腎癌影像診斷與鑒別診斷

關(guān)于腎癌影像診斷與鑒別診斷腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤，多為惡性。第2頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎腫瘤種類很多，根據(jù)腫瘤的來(lái)源分類：

1、來(lái)自腎實(shí)質(zhì)的腫瘤，有腎腺瘤和腎癌；

2、來(lái)自腎盂上皮的腫瘤，有移行乳頭狀瘤、移行細(xì)胞癌、鱗狀上皮癌和腺癌；

3、來(lái)自腎胚胎組織的腫瘤，有腎母細(xì)胞瘤（即Wilms腫瘤）、胚胎癌和肉瘤；

4、來(lái)自間葉組織的腫瘤，有纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤；

5、來(lái)自血管的腫瘤有血管瘤、淋巴瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤；

6、來(lái)自神經(jīng)組織的腫瘤有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤；

7、來(lái)自腎包膜的腫瘤，有纖維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、混合瘤；

8、囊腫，有孤立性囊腫、多發(fā)性囊腫、囊腺瘤、皮樣囊腫、囊腺癌；

9、轉(zhuǎn)移性腫瘤。第3頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)腎小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡(jiǎn)稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%~90%第4頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像檢查方法超聲DSACTMRI核素第5頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天多血供腫瘤增強(qiáng)明顯，CT值至少提高20Hu以上，表現(xiàn)為血管顯影期即皮髓質(zhì)交界相腫塊密度增高，等于或高于腎實(shí)質(zhì)，以后很快下降。到腎實(shí)質(zhì)后期腎癌多數(shù)仍為低密度，腫塊與腎實(shí)質(zhì)分界清晰平掃動(dòng)脈期靜脈期排泄期第7頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天少血供腫塊早期增強(qiáng)幅度小，常在10~20Hu之間第8頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天WHO1997年根據(jù)腫瘤細(xì)胞起源以及基因改變等特點(diǎn)制定了腎實(shí)質(zhì)上皮性腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，此分類將腎癌分為：

透明細(xì)胞癌（60%~85%）

乳頭狀腎細(xì)胞癌或稱為嗜色細(xì)胞癌（7%~14%）

嫌色細(xì)胞癌（4%~10%）

集合管癌（1%~2%）

未分類腎細(xì)胞癌。第9頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天2004年WHO腎細(xì)胞癌分類(10型)

家族性腎細(xì)胞癌透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌多房性囊性腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌嫌色性腎細(xì)胞癌

Bellini(貝利尼)集合管癌腎髓質(zhì)癌

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌第10頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎細(xì)胞癌常見病理類型第11頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1、腎透明細(xì)胞性癌是最常見的腎細(xì)胞癌。既往曾使用的“腎顆粒細(xì)胞癌”第12頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎透明細(xì)胞癌影像學(xué)特點(diǎn)：CT、MRI增強(qiáng)掃描顯示透明細(xì)胞癌血供豐富，增強(qiáng)程度有助于鑒別透明細(xì)胞癌與非透明細(xì)胞癌。CT增強(qiáng)掃描時(shí)“快進(jìn)快退”是其典型的影像學(xué)表現(xiàn)，稍大的腫瘤中常見壞死、出血、囊性變,10%-15%可見鈣化。第13頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天平掃皮質(zhì)期實(shí)質(zhì)期排泄期腎透明細(xì)胞癌第14頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天T1WI呈稍低或等信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)。約15%伴囊性變。腎透明細(xì)胞癌第15頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、多房囊性腎細(xì)胞癌是一種特殊類型的腎細(xì)胞癌，腫瘤完全由囊腔構(gòu)成，囊腔內(nèi)壁襯有小灶狀透明細(xì)胞。

第16頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天平掃圖像

平掃示右腎上極低密度類圓形占位，ＣＴ值３０～３５ＨＵ，有分隔，邊緣光滑第17頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖像增強(qiáng)掃描可見腫瘤呈多房狀，間隔強(qiáng)化明顯，外緣及腔內(nèi)未見強(qiáng)化第18頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)鍵信息腫瘤呈多房狀，間隔強(qiáng)化明顯，外緣及腔內(nèi)未見強(qiáng)化第19頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天多房性囊性腎細(xì)胞癌需與普通型腎透明細(xì)胞癌伴囊性變鑒別第20頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、乳頭狀腎細(xì)胞癌

影像學(xué)特點(diǎn)：CT、MRI檢查可顯示為囊實(shí)性或?qū)嵭阅[瘤，與透明細(xì)胞癌不同，典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增強(qiáng)掃描時(shí)，其強(qiáng)化程度較透明細(xì)胞癌輕。另一個(gè)重要的特征是其較其他亞型腎癌更多表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)。囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強(qiáng)掃描時(shí)有強(qiáng)化。

第21頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天男、65歲腎乳頭狀腎癌典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增強(qiáng)掃描時(shí)，其強(qiáng)化程度較透明細(xì)胞癌輕。第22頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天男、65歲腎乳頭狀腎癌囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強(qiáng)掃描時(shí)有強(qiáng)化。第23頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影第24頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、腎嫌色細(xì)胞癌臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡27-86歲，平均60歲，男女發(fā)病率大致相等，無(wú)特殊的癥狀和體征。該腫瘤屬低度惡性腎細(xì)胞癌第25頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT平掃女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位CT平掃腎內(nèi)近等密度軟組織影，邊界清楚，內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞死區(qū);第26頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈期女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞死區(qū)第27頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈期女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞死區(qū)第28頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天延時(shí)期女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞死區(qū)第29頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理診斷：（左腎）嫌色細(xì)胞癌第30頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎細(xì)胞癌少見病理類型第31頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1,Bellini(貝利尼)集合管癌是指來(lái)源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤，罕見，不到腎惡性腫瘤的1%。臨床表現(xiàn)以腹部疼痛、季肋部腫塊和血尿?yàn)橹鳌＞驮\時(shí)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例33%-83%，腎靜脈或下腔靜脈受侵比例14%-33%。第32頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎Bellini集合管癌第33頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、Xpll.2易位\TFE3基因融合相關(guān)性腎癌此類腎細(xì)胞癌因有一染色體Xp11.2的不同的易位，均產(chǎn)生TFE3基因融合而成為腎細(xì)胞癌的獨(dú)立類型。臨床特點(diǎn)：主要見于兒童和年輕人，年長(zhǎng)者少見。發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已是進(jìn)展期。

第34頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Xp11.2易位TFE3基因融合相關(guān)性腎癌第35頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌

此型為腎細(xì)胞癌的新類型，罕見在組織形態(tài)學(xué)的特征性表現(xiàn)是腫瘤組織同時(shí)具有黏液樣小管狀結(jié)構(gòu)和梭形細(xì)胞成分。鏡下見梭形細(xì)胞和立方細(xì)胞并存，后者排列呈條索狀或小管結(jié)構(gòu)，腫瘤內(nèi)可見淡染黏液樣間質(zhì)。第36頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎粘液小管狀和梭形細(xì)胞癌第37頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、家族性腎細(xì)胞癌許多遺傳性腫瘤綜合征可累及腎臟，每種遺傳性腫瘤綜合征有其相對(duì)應(yīng)的腎癌類型，通常此類患者雙側(cè)腎臟受累，而且腫瘤呈多灶性。對(duì)致病基因突變攜帶者應(yīng)定期檢查腎和腎外器官。

VonHippel-Lindau病遺傳性乳頭狀腎癌

遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌

Birt-Hogg-Dube′綜合征

3號(hào)染色體易位重構(gòu)

第38頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Von-Hippel-Lindau綜合征(VHL)又稱家族性視網(wǎng)膜及中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤病，為罕見常染色體顯性遺傳病，發(fā)生率約1/36000，臨床特征為全身多臟器的腫瘤或囊腫，如視網(wǎng)膜血管瘤、小腦或血管細(xì)胞瘤、腎腫瘤、脊柱成血管細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤，以及腎、胰腺、附睪等的囊腫。VHL基因位于3號(hào)染色體，屬于腫瘤抑制基因家族。第39頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天VonHippel-Lindau病

第40頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天VHL第41頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天第42頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、腎髓質(zhì)癌亦是罕見腎惡性腫瘤，幾乎均伴有鐮狀細(xì)胞性血液病，發(fā)病年齡10-40歲(平均年齡22歲)，6、神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌臨床特點(diǎn)：多見于兒童腎母細(xì)胞瘤治療后長(zhǎng)期存活的患者，偶見腎細(xì)胞癌，即可與腎母細(xì)胞瘤同時(shí)發(fā)生。男女發(fā)病率相同，平均年齡13.5歲。

第43頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天小腎癌是指最大直徑在3cm或以下的腎癌，大約占腎癌的9%。小腎癌分原發(fā)和繼發(fā)兩類，后者發(fā)生于Vouhipplelindau病病患者，病灶常多發(fā)；第44頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2002年AJCC腎癌的TNM分期

分期

標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤（T）

TX

原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0

未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1

腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑≤7cmT1a

腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑≤4cmT1b

腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑≤7cmT2

腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑＞7cmT3

侵及主要靜脈、腎上腺、腎周圍組織，但未超過(guò)腎周筋膜T3a

侵及腎上腺或腎周脂肪和（或）腎竇脂肪，但未超過(guò)腎周筋膜T3b

肉眼見腫瘤侵入腎靜脈或腎靜脈段分支(含肌層)或膈下下腔靜脈T3c

肉眼見腫瘤侵入膈上下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4

腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)腎周筋膜AJCC美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AmericanJointCommitteeonCancer)；第45頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估N0

無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

一個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如果淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性或僅有1個(gè)陽(yáng)性，被檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目＜8個(gè)，則不能評(píng)價(jià)為N0或N1。但如果病理確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥2個(gè)，N分期不受檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目的影響，確定為N2第46頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天第47頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎癌的CT診斷

CT是腎癌術(shù)前最好的影像檢查方法,CT診斷腎癌的依據(jù)是:①腎臟形態(tài)的改變,腎內(nèi)結(jié)構(gòu)推移,甚至全腎破壞被腫瘤占據(jù)。②平掃時(shí)腫瘤密度略低于或接近于正常腎實(shí)質(zhì),少數(shù)密度可略高于腎實(shí)質(zhì)。較大的腫瘤內(nèi)可有壞死液化區(qū)。③少數(shù)腫瘤內(nèi)可見鈣化灶,腫瘤內(nèi)任何形狀的鈣化,在腫瘤內(nèi)或周邊都是惡性的指征。④增強(qiáng)后腫瘤呈不均勻強(qiáng)化,但其密度遠(yuǎn)低于正常腎實(shí)質(zhì),即腎癌的增強(qiáng)程度不如正常腎實(shí)質(zhì)。⑤轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。由于多數(shù)腎癌的密度與正常腎實(shí)質(zhì)接近,當(dāng)腫塊較小、位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)未引起腎外形改變時(shí),僅進(jìn)行CT平掃易漏診。因此對(duì)臨床癥狀懷疑腎癌的患者,進(jìn)行CT檢查時(shí),除平掃外,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行增強(qiáng)掃描。第48頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎癌鑒別診斷

①腎癌與腎盂癌的鑒別:腎盂癌多位于腎竇中央,其血供不如腎癌豐富,因此增強(qiáng)掃描強(qiáng)化較腎癌差,此征象有助于腎盂癌和腎癌腫塊增大侵犯腎盂和腎實(shí)質(zhì)時(shí)之鑒別;另外腎癌腫塊較大時(shí)正常腎輪廓容易破壞而較大的腎盂癌仍可保持腎影形態(tài),還有腎盂癌不易侵犯腎靜脈和下腔靜脈。第49頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天②腎癌與腎血管平滑肌脂肪瘤的鑒別:

后者含血管、平滑肌和脂肪組織三種主要成分。CT表現(xiàn)為含有多種不同密度成分的腫瘤,邊緣清楚,含有不同數(shù)量的脂肪密度影為其典型的CT表現(xiàn),由于三種主要成分的比例在每個(gè)腫瘤中都有變化,當(dāng)血管平滑肌占優(yōu)勢(shì)時(shí),脂肪成分難以顯示,即表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性腫塊,因而難與腎癌鑒別時(shí),需結(jié)合