靜脈竇血栓形成

關(guān)于靜脈竇血栓形成前言靜脈竇血栓是一種特殊臨床類型的腦血管病，是血栓引起竇腔狹窄、閉塞、腦靜脈血回流和腦脊液吸收障礙的一種疾病。其臨床表現(xiàn)及體征缺乏特異性，臨床常有誤漏診的發(fā)生，延誤最佳治療時期。隨著醫(yī)生認識的提高和影象技術(shù)的發(fā)展，特別是MRI和MRV，大大提高了該病的診斷率，治療也有很大進展。

第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天一、腦靜脈竇的解剖

腦靜脈竇主要有6個：上矢狀竇下矢狀竇直竇橫竇乙狀竇海綿竇第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)靜脈造影示意圖第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天上矢狀竇位于大腦鐮的上緣，向后至枕內(nèi)粗隆附近的竇匯。主要接受大腦背外側(cè)面和內(nèi)側(cè)面上部的血液，以及通過蛛網(wǎng)膜絨毛再吸收的腦脊液。上矢狀竇的血流方向由前向后，在顱內(nèi)與大腦淺、深靜脈以及其它竇腔相通。

第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天上矢狀竇在MRI的位置第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天下矢狀竇

位于大腦鐮下緣上方1cm左右，呈弓形向后走行，至小腦幕的前緣處，與大腦大靜脈匯合延續(xù)為直竇。下矢狀竇主要接受大腦內(nèi)側(cè)面、大腦鐮及胼胝體的部分靜脈血，血流方向也是由前向后。

第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天直竇

自大腦大靜脈與下矢狀竇匯合的膨大起始，位于大腦鐮與小腦幕的附著處，向后直行，在枕內(nèi)粗隆附近與上矢狀竇匯合。主要接受大腦大靜脈與下矢狀竇的靜脈血。

第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天直竇在MRI的位置第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

橫竇

為顱內(nèi)最大成對的靜脈竇，橫竇起于竇匯，向外、向前行至巖枕裂處急轉(zhuǎn)直下延續(xù)為乙狀竇。上矢狀竇血液偏流于右側(cè)者居多(約63%)，所以右側(cè)橫竇較粗。正常人亦可見一側(cè)橫竇缺如。第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天橫竇在MRI的位置第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天乙狀竇

是兩側(cè)橫竇的延續(xù)，也是顱內(nèi)成對的靜脈竇。位于顳骨乳突部和枕骨內(nèi)側(cè)的乙狀溝內(nèi)，上接橫竇，下經(jīng)頸靜脈孔延續(xù)為頸內(nèi)靜脈。接受諸多導靜脈和小腦靜脈的引流。第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天海綿竇

位于顱中窩，蝶鞍的兩側(cè)，接受眼上、下靜脈的血液。其后部通過巖上竇與橫竇交通，經(jīng)巖下竇與乙狀竇或頸內(nèi)靜脈交通，通過基底叢與椎內(nèi)靜脈叢交通，通過基底靜脈、大腦大靜脈與直竇相連。海綿竇內(nèi)有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)和頸內(nèi)動脈通過。

第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天海綿竇在MRI的位置第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天海綿竇在MRI的位置第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈竇示意圖第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、靜脈竇血栓的分類根據(jù)病變性質(zhì)：炎性血栓形成

非炎性血栓形成第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、靜脈竇血栓的病因感染性：易引起海綿竇及乙狀竇血栓形成。非感染性：多見于上矢狀竇。約20%原因不明。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈竇血栓形成的病理

靜脈竇阻塞受累靜脈竇引流區(qū)內(nèi)出現(xiàn)腦水腫，并可有紅細胞滲出，引起腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。若血栓范圍廣，嚴重影響循環(huán)時，可出現(xiàn)血管怒張、腦靜脈瘀血、腦水腫、顱內(nèi)壓增高?；颊叩钠べ|(zhì)及皮質(zhì)下可見多數(shù)出血點、出血性梗塞或軟化灶，病灶周圍可出現(xiàn)典型的環(huán)狀出血點。第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天五、靜脈竇血栓的臨床表現(xiàn)

全身感染中毒癥狀，多見炎性靜脈竇血栓形成。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因受累靜脈竇的部位、范圍、血栓形成的速度、側(cè)枝循環(huán)建立的情況不同而異。一般有以下癥狀：

1、顱內(nèi)壓增高

2、靜脈竇阻塞引起循環(huán)障礙的局灶癥狀（顏面腫脹、靜脈怒張、球結(jié)膜水腫、突眼等）。

3、繼發(fā)的腦梗塞、出血所致的限局性癥狀。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天海綿竇血栓表現(xiàn)炎性多見?？梢妱友?、滑車、外展神經(jīng)麻痹，伴或不伴三叉神經(jīng)第1支的疼痛和感覺減退；甚至累及三叉神經(jīng)第2支。由于靜脈回流障礙，可引起眼瞼、結(jié)膜水腫，眼球突出?；颊哌€可出現(xiàn)視力減退、甚至失明。海綿竇血栓形成可引起腦膜炎、腦膿腫、頸內(nèi)動脈炎、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺及蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥，并出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。

第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天上矢狀竇血栓表現(xiàn)

多為非炎性血栓，與妊娠、消耗和惡液質(zhì)等因素有關(guān)(見前面非炎性血栓病因)，多見于幼兒、老年人及產(chǎn)婦。主要臨床表現(xiàn):

1、顱內(nèi)壓增高

2、額頂上部皮質(zhì)受損:以下肢為重的偏癱、癲癇、皮層覺障礙、精神癥狀等。

3、頭皮靜脈怒張。第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天乙狀竇血栓

多為單側(cè)，可無明顯臨床癥狀。當化膿性中耳炎或乳突炎的患者出現(xiàn)敗血癥的表現(xiàn)，則應考慮有乙狀竇血栓形成的可能。其主要癥狀為：顱內(nèi)壓增高、嗜睡、復視及頭部靜脈怒張，嚴重者出現(xiàn)精神癥狀和昏迷，病變對側(cè)出現(xiàn)不全偏癱和錐體束征。第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天直竇血栓很少見，常發(fā)生于感染、外傷和脫水等情況?；颊叱霈F(xiàn)昏迷，顱內(nèi)壓急劇升高，肢體強直，驚厥或呈去大腦強直發(fā)作，手足抽搐或不自主舞蹈動作等癥狀，腦內(nèi)出血可破入腦室而引起血性腦脊液。病情危重，患者可在短期內(nèi)死亡。由于本病極為少見，臨床上常誤診為腦出血或腦室出血，往往在尸檢時才能明確診斷。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

六、靜脈竇血栓的影像1、CT檢出率較低。2、MRI可直接顯示靜脈竇和血栓,且腦靜脈竇中血栓有特異信號表現(xiàn),并對顯示血栓后繼發(fā)性病變的敏感性較強。但MRI在顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓形成不敏感,對其診斷有一定的局限性。3、MRV對直竇、大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈等結(jié)構(gòu)也能清晰顯示,而且不受血栓形成時間的影響。4、MRI和MRV結(jié)合可提高靜脈竇血栓形成的診斷率，MRI和MRV是本病的主要診斷依據(jù)。5、DSA檢出率高，但有創(chuàng)傷性。第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CT改變

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成造成靜脈回流受阻，可引起下列CT征象：(1)彌漫性腦水腫，CT顯示廣泛的腦實質(zhì)低密度，腦室受壓變小，腦溝與腦裂變窄或消失；(2)相應的靜脈引流區(qū)出現(xiàn)兩側(cè)對稱性或單側(cè)性腦梗塞，有時可見梗塞區(qū)內(nèi)有出血。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天CT改變(3)靜脈竇內(nèi)血栓呈高密度帶狀影，呈“帶征”(Cordsign)。(4)增強掃描可以顯示靜脈竇內(nèi)的血栓呈低密度，靜脈竇周圍強化、密度升高，由于強化區(qū)表現(xiàn)似希臘字母δ，故稱為“δ”征，也可稱為空三角征，具有診斷意義，但其出現(xiàn)率也僅為35～75%。第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天橫竇血栓的CT表現(xiàn)第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天MR改變

直接征象平掃：急性期（＜1周）早期以氧合血紅蛋白為主，中期以脫氧血紅蛋白為主，晚期有正鐵血紅蛋白。急性期末、亞急性期和慢性期初，隨時間延長，血栓內(nèi)紅細胞破裂，游離稀釋正鐵血紅蛋白形成，血栓在各掃描序列上均呈高信號，此時MR檢查較易診斷靜脈竇血栓MRI在顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓形成不敏感,對其診斷有一定的局限性。第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天上矢狀竇血栓上矢狀竇血栓在各序列均呈高信號第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天MRV腦靜脈竇血栓時，受累靜脈竇管腔不規(guī)則狹窄、閉塞及充盈缺損，或靜脈竇的邊緣模糊MRI和MRV結(jié)合是本病的主要診斷依據(jù)CT敏感性及特異性低，DSA敏感性及特異性高，但有創(chuàng)傷性第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天右側(cè)橫竇及上矢狀竇部分高信號消失，雙側(cè)額、頂部及大腦深部靜脈明顯增粗、增多。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天間接征象1、腦淤血水腫是最常見的間接征象。腦淤血水腫部位與阻塞的靜脈有關(guān),而與腦動脈分布區(qū)不一致2、靜脈性腦梗死腦梗死部位及形態(tài)與其引流的靜脈竇血栓形成部位相一致。DWI為高信號,是超急性期梗死的表現(xiàn)3、靜脈性腦梗死伴出血第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈性腦梗死伴出血及占位效應第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天左側(cè)顳枕葉腦回增寬，腦溝變窄，呈稍長T1稍長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈稍高信號，DWI未見明顯高信號左側(cè)橫竇血栓形成病例第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天與一月前相比，左側(cè)橫竇再通，左側(cè)顳枕葉高信號區(qū)減少，但側(cè)腦室后角旁局部T2WI及FLAIR信號增高，T1WI信號降低，病灶邊緣變清晰第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天七、靜脈竇血栓的診斷臨床表現(xiàn)：高顱壓癥狀為主。腰穿：腦脊液壓力增高，CSF蛋白及白細胞大多正常，也可輕度升高，此時應除外感染性或其他類型的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，如癌性。CT、MRI及MRV有靜脈竇血栓的直接征象和間接征象。DSA可確切了解靜脈竇血栓和側(cè)枝循環(huán)建立的情況。第37頁,共40頁，2024年2月25日，星期天典型病例患者女性，24歲，主因分娩后12天突發(fā)頭痛、嘔吐、逐漸視物不清