腦淀粉樣血管

關(guān)于腦淀粉樣血管概述淀粉樣腦血管病是指?-淀粉樣蛋白在大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)的中小動(dòng)脈(極少累及靜脈)中層和外膜上的沉積。淀粉樣蛋白在腦內(nèi)的沉積可以是任何疾病的組成部分，但不伴有全身性淀粉樣蛋白沉積。CAA是Alzheimer病(AD)的一種形態(tài)學(xué)標(biāo)志，但也經(jīng)常見于神經(jīng)功能正常的老年患者中。第2頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述CAA通常無(wú)癥狀，但也可表現(xiàn)為顱內(nèi)出血(ICH)、癡呆或短暫性神經(jīng)功能異常，其中以ICH最為常見。盡管絕大多數(shù)CAA患者為散發(fā)性，但也發(fā)現(xiàn)了2種家族性類型：即遺傳性腦出血伴淀粉樣變-荷蘭型和即遺傳性腦出血伴淀粉樣變-冰島型第3頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天遺傳型CAA荷蘭型HCHWA是一種具有完全外顯率的常染色體顯性遺傳病。該型患者的皮質(zhì)和髓質(zhì)血管內(nèi)可見淀粉樣蛋白沉積，但未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)神經(jīng)纖維纏結(jié)。很可能是21號(hào)染色體上的淀粉樣蛋白前體蛋白(APP)基因缺陷所致。第4頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天遺傳型CAA冰島型HCHWA也是一種常染色體顯性遺傳病。表現(xiàn)為伴(或)不伴ICH的遲發(fā)起病的癡呆。與其他類型的CAA相比，此型血管病變分布范圍較廣，可累及大腦、小腦和腦干的動(dòng)脈。其淀粉樣蛋白為半胱氨酸蛋白酶抑制劑胱抑蛋白C

的一種突變體。第5頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因自身免疫性疾病腦組織局限性炎性病變，退行性變及老化，使小動(dòng)脈與毛細(xì)血管的通透性發(fā)生改變，促使血清中淀粉樣物質(zhì)沉積在腦組織中與血管壁上。ApoE等位基因ε2和ε4與腦葉出血和復(fù)發(fā)密切相關(guān)第6頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAA相關(guān)性ICH病因大多數(shù)是自發(fā)性的動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓造成的血管壁損傷有關(guān)。頭部創(chuàng)傷和神經(jīng)外科手術(shù)而增加。在抗凝藥和溶栓藥引起的出血中起一定的作用。第7頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管壁Aβ淀粉蛋白沉積的可能機(jī)制神經(jīng)元產(chǎn)生Aβ，在平滑肌中沉積。血管本身可產(chǎn)生Aβ。早期沉積引起平滑肌、血管旁細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞變性，血腦屏障損傷引起Aβ進(jìn)一步沉積，加重血管損傷。老年時(shí)，局部腦血流變慢，血管變性，促進(jìn)Aβ沉積。第8頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理淀粉樣蛋白的沉積可損傷皮質(zhì)和髓質(zhì)血管的中層和外膜，使基底膜增厚、血管腔狹窄和內(nèi)彈力層斷裂，進(jìn)而引起纖維蛋白樣壞死和微動(dòng)脈瘤形成，容易出血。血管中膜的平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生淀粉樣蛋白是對(duì)血管壁損傷的一種反應(yīng)(推測(cè)是由動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓引起的)?？扇苄院筒豢扇苄?-淀粉樣蛋白的清除能力減弱和堆積可能是CAA潛在的發(fā)病機(jī)制第9頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAA出血機(jī)制未澄清腦內(nèi)小動(dòng)脈壁中層淀粉樣變誘發(fā)微動(dòng)脈瘤形成或破裂APOEε4等位基因表現(xiàn)者CAA發(fā)展快APOEε2等位基因表現(xiàn)者是ICH的強(qiáng)烈標(biāo)志（纖維狀壞死和微血管瘤形成）。第10頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起缺血的機(jī)制血管淀粉樣侵潤(rùn)可致血管腔嚴(yán)重狹窄：?小動(dòng)脈透明樣變?狹窄性內(nèi)膜增生?纖維蛋白樣變性?纖維素性阻塞導(dǎo)致局灶性缺血，梗塞第11頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理分型出血型癡呆出血型癡呆型第12頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAA腦血管病理組織變化的特點(diǎn)（剛果紅染色，×200第13頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天取自淀粉樣血管病腦出血組織。A圖顯示淀粉在血管壁沉積（HE×100）B圖顯示在激發(fā)光下血管壁的淀粉沉積物質(zhì)為蘋果綠色（剛果紅×100）第14頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)第16頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、精神、智力及行為障礙CAA患者約30%有明顯的進(jìn)行性老年性癡呆的癥狀和臨床經(jīng)過(guò)，多以精神障礙和行為異常為首發(fā)臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的記憶力減退定向力障礙注意力不集中計(jì)算力障礙精神運(yùn)動(dòng)興奮狀態(tài)假性偏執(zhí)狂狀態(tài)可有幻覺與妄想第17頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、精神、智力及行為障礙可伴有神經(jīng)系統(tǒng)多種局限性綜合征：?構(gòu)音障礙?言語(yǔ)困難?共濟(jì)失調(diào)?肌振攣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身抽搐。?少數(shù)可有輕偏癱、失語(yǔ)、同向偏盲、肌張力增高、假性球麻痹。第18頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、精神、智力及行為障礙病情多呈緩慢進(jìn)行性進(jìn)展，也可突發(fā)晚期可發(fā)展為高度的精神功能和言語(yǔ)功能喪失，變?yōu)閲?yán)重的癡呆、昏迷或植物狀態(tài)。

第19頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、腦出血CAA引起的腦出血的發(fā)生率約10%，多發(fā)生于有AD癥狀的患者，部分患者以腦出血為首發(fā)癥狀，發(fā)病前多數(shù)血壓正常，部分病人發(fā)病時(shí)血壓有不同程度升高。第20頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、腦出血出血灶一般位于腦葉，以枕葉、頂葉或額葉多見，也見于顳葉CAA性腦出血占全部腦出血的比例不超過(guò)5%-10%，而腦葉出血的40%由CAA引起，高齡者更多?；坠?jié)、丘腦、小腦和腦干等高血壓性腦出血好發(fā)部位甚為罕見。第21頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、腦出血根據(jù)出血的范圍和部位，其癥狀可有很大變化，從短暫性無(wú)力到昏迷?；颊呖杀憩F(xiàn)為復(fù)發(fā)性癲癇。第22頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、腦出血常見癥狀1.頭痛：(占60％~70％)。額葉血腫可導(dǎo)致雙側(cè)額部疼痛；頂葉出血通常為單側(cè)顳部疼痛；顳葉血腫表現(xiàn)為同側(cè)眼和耳部疼痛；枕葉出血表現(xiàn)為同側(cè)眼部疼痛。2.嘔吐：(占30％~40％)多在早期發(fā)生。3.癲癇：16％~36％的患者以癲癇起病。最常見的癲癇類型為部分性發(fā)作，其癥狀取決于ICH的部位；其中半數(shù)可表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)。4.昏迷：少數(shù)病例(0.4％~19％)表現(xiàn)為昏迷。對(duì)側(cè)半球、腦干受壓或顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致意識(shí)水平降低，其程度與血腫的大小和部位有關(guān)。第23頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、蛛網(wǎng)膜下腔出血

CAA單純引起蛛網(wǎng)膜下腔出血者很少見，但血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔的患者并不少見。

除非有其他病因，尤其是動(dòng)脈瘤存在，CAA不會(huì)引起孤立性的蛛網(wǎng)膜下腔出血第24頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、腦梗死以往認(rèn)為淀粉樣腦血管病僅發(fā)生癡呆與腦出血，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)也可有腦梗死和短暫腦缺血發(fā)作，

梗塞多見于枕葉,顳葉,頂葉與額葉,但比一般的動(dòng)脈硬化性腦梗塞范圍小,輕,可多發(fā)和反復(fù)。易出血,抗凝和溶栓要慎重TIA以頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)多見，也可為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。使用抗凝劑和抗血小板,易誘發(fā)出血.第25頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.刻板樣短暫性神經(jīng)功能缺損包括面部無(wú)力、感覺異?；蚵槟尽Ｄ承┗颊弑憩F(xiàn)為短暫性精神錯(cuò)亂或發(fā)作性視覺錯(cuò)亂。這些表現(xiàn)可能是即將發(fā)生較大出血的先兆。癥狀可在2~10min內(nèi)擴(kuò)展到鄰近的身體部位這些癥狀很可能是小的皮質(zhì)點(diǎn)狀出血導(dǎo)致的癲癇部分性發(fā)作。第26頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查第27頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查迄今尚無(wú)用于確診CAA的特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。腦脊液(CSF)：蛋白含量升高。第28頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血管病的嚴(yán)重程度與apoE多態(tài)性有關(guān)，AopEε4和ε2等位基因均為CAA的危險(xiǎn)因素：?ApoEε2等位基因可增加CAA患者發(fā)生ICH的危險(xiǎn)性?ApoEε4等位基因與首次出血的早期發(fā)病有關(guān)，同時(shí)還使伴發(fā)AD的危險(xiǎn)性顯著增加。?同時(shí)存在腦葉ICH和ε2或ε4等位基因的患者，早期復(fù)發(fā)ICH的危險(xiǎn)性升高。第29頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查腦CT掃描是檢查可疑的急性ICH患者的首選方法。CAA相關(guān)性癡呆患者的CT掃描可見到類似于Binswanger病的白質(zhì)腦病，還可發(fā)現(xiàn)腦萎縮MRI可顯示多發(fā)性皮質(zhì)和皮質(zhì)下大的或小的淤點(diǎn)狀出血灶，患者如無(wú)出血史，則提示曾經(jīng)發(fā)生過(guò)無(wú)癥狀出血第30頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查GRE-MRI可用于監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展、評(píng)估將來(lái)的危險(xiǎn)性以及評(píng)價(jià)治療干預(yù)的效果。在基線水平時(shí)，GRE-MRI上發(fā)現(xiàn)的陳舊性ICH病灶越多，將來(lái)發(fā)生ICH、認(rèn)知功能障礙、生活不能自理和死亡的危險(xiǎn)性就越大。對(duì)于合并血管炎的患者，MRI可見到腦脊膜增厚。第31頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查血管造影：只有在少數(shù)的CAA相關(guān)性血管炎患者中，血管造影才會(huì)發(fā)現(xiàn)異常。明確診斷仍需進(jìn)行腦組織活檢鑒于CAA的某些特征與血管炎相似，發(fā)現(xiàn)血管炎的特征時(shí)應(yīng)高度懷疑CAA。對(duì)于伴有認(rèn)知功能迅速減退、嚴(yán)重頭痛及癲癇的出血性或缺血性卒中史的患者，應(yīng)該考慮進(jìn)行血管造影檢查。第32頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織學(xué)表現(xiàn)血管淀粉樣蛋白沉積是CAA相關(guān)性出血的一種敏感標(biāo)志物。是一種同源性的嗜曙紅性強(qiáng)的物質(zhì)在光鏡下呈現(xiàn)出煙熏樣外觀。在用剛果紅染色并在偏振光下觀察時(shí)，呈現(xiàn)出一種特征性的黃綠色(即蘋果綠)雙折射。用硫磺素T和S染色并在紫外線光下觀察時(shí)，會(huì)發(fā)出熒光。第33頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷波士頓腦淀粉樣血管病研究組詳細(xì)制定了有關(guān)伴有ICH的CAA的診斷指南。將CAA的診斷分為4級(jí)：?明確的CAA?有病理學(xué)證據(jù)的高度可能的CAA?很可能的CAA?可能的CAA。前3個(gè)等級(jí)要求肯定無(wú)其他可致出血的病因第34頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天明確的CAA完整的尸體解剖檢查發(fā)現(xiàn)腦葉、皮質(zhì)、或皮質(zhì)－皮質(zhì)下出血嚴(yán)重CAA的標(biāo)本證據(jù)。無(wú)其他可診斷的病變第35頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天有病理學(xué)證據(jù)的高度可能的CAA臨床資料病理組織學(xué)(通過(guò)對(duì)血腫或皮質(zhì)活檢標(biāo)本)證實(shí)有出血，同時(shí)伴有CAA的特征不同程度的血管淀粉樣蛋白沉積。無(wú)其他可診斷的病變第36頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天很可能的CAA>60歲的患者臨床資料MRI結(jié)果(缺乏病理學(xué)證據(jù)時(shí))證實(shí)有多發(fā)性血腫無(wú)其他引起出血的原因病理支持第37頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天可能的CAA>60歲的患者臨床和MRI資料提示有單個(gè)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)－皮質(zhì)下出血而無(wú)其他病因時(shí)或多發(fā)性出血有可能但不是確定性的病因時(shí)或某些不典型部位的出血時(shí)，均可考慮為可能的CAA。第38頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷要點(diǎn)老年期慢性進(jìn)行性癡呆或卒中后急性癡呆非外傷，非高血壓性腦出血，CT/MRI在枕葉，顳后，頂葉或額葉皮層，皮層下區(qū)可見各期影象，常破入蛛網(wǎng)膜下腔，反復(fù)性和多發(fā)性病理確診第39頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷對(duì)于無(wú)出血表現(xiàn)的CAA特別要與腦腫瘤進(jìn)行鑒別。有些CAA表現(xiàn)局限性或多發(fā)性非出血占位性病灶，CT為彌漫白質(zhì)低密度，無(wú)強(qiáng)化，MRI為廣泛長(zhǎng)TI，T2，易與膠質(zhì)瘤混淆。第40頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷前循環(huán)卒中、心源性栓塞性卒中、腦動(dòng)脈瘤、額葉綜合征、額葉和顳葉癡呆、頭部外傷、顱內(nèi)出血、癲癇部分發(fā)作、創(chuàng)傷后癲癇以及溶栓治療的并發(fā)癥。第41頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷其他尚需考慮到的情況包括：抗凝治療并發(fā)癥、血液病、支氣管癌、絨毛膜癌、原發(fā)和轉(zhuǎn)移性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、纖溶療法并發(fā)癥、高血壓、惡性黑色素瘤、腎細(xì)胞癌、吸毒及血管畸形。第42頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療第43頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療大多數(shù)CAA是無(wú)法治療的。CAA相關(guān)性ICH的處理與ICH的處理原則相同。特別要注意避免抗凝治療注意管理顱內(nèi)壓和預(yù)防并發(fā)癥。如果血管造影和腦活檢發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在血管炎，則提示有長(zhǎng)期類固醇和環(huán)磷酰胺治療的指征(1年)。伴有癡呆者可應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物。

第44頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天外科治療當(dāng)血腫引起顯著的占位效應(yīng)并有腦疝形成的傾向時(shí)，血腫清除術(shù)能夠挽救生命，尤其是顱內(nèi)壓增高經(jīng)藥物治療無(wú)效時(shí)。血腫清除術(shù)的目的是降低顱內(nèi)壓。對(duì)于那些血腫中等大小(20~60ml)且意識(shí)水平進(jìn)行性下降的患者應(yīng)進(jìn)行血腫清除術(shù)。手術(shù)應(yīng)在昏迷發(fā)生前進(jìn)行。第45頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天外科治療對(duì)于很小或非常大的血腫，手術(shù)治療通常沒有益處。血腫較小(<20ml)且意識(shí)水平僅輕微降低的患者，經(jīng)保守治療后轉(zhuǎn)歸良好。當(dāng)血腫過(guò)大(>60ml)且患者已經(jīng)昏睡或昏迷時(shí)，即使手術(shù)清除血腫預(yù)后依然很差通過(guò)分析患者的認(rèn)知狀態(tài)可判定血腫清除術(shù)是否有效。第46頁(yè),共52頁(yè)