xiàn)患兒,立即要求去醫(yī)院2.教師和工勤人員要保持良好衛(wèi)生習慣3.教育.指導兒童正確洗手,養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣4.保持教室.宿舍.活動室良好通風5.定期對兒童玩具.餐具.用品消毒6.定期對教室.活動室.寢室.門把.扶手.桌凳.固定玩具清洗消毒7.每日消毒廁所8.托幼機構同班出現(xiàn)聚集2例和重癥.死亡病例,建議該班放假

10天,一周10例或3個班出現(xiàn)聚集病例,建議全體放假10天今年以來,無論是總體發(fā)病,還是重癥.死亡病例,均以散居兒童為主。預防散居兒童發(fā)病是控制手足口病危害重點。人人要積極參與農(nóng)村愛國衛(wèi)生運動,消控腸道病毒滋生環(huán)境。教育兒童監(jiān)護人改善兒童個體衛(wèi)生,降低沾染病毒風險。在疫情高發(fā)地區(qū)和高發(fā)月份,推廣“84”消毒液入戶,教會群眾洗消衣物.餐具.日常用具和糞便污染的病毒。做好散居兒童預防工作早期預防如出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等癥狀，及時到醫(yī)療機構就診，并就地留觀，密切觀察病情。這期間不帶孩子去幼兒園和人群聚集的公共場所，避免與其他孩子接觸玩耍。一旦突然出現(xiàn)高熱或其他相關癥狀立即到醫(yī)院就診。家庭預防家庭預防的關鍵是注意環(huán)境衛(wèi)生、個人衛(wèi)生；居室勤開窗通風；勤洗衣服、晾曬被褥；不喝生水，不吃生冷、不干凈食物；飯前便后、外出后肥皂或洗手液洗手。流行期間不帶孩子到人群密集、空氣流通差的公共場所，避免接觸患病兒童；流行期間每天晨起檢查孩子皮膚（主要是手心、腳心）和口腔有無異常，注意體溫變化。若上幼兒園小朋友得病，及早通知老師，全部癥狀消失一周后再上學，防止傳染其他孩子。一般癥狀輕者不須住院治療，居家服藥、注意休息即可，以減少交叉感染?；颊叻雷o手足口病確診患者收入隔離病房個人物品及衣物按要求集中消毒處理加強個人衛(wèi)生管理住院期間，病情允許時戴口罩嚴格探視，不能外出，限制在病室內(nèi)活動不允許患兒接觸其他兒童，唾液、痰液等分泌物衛(wèi)生紙包好按醫(yī)療廢物處理；陪護人員接觸孩子前、替換尿布后或處理孩子糞便后肥皂或洗手液洗手并消毒；患兒衣服、玩具、餐具、枕頭被褥等物品保持清潔衛(wèi)生，日常用具做好消毒。日常用品消毒奶嘴、奶瓶、餐具、毛巾等物品用50℃以上熱水浸泡30分鐘或煮沸3分鐘污染的玩具、桌椅和衣物等使用1000mg/l含氯消毒劑每日擦拭或浸泡消毒孩子的痰、唾液和糞便等倒入1000mg/l含氯消毒劑，攪拌消毒后