專科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)敏感指標(biāo)

?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)敏感指標(biāo)、兒科ICU序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)1氣管插管脫出例數(shù)過(guò)程指標(biāo)科內(nèi)中所有置入氣管插管的患兒依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)單位時(shí)間內(nèi)科內(nèi)發(fā)生的氣管插管脫出總例數(shù)指標(biāo)下降2中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（％0）結(jié)果指標(biāo)所有使用中心靜脈置管的患者依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈置管相關(guān)血流感染是指感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)中心靜脈導(dǎo)管。留置中心靜脈導(dǎo)管患者的細(xì)菌血癥（真菌血中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)/患者使用中心靜脈置管的總床日數(shù)乂1000%。指標(biāo)下降

癥）和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，具備感染的臨床表現(xiàn)［如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等］，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確的血液感染源。3呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（%）結(jié)果指標(biāo)所有使用呼吸機(jī)的患者依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義：感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部X線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。ICU所有發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)/ICU所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)刈00%指標(biāo)下降4新生兒臀紅發(fā)結(jié)果指標(biāo)所有住院新生新生兒臀紅：是嬰兒臀部皮膚新生兒發(fā)生臀紅的指標(biāo)下降

生率（％）兒長(zhǎng)期受尿液、糞便以及漂洗不凈及濕尿布刺激、摩擦或局部濕熱等引起皮膚潮紅、潰破甚至糜爛及表皮破脫。例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)X100%新生兒誤吸發(fā)生率（％）結(jié)果指標(biāo)所有住院新生兒新生兒誤吸：誤吸是指來(lái)自胃、食管、口月腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過(guò)程。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的窒息、咳嗽、嘔吐或紫紺癥狀時(shí)應(yīng)考慮有誤吸的可能。患者經(jīng)常表現(xiàn)喘鳴、咳嗽及呼吸急促。新生兒發(fā)生誤吸的例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)X100%指標(biāo)下降5

6新生兒身份識(shí)別項(xiàng)目不齊全/不清楚發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)所有住院新生兒依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)新生兒身份識(shí)別項(xiàng)目不全/不清楚的例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)X100%指標(biāo)下降7住院新生兒燙傷、燒傷發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)所有住院新生兒新生兒燙傷、燒傷：是指單純由熱液體，蒸氣、火焰等高溫所造成的熱燒傷。皮膚發(fā)紅或發(fā)生水皰、出現(xiàn)休克等。新生兒發(fā)生燙傷、燒傷例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)X100%指標(biāo)下降-8-鵝口瘡發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)所有住院新生新生兒發(fā)生鵝口瘡指標(biāo)下降

(%)兒鵝口瘡：鵝口瘡又名雪口病、白念菌病，由真菌感染，是兒童口腔的一種常見(jiàn)疾病。在口腔黏膜表面形成白色斑膜。好發(fā)于頰、舌、軟腭及口唇部的黏膜，白色的斑塊不易用棉棒或濕紗布擦掉。在感染輕微時(shí)，白斑不易發(fā)現(xiàn)，也沒(méi)有明顯痛感，或僅在進(jìn)食時(shí)有/痛苦表情。嚴(yán)重時(shí)寶寶會(huì)因疼痛而煩躁不安、胃口不佳、啼哭、哺乳困難，有時(shí)伴有輕度發(fā)熱例數(shù)/住院新生兒的總數(shù)X100%9新生兒墜床發(fā)結(jié)果指標(biāo)所有住院新生依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：公式1:住院期間發(fā)指標(biāo)下降

生率（％）兒按國(guó)際疾病分類（ICD10）對(duì)跌倒的分類，包括以下兩類：①?gòu)囊粋€(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落；②同一平面的跌倒。2.醫(yī)學(xué)診斷ICDT0.W19.900（跌倒）、支口-10飛29.600（跌倒傾向）。生跌倒/墜床人次/住院患者總?cè)藬?shù)X100%公式2：住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/住院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)鼻中隔壓傷發(fā)生率（％）結(jié)果指標(biāo)所有住院新生兒鼻中隔壓傷：是指來(lái)患兒在使用經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣或鼻塞式吸氧等過(guò)程中造成鼻中隔壓傷。局部皮膚發(fā)紅或紫紅，甚至發(fā)黑。住院期間鼻中隔壓傷發(fā)生人次/住院患者總?cè)藬?shù)X100%指標(biāo)下降10

二、兒科AB區(qū)序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)1患兒身份識(shí)別項(xiàng)目不齊全/不清發(fā)生例數(shù)過(guò)程指標(biāo)所有住院患兒依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目不齊全、不清楚發(fā)生例數(shù)/住院患者總床日數(shù)*100%指標(biāo)下降2用藥錯(cuò)誤發(fā)生率（％0）結(jié)果指標(biāo)有口服藥、靜脈用藥及外用藥的所有患者護(hù)士未遵循醫(yī)囑及或《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》給藥原則。藥物使用過(guò)程中發(fā)生的任何導(dǎo)致藥物錯(cuò)誤使用的事件，包括：調(diào)配錯(cuò)誤、發(fā)藥錯(cuò)誤、給藥錯(cuò)誤（給藥時(shí)間、給藥途徑、給藥方法、滴速等）及用藥交代用藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)（口服藥、靜脈用藥、外用藥）/住院患者總床日數(shù)乂100%。指標(biāo)下降

和監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤等。3住院患者跌倒/墜床傷害率(%)結(jié)果指標(biāo)住院期間跌倒/墜床患者根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床所致傷害嚴(yán)重程度分級(jí)(試行)：指標(biāo)下降1級(jí)：不需要或只需要稍給治療與觀察即可的傷害程度，如皮膚擦傷、軟組織挫傷以及不需外科縫合處理的皮膚小裂傷。

2級(jí)：需要采用縫合、外固定等醫(yī)療措施的傷害程度，如關(guān)節(jié)扭傷、軟組織撕裂傷、挫傷等。3級(jí)：需要繼續(xù)住院醫(yī)療及他科會(huì)診等醫(yī)療措施的傷害程度，如骨、關(guān)節(jié)損傷、意識(shí)喪失、精神或軀體狀態(tài)改變等。住院期間跌倒或墜床造成傷害（1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)）人數(shù)/住院期間跌倒或墜床總?cè)藬?shù)X100%三、兒科門診序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)

1急救設(shè)備器材及藥品完好率(%)結(jié)構(gòu)指標(biāo)所有的急救設(shè)備、器材或藥品等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)X100%指標(biāo)上升2接診護(hù)士分診不準(zhǔn)確發(fā)生率(%)結(jié)果指標(biāo)接診護(hù)士接診分診的總例數(shù)1.分診準(zhǔn)確是指分診護(hù)士對(duì)急診患者的病情分級(jí)或疾病隸屬?？频呐袛鄿?zhǔn)確，使患者在合適的時(shí)間到達(dá)合適的區(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)闹委煟?.依據(jù)衛(wèi)生部《急診病人病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則(征求意見(jiàn)稿)》、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門分診標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院的分診標(biāo)準(zhǔn)。接診護(hù)士分診準(zhǔn)確的例數(shù)/急診護(hù)士接診分診的總數(shù)X100%指標(biāo)下降

3急診護(hù)士急救技術(shù)考核不合格率（％）結(jié)果指標(biāo)所有急診護(hù)士急救技術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)急救技術(shù)考核不合格人次/參加考核人次X100%指標(biāo)下降四、婦科序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)1宮腔鏡引流管脫出率結(jié)果指標(biāo)所有宮腔引流的患者.管道脫出是指留置管道的患者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮?依據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》P461判斷危險(xiǎn)程度分類。宮腔引流管道脫出患者總例次/宮腔引流患者總?cè)酥笜?biāo)下降2病理標(biāo)本送檢及時(shí)率結(jié)果指標(biāo)所有診刮患者《婦科科護(hù)理學(xué)》張新宇主編活檢、診刮標(biāo)本及時(shí)送檢病理標(biāo)本未及時(shí)送檢數(shù)/所有病理標(biāo)本數(shù)X100%指標(biāo)上升3陰道擦洗漏擦率結(jié)果指標(biāo)所有陰道擦洗患者護(hù)士未嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行操作陰道擦洗漏擦患者人數(shù)/所有陰道患者擦洗數(shù)X100%指標(biāo)下降五、消化A

序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)1胃腸引流意外脫管率（%）過(guò)程指標(biāo)所有留置胃管患者意外脫管是指留置管道的患者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮?；留置胃管病人非?jì)劃性拔管例次/胃管留置總床日數(shù)1000%。指標(biāo)下降2消化內(nèi)鏡治療后出血/穿孔的發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)消化內(nèi)鏡治療患者臨床技術(shù)操作規(guī)范住院期間發(fā)生治療后出血（或穿孔）人次/住院患者總?cè)藬?shù)X100%指標(biāo)下降六、皮膚科序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)

1急救設(shè)備器材及藥品完好率（100%）結(jié)構(gòu)指標(biāo)所有的急救設(shè)備、器材或藥品等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)X100%指標(biāo)上升2住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（100%）過(guò)程指標(biāo)所有住院患者依據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》P455,使用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表單位時(shí)間內(nèi)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者例數(shù)/同期住院患者總?cè)藬?shù)X100%指標(biāo)上升3住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（100%）過(guò)程指標(biāo)所有住院患者.《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》P441壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估；.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表：包括Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表、Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者例數(shù)/同期住院患者總?cè)藬?shù)X100%指標(biāo)上升

表和Norton壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表。4用藥錯(cuò)誤發(fā)生率（％0）結(jié)果指標(biāo)有口服藥、靜脈用藥及外用藥的所有患者護(hù)士未遵循醫(yī)囑及或《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》給藥原則。藥物使用過(guò)程中發(fā)生的任何導(dǎo)致藥物錯(cuò)誤使用的事件，包括：調(diào)配錯(cuò)誤、發(fā)藥錯(cuò)誤、給藥錯(cuò)誤（給藥時(shí)間、給藥途徑、給藥方法、滴速等）及用藥交代和監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤等。用藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)（口服藥、靜脈用藥、外用藥）/住院患者總床日數(shù)X1000%。5患者飲食知識(shí)正確掌握過(guò)程指標(biāo)所有住院患者皮膚科疾病護(hù)理常規(guī)正確掌握飲食知識(shí)患者例數(shù)/住院患者指標(biāo)下降指標(biāo)上升

合格率（95%）總?cè)藬?shù)X100%七、骨科序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)1急救設(shè)備器材及藥品完好率（％）結(jié)構(gòu)指標(biāo)所有的急救設(shè)備、器材或藥品等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)X100%指標(biāo)上升2住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（％）過(guò)程指標(biāo)所有骨科住院患者M(jìn)orse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表單位時(shí)間內(nèi)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者例數(shù)/同期住院患者總?cè)藬?shù)X100%指標(biāo)上升

3住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（%）過(guò)程指標(biāo)所有骨科住院患者Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表單位時(shí)間內(nèi)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者例數(shù)/同期住院患者總?cè)藬?shù)X100%指標(biāo)下降4住院患者跌倒/墜床發(fā)生率（％0）結(jié)果指標(biāo)所有骨科住院患者按國(guó)際疾病分類（ICD10）對(duì)跌倒的分類住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/住院患者總?cè)藬?shù)X100%指標(biāo)下降5下肢無(wú)效牽弓1/牽引針移位/針眼感染發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)所有骨科住院患者骨科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)骨牽引針移位/針眼感染例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)牽引患者總?cè)藬?shù)X100%指標(biāo)下降6下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受結(jié)果指標(biāo)所有骨科住院患者骨科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)腓總神經(jīng)受壓/損傷例數(shù)/同期住院手術(shù)指標(biāo)下降

壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）患者總?cè)藬?shù)X100%7髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)所有骨科住院患者骨科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)髖關(guān)節(jié)置換患者總?cè)藬?shù)X100%指標(biāo)下降8頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)所有骨科住院患者骨科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻例數(shù)/同期手術(shù)患者總?cè)藬?shù)X100%指標(biāo)下降9下肢深靜脈血栓發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)所有骨科住院患者深靜脈血栓形成（DVT）標(biāo)準(zhǔn)骨科患者住院期間診斷為下肢深靜脈血栓的例數(shù)/骨科住指標(biāo)下降

院患者總數(shù)X100%八、呼吸科序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率（％0）結(jié)果指標(biāo)所有使用呼吸機(jī)的患者感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部X線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。所有發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)/所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)乂100%指標(biāo)下降2吸氧患者規(guī)范氧療的執(zhí)行率（％）過(guò)程指標(biāo)所有吸氧患者吸氧用于糾正缺氧，以提高動(dòng)脈血氧分壓和氧飽和度的水平，增加動(dòng)脈血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促所有不規(guī)范吸氧的患者/所有吸氧患者X100%指標(biāo)下降

進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。九、內(nèi)分泌序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)1嚴(yán)重低血糖發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)所有住院糖尿病患者檢驗(yàn)科血糖值或患者臨床表現(xiàn)：饑餓、心慌、出汗手抖、面色蒼白甚至昏迷住院患者發(fā)生低血糖的例數(shù)/住院糖尿病患者總數(shù)X100%指標(biāo)降低2低血糖正確處理執(zhí)行率（%）結(jié)果指標(biāo)所有發(fā)生低血糖的患者?？茟?yīng)急預(yù)案：低血糖的處理流程住院低血糖正確處理的例數(shù)/住院低血糖發(fā)生處理的總數(shù)X100%指標(biāo)上升

3胰島素皮下泵意外脫管率（%）結(jié)果指標(biāo)所有使用胰島素泵的患者意外脫管是指留置管道的患者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮鲆葝u素皮下泵脫管例數(shù)/胰島素皮下泵使用總數(shù)X100%指標(biāo)降低4胰島素皮下泵堵管發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)所有使用胰島素泵的患者堵管是指留置管道的患者，未達(dá)到拔管指征而管道意外堵塞，使藥物無(wú)法正常輸注。胰島素皮下泵堵管例數(shù)/胰島素皮下泵使用總數(shù)X100%指標(biāo)降低5糖尿病患者胰島素規(guī)范注射率（％）結(jié)果指標(biāo)所有注射胰島素的患者?？萍膊∽o(hù)理操作規(guī)程糖尿病患者胰島素規(guī)范注射例數(shù)/糖尿病患者胰島素注射總數(shù)X100%指標(biāo)上升6胰島素注射不正確發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)所有注射胰島素的患者專科疾病護(hù)理操作規(guī)程胰島素注射不正確例數(shù)/注射胰島素患者的總數(shù)X100%指標(biāo)降低

7患者糖尿病知識(shí)掌握合格率（％）結(jié)果指標(biāo)所有住院糖尿病患者等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)糖尿病知識(shí)已掌握患者的例數(shù)/所有住院糖尿病患者數(shù)X100%指標(biāo)上升8護(hù)士對(duì)血糖“危急值”報(bào)告處理不正確發(fā)生例數(shù)（例）結(jié)果指標(biāo)所有報(bào)血糖“危急值”的患者等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士對(duì)血糖“危急值”報(bào)告處理不正確發(fā)生例數(shù)/血糖“危急值”報(bào)告處理總例數(shù)X100%指標(biāo)降低9甲亢眼突患者眼部防護(hù)正確執(zhí)行率（%）結(jié)果指標(biāo)使用甲亢突眼的患者?？萍膊∽o(hù)理操作規(guī)程甲亢眼突患者眼部防護(hù)正確例數(shù)/所以甲亢突眼患者的例數(shù)X100%指標(biāo)上升

十、疼痛科序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)1疼痛評(píng)估符合率結(jié)果指標(biāo)所有住院患者①現(xiàn)場(chǎng)查看全院10%有疼痛患者（包括術(shù)前有疼痛患者中急腹癥疼痛原因未明者除外，術(shù)后患者、晚期癌癥患者）的病歷或直接訪談此類患者：②收集疼痛評(píng)估正確人數(shù)，疼痛評(píng)估項(xiàng)目包括：疼痛評(píng)分分值、部位、性質(zhì)、頻次、工具及再評(píng)估的正確性疼痛評(píng)估正確例數(shù)被抽查的患者總數(shù)X100%指標(biāo)上升卜一、消化B序指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)

號(hào)1PICC意外脫管率結(jié)果指標(biāo)所有置管患者置管患者住院期間發(fā)生脫管例數(shù)/住院置管患者總?cè)藬?shù)X100%指標(biāo)下降2PICC置管局部感染發(fā)生率過(guò)程指標(biāo)所有置管患者PICC置管局部感染發(fā)生率/維護(hù)總?cè)藬?shù)指標(biāo)下降3疼痛患者滿意度結(jié)果指標(biāo)所有疼痛住院患者疼痛患者不滿意例數(shù)/疼痛住院患者總數(shù)指標(biāo)下降

4住院患者跌倒/墜床發(fā)生率（％0）結(jié)果指標(biāo)所有住院患者按國(guó)際疾病分類（ICD10）對(duì)跌倒的分類，包括以下兩類：①?gòu)囊粋€(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落；②同一平面的跌倒。2.醫(yī)學(xué)診斷ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒傾向）。公式1：住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/住院患者總?cè)藬?shù)X100%公式2：住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/住院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)指標(biāo)下降5住院患者壓瘡發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)住院期間發(fā)生壓瘡患者依據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡定義與分期公式1：住院期間發(fā)生壓瘡的患者人數(shù)/住院患者總?cè)藬?shù)X100%公式2：住院期間發(fā)指標(biāo)下降

生壓瘡的患者人數(shù)/入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)X100%6化療藥物靜脈輸液外滲發(fā)生率（％0）結(jié)果指標(biāo)所有化療靜脈輸液治療的患者依據(jù)中國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（2014）》：外滲：靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織?；熿o脈輸液外滲患者總例次/化療靜脈輸液治療患者總?cè)舜蝀1000%。指標(biāo)或例次下降十二、整形外科序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)

1燒傷結(jié)果指標(biāo)所有整形外科住院患者燒傷的嚴(yán)重程度與面積大小、傷勢(shì)深淺有關(guān)。可用病人手掌面積粗略估計(jì)，即五指并攏后的一手掌約等于本體表面積的1%。特重?zé)齻赫既梭w總面積90%以上。III度燒傷：占人體總面積50%以上。重度燒傷：占人體總面積31%?50%。整形外科患者住院期間診斷為燒傷的例數(shù)/整形外科院患者總數(shù)X100%指標(biāo)下降

2斷肢再植結(jié)果指標(biāo)所有整形外科住院患者斷肢（指）再植是指失去血液供應(yīng)的離斷肢體，通過(guò)骨科與顯微外科手術(shù)重建其血液循環(huán)使肢（指）體獲得再生的手術(shù)。⑴按肢體離斷的程度分類：①完全斷離。斷離的肢體完全與人體分開(kāi)、無(wú)任何組織相連，或斷肢（指）上有少許組織相連，但在清創(chuàng)過(guò)程中必須將這部份組織切斷再植。②不完全斷離。斷離的遠(yuǎn)端肢（指）體雖有量皮膚與軟組織與近端相連，但主要血管斷裂或栓塞，只有吻合血管才能使整形外科患者住院期間診斷斷肢再植的例數(shù)/整形外科院患者總數(shù)X100%指標(biāo)下降

離斷的肢體存后。3肺栓塞結(jié)果指標(biāo)所有整形外科住院患者肺栓塞有創(chuàng)傷、骨折、長(zhǎng)期臥床、血栓性靜脈炎以及妊娠和分娩等病史。有遠(yuǎn)端靜脈發(fā)生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤栓、空氣栓的可能性，常有久病臥床后突然離床活動(dòng)或胸腹腔用力過(guò)度等誘因。整形外科患者住院期間診斷肺栓塞例數(shù)/整形外科院患者總數(shù)X100%指標(biāo)下降

下肢靜脈曲結(jié)果指標(biāo)所有整形外科住院患者1、患肢小腿淺靜脈逐漸出現(xiàn)隆起、擴(kuò)張，有時(shí)可卷曲成團(tuán)狀，尤以站立后明顯，抬高腿后消失。2初起可無(wú)明顯癥狀，有些患者常感患肢沉重、脹痛、易疲勞，休息后可緩解。3病程長(zhǎng)者，小腿下端及踝部可有皮膚色索沉著、瘙癢、淤積性皮炎。部分患者可并發(fā)血栓性淺靜脈炎，曲張靜脈易損傷而發(fā)生出血，踝關(guān)節(jié)周圍易出現(xiàn)皮膚破潰感染，形成潰瘍。整形外科患者住院期間診斷下肢靜脈曲例數(shù)/整形外科院患者總數(shù)X100%指標(biāo)下降4

5血栓閉塞性脈管炎結(jié)果指標(biāo)所有整形外科住院患者血栓閉塞性脈管炎是一種少見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性中、小動(dòng)脈和靜脈的節(jié)段性炎癥性疾病，下肢多見(jiàn)。表現(xiàn)為患肢缺血、疼痛、間歇性跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失和游走性表淺靜脈炎，嚴(yán)重者有肢端潰瘍和壞死。整形外科患者住院期間診斷血栓閉塞性脈管炎的例數(shù)/整形外科院患者總數(shù)X100%指標(biāo)下降

6皮瓣移植結(jié)果指標(biāo)所有整形外科住院患者皮瓣移植是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過(guò)程中，必須有一部分與本體（供皮瓣區(qū)）相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應(yīng)，其他在面及深面均與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后（受皮瓣區(qū)），暫時(shí)仍由蒂部血運(yùn)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長(zhǎng)入皮瓣，建立新的血運(yùn)后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過(guò)程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣整形外科患者住院期間皮瓣移植的例數(shù)/整形外科院患者總數(shù)X100%指標(biāo)下降

轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂。十三、腫瘤血液序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)1住院患者壓瘡發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)住院期間發(fā)生壓瘡患者依據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡定義與分期公式1：住院期間發(fā)生壓瘡的患者人數(shù)/住院患者總?cè)藬?shù)指標(biāo)下降

X100%公式2：住院期間發(fā)生壓瘡的患者人數(shù)/入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)X100%2住院患者跌倒/墜床發(fā)生率（％0）結(jié)果指標(biāo)住院期間跌倒/墜床患者按國(guó)際疾病分類（式口10）對(duì)跌倒的分類，包括以下兩類：①?gòu)囊粋€(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落；②同一平面的跌倒。2.醫(yī)學(xué)診斷ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒傾向）。公式1：住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/住院患者總?cè)藬?shù)X100%公式2：住院期間發(fā)生跌倒/墜床人次/指標(biāo)下降

住院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)3化療藥物外滲發(fā)生率(%0)結(jié)果指標(biāo)住院期間所有化療的患者依據(jù)中國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(2014)》：外滲：靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織化療外滲患者總例次/化療患者總?cè)舜蝀1000%。指標(biāo)下降4用藥錯(cuò)誤發(fā)生率(％0)結(jié)果指標(biāo)有口服藥、靜脈用藥及外用藥的所有患者護(hù)士未遵循醫(yī)囑及或《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》給藥原則。藥物使用過(guò)程中發(fā)生的任何導(dǎo)致藥物錯(cuò)誤使用的事件，包括：調(diào)配錯(cuò)誤、用藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)(口服藥、靜脈用藥、外用藥)/住院患者總床日數(shù)乂指標(biāo)下降

發(fā)藥錯(cuò)誤、給藥錯(cuò)誤（給藥時(shí)間、給藥途徑、給藥方法、滴速等）及用藥交代和監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤等。1000%。5PICC置管局部感染發(fā)生率（%）結(jié)果指標(biāo)所有置PICC管的病人依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：PICC置管相關(guān)血流感染是指感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)PICC靜脈導(dǎo)管。留置PICC導(dǎo)管患者的細(xì)菌血癥（真菌血癥）和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，具備感染的臨床表現(xiàn)［如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等］，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確的血液感染源。PICC置管患者中血流感染人數(shù)/患者使用PICC置管的總床日數(shù)*1000%0指標(biāo)下降

6PICC患者意外脫管率(%)結(jié)果指標(biāo)所有置PICC管的病人.非計(jì)劃拔管是指留置管道的患者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮觯?依據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》P461判斷危險(xiǎn)程度分類。PICC意外脫管病人/所有PICC置管病人X100%指標(biāo)下降十四、產(chǎn)科序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)1產(chǎn)后出血發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)所有產(chǎn)后超過(guò)2h未超過(guò)24h的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的概念及產(chǎn)科病區(qū)工作流程同期所有產(chǎn)后超過(guò)2h未超過(guò)24h的產(chǎn)婦/同期所有產(chǎn)后產(chǎn)婦X100%指標(biāo)下降

2產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)所有產(chǎn)婦乳房脹痛的臨床表現(xiàn)同期發(fā)生乳房脹痛的產(chǎn)婦/同期所有產(chǎn)婦X100%指標(biāo)下降3陰道分娩尿潴留發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)所有陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留的概念同期陰道分娩發(fā)生尿潴留的產(chǎn)婦/同期所有陰道分娩的產(chǎn)婦X100%指標(biāo)下降4新生兒疾病篩查漏采率過(guò)程指標(biāo)所有本院出生的新生兒疾控中心關(guān)于新生兒疾病篩查的相關(guān)要求同期發(fā)生疾病篩查漏采的新生兒/同期所有本院出生的新生兒X100%指標(biāo)下降5新生兒預(yù)防接種失誤率過(guò)程指標(biāo)所有符合預(yù)防接種條件的新生兒疾控中心關(guān)于新生兒預(yù)防接種的相關(guān)要求同期發(fā)生預(yù)防接種失誤的新生兒/同期所指標(biāo)下降

有符合預(yù)防接種條件的新生兒X100%十五、產(chǎn)房序號(hào)指標(biāo)名稱指標(biāo)類型選擇對(duì)象判斷和依據(jù)計(jì)算公式改善標(biāo)準(zhǔn)1送孕婦至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確發(fā)生率過(guò)程指標(biāo)所有送至產(chǎn)房待產(chǎn)的孕婦初產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3cm送入產(chǎn)房，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大2cm送入產(chǎn)房同期送至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確的孕婦/同期所有送至產(chǎn)房待產(chǎn)的孕婦X100%指標(biāo)下降2產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)產(chǎn)房所有經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的概念同期產(chǎn)房所有陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦/同期產(chǎn)房所有陰道分娩的產(chǎn)婦X指標(biāo)下降

100%3陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)所有經(jīng)陰道分娩的新生兒新生兒骨折的概念同期所有陰道分娩骨折的新生兒/同期所有陰道分娩的新生兒X100%指標(biāo)下降4足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率結(jié)果指標(biāo)所有經(jīng)陰道分娩的足月新生兒足月新生兒（陰道分娩）重度窒息