麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

關(guān)于麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則藥物濫用

全球化問題與醫(yī)療目的無關(guān)用藥者:自我給藥反復(fù)大量使用依賴性的藥物致欣快作用:松弛和愉快感對(duì)藥物的渴望和依賴不能自控：精神紊亂、異常行為第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天麻醉藥品連續(xù)使用后容易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品兩重性：強(qiáng)鎮(zhèn)痛（醫(yī)療藥品）不規(guī)范地連續(xù)使用→依賴性（毒品）第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天國際《麻醉藥品單一公約》限制這類藥品的可獲得性需要者必須持有醫(yī)師處方對(duì)其包裝和廣告宣傳加以控制建立監(jiān)督和許可證制度對(duì)其合理醫(yī)療和科研應(yīng)用建立評(píng)估和統(tǒng)計(jì)制度限制這類藥品的貿(mào)易各國向聯(lián)合國藥品管制機(jī)構(gòu)報(bào)送有關(guān)資料加強(qiáng)國家管理，采取有效措施減少藥物濫用第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天國務(wù)院相關(guān)法規(guī)1987年《麻醉藥品管理辦法》：生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、運(yùn)輸和進(jìn)出口2005年8月，《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》2005年11月1日起施行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，使用麻醉藥品和精神藥品第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

中華醫(yī)學(xué)會(huì)

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委

中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)目的：指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中合理使用麻醉藥品指導(dǎo)方面：適應(yīng)癥、應(yīng)用原則、使用方法、慎用及禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)原則：治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時(shí)應(yīng)遵循的原則，不包括臨床麻醉的用藥原則第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

疼痛治療的基本原則

WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則

鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天疼痛治療的基本原則規(guī)范的疼痛處理（GoodPainManagement，GPM）

1.有效提高疼痛的診療水平

2.減少疼痛治療過程中的并發(fā)癥第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天疼痛治療的基本原則（一）明確治療目的（二）疼痛的診斷與評(píng)估（三）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)（四）采取有效的綜合治療（五）藥物治療的基本原則第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（一）明確治療目的緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會(huì)關(guān)系的維護(hù)和改善第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（二）疼痛的診斷與評(píng)估1．掌握正確的診斷與評(píng)估方法：（初診）（1）疼痛病史：疼痛對(duì)生理、心理功能和對(duì)社會(huì)、職業(yè)的影響（2）既往史：接受的診斷、檢查和評(píng)估的方法，其他來源的咨詢結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史（3）濫用史：藥物、精神疾病，合并疾患（4）體格檢查（5）疼痛性質(zhì)和程度

疼痛是第五生命體征,主觀感受

相信病人的主訴；

尊重患者的評(píng)價(jià)和表達(dá)的自身疼痛程度第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（二）疼痛的診斷與評(píng)估：2.定期再評(píng)價(jià)：

慢性疼痛患者應(yīng)每月至少評(píng)價(jià)1次評(píng)價(jià)內(nèi)容:-治療效果（如主觀疼痛評(píng)價(jià)、功能變化、生活質(zhì)量）

-安全性（不良反應(yīng)、情緒變化）

-患者的依從性

-有無異常行為(多處方、囤積藥物)

第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（三）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)：治療的關(guān)鍵：遵循用藥和治療原則治療原則：消除疼痛減少不良反應(yīng)心理負(fù)擔(dān)降至最低提高患者的生活質(zhì)量控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度小于3或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次

第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（三）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)：計(jì)劃制定要考慮：疼痛強(qiáng)度、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的期望和對(duì)生活質(zhì)量的要求不良反應(yīng)的處理：預(yù)防為主

合理配伍，同等考慮(控制不良反應(yīng)藥+鎮(zhèn)痛藥)第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（四）采取有效的綜合治療藥物治療:對(duì)乙酰胺基酚、非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥

(癌性疼痛，遵循WHO提出的三階梯鎮(zhèn)痛原則)

非藥物療法:外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法和神經(jīng)刺激療法等輔助藥:抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于α-腎上腺素能受體的藥物以及作用于興奮性氨基酸受體NMDA的藥物第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（五）藥物治療的基本原則1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?三階梯)

2.選擇給藥途徑

無創(chuàng)給藥（首選）

肌肉或靜脈注射

椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（五）藥物治療的基本原則3.制定適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間（不同藥代動(dòng)力學(xué)）

定時(shí)給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反應(yīng)

如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時(shí)出現(xiàn)，2～3小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用12小時(shí)；而靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1～2小時(shí)；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6～12小時(shí)起效，持續(xù)72小時(shí)，每3天給藥1次

第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（五）藥物治療的基本原則4.調(diào)整藥物劑量突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作：增加幅度為原用劑量的25%～50%，最多不超過100%疼痛明顯減輕（輔助性治療）：每天減少25%～50%

減量原則：保證鎮(zhèn)痛效果，避免減量所致戒斷反應(yīng)不良反應(yīng)：先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物

第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（五）藥物治療的基本原則5.鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理便秘：麻仁丸等中藥惡心、嘔吐：氟哌啶類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥呼吸抑制：及時(shí)發(fā)現(xiàn)，

生命支持，

阿片受體拮抗藥（0.4mg納絡(luò)酮，20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善，繼續(xù)注射）第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天（五）藥物治療的基本原則6.輔助用藥

加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥物不良反應(yīng)

非甾體類消炎藥：骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤、關(guān)節(jié)筋膜炎及術(shù)后痛

糖皮質(zhì)激素：急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高等

三環(huán)類抗抑郁藥：神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠

降鈣素：骨轉(zhuǎn)移

第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天提高鎮(zhèn)痛效果

措施多種藥物聯(lián)合應(yīng)用多種給藥途徑交替使用按時(shí)用藥個(gè)體化用藥

第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

二、WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則(一)首選無創(chuàng)途徑給藥

口服,芬太尼透皮貼劑,直腸栓劑,輸液泵連續(xù)皮下輸注(二)按階梯給藥輕度疼痛:非甾體類抗炎藥（阿司匹林）中度疼痛:弱阿片類（可待因）+非甾體類抗炎藥重度疼痛:強(qiáng)阿片類（嗎啡）+非甾體類抗炎藥輔助用藥：三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天二、WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則(三)按時(shí)用藥

有規(guī)律地按規(guī)定時(shí)間給予,不是等患者要求時(shí)給予

(四)個(gè)體化給藥

選用阿片類藥物,應(yīng)從小劑量開始,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量,即為個(gè)體化給藥。

無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。

(五)注意具體細(xì)節(jié)

注意監(jiān)護(hù)：疼痛緩解程度和身體反應(yīng)第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任（一）慎重選擇用藥處方，調(diào)整藥物劑量和治療方案（二）充分了解病情，與患者建立長期的醫(yī)療關(guān)系使用強(qiáng)阿片類藥物之前，患者與醫(yī)師必須對(duì)治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識(shí)（三）開始阿片類藥物治療后，患者應(yīng)至少每周就診1次。穩(wěn)定后，可減少就診次數(shù)。定期隨訪患者評(píng)估和記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛改善情況，用藥及伴隨用藥的副反應(yīng)第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任（四）第三階梯慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時(shí)間<8周（五）對(duì)癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬，但使用管理應(yīng)嚴(yán)格。

晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制。注射劑處方1次不超過3日用量，控（緩）釋制劑處方1次不超過15日劑量，其他劑型的麻醉藥品處方1次不超過7日用量

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