腦卒中康復治療的進展及展望

關于腦卒中康復治療的進展及展望一、腦卒中康復發(fā)展的歷史腦卒中康復起源于二次世界大戰(zhàn)后，經(jīng)歷了大致3個發(fā)展階段（1）：1、50年代-70年代基于神經(jīng)生理學發(fā)展而來的神經(jīng)肌肉促通康復治療體系。（Brunnstrom、Bobath、Rood等）2、90年代-21世紀初（黃金十年）基于腦功能重組、運動調控機能等理論發(fā)展而來的大腦功能重組（BFRO）康復治療體系（2）。（主動性康復訓練、運動想象療法、功能性電刺激、生物反饋療法、部分減重平板運動療法、機器人療法、強制性訓練等）3、進入21世紀后的新探索：運動想象療法、鏡像療法、經(jīng)顱電刺激療法等尚處于探索階段，沒有基礎理論支撐還不成熟。第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天我國腦卒中康復發(fā)展現(xiàn)狀我國腦卒中康復受益于中醫(yī)康復，在國際上獨樹一幟。我國康復是一個剛剛起步的新興學科，雖沒有歐美康復醫(yī)學的深厚沉淀，但發(fā)展速度非常迅速。我國目前主流的卒中康復體系仍是基于傳統(tǒng)的神經(jīng)肌肉促通（PNF）康復治療體系為主，而國際上已經(jīng)發(fā)展到以BFRO理論為依據(jù)的新階段，國內(nèi)PNF理論的推廣面臨著尚未得到完全普及就已經(jīng)過時的尷尬境地；于此同時，其他先進的理論和治療體系大量涌入國內(nèi)，由于缺乏沉淀和理論梳理使得國內(nèi)康復治療從理論層面上產(chǎn)生了許多矛盾和爭論。我國不僅康復需求日益增多，而且百姓對于康復的質量要求也正逐步在向發(fā)達國家看齊，社會對于康復的需求正變?yōu)榫薮蟮耐苿恿ν苿游覈祻歪t(yī)學向前發(fā)展，并開始建立自己的醫(yī)學康復體系。第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天二、基礎理論的變革康復醫(yī)學發(fā)展到20世紀80時代末，神經(jīng)肌肉促通理論開始受到質疑，模仿兒童神經(jīng)發(fā)育順序而進行的腦卒中康復方法并不能很好的解決大腦隨意運動功能重建的問題，應用神經(jīng)肌肉促通理論不僅對于手和足部的功能康復效果不佳，更重要的是無法在控制痙攣、姿勢以及平衡等重要方面取得明顯進展，使得康復治療受到了極大的限制。進入上世紀90年代后，康復醫(yī)學進入了“黃金十年”的大發(fā)展時期，人們開始認識到大腦對于隨意運動的重新建立并不一定非要按照脊髓-延髓-中腦-小腦-皮下基底核-大腦皮層的順序進行，痙攣的發(fā)生也并不是不可避免的一個康復過程，由此康復醫(yī)學重新建立了以大腦功能重建理論（BFRO）為依據(jù)的新篇章,并以此理論為依據(jù)開發(fā)了諸如：機器人、生物反饋、運動控制等諸多新設備、新療法。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)肌肉促通理論與BFRO理論比較第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

神經(jīng)肌肉促通康復體系大腦功能重組（BFRO）康復體系誕生年代20世紀50年代-70年代20世紀90年代-21世紀初基礎理論1、神經(jīng)生理學2、神經(jīng)發(fā)育學1、腦的可塑性和大腦的功能重組；2、隨意運動調控的機制；3、痙攣的機制及其系統(tǒng)的處理；4、神經(jīng)生長因子和神經(jīng)干細胞等特點認為上運動神經(jīng)元損傷后對隨意運動的影響是：上運動神經(jīng)元支配的隨意運動喪失，下運動神經(jīng)元支配的原始運動模式釋放。運動功能的恢復是遵循神經(jīng)發(fā)育學規(guī)律，即：上位神經(jīng)元的康復必以下位神經(jīng)的康復為基礎逐步康復，因此痙攣不可避免。上運動神經(jīng)元支配隨意運動與下運動神經(jīng)元支配的不隨意運動有著本質的區(qū)別，他們之間不存在必然的康復順序，痙攣也并非不可避免。上位神經(jīng)元的康復需要多種刺激及康復方法共同運用才能達到康復效果。訓練原則（1）選擇恰當?shù)倪m應癥（2）及早開始（3）不同階段選擇不同方法（4）按一定的程序進行（5）全面的康復1．主動性

2．實踐性

3．重復性-“時間依賴性”

4．適量性-“強度依賴性”

5．刺激的豐富性

衍生的治療方法1、神經(jīng)生理學和神經(jīng)發(fā)育學方法（NPT，NDT）（1）直列式程序（brunnstrom,

bobath技術和方法等）（2）并列式程序（上田敏方法等）2、本體感覺神經(jīng)肌肉促通技術和方法（PNF技術和方法）3、多重感覺刺激技術和方法（ROOD技術和方法等）4、運動再學習（MRP技術和方法等）1、主動性康復訓練（activetraining）

2、運動想象（motorimagery，mentalpractice）療法

3、部分減重平板運動（TTWPBWS）療法

4、強制性訓練（constraint-inducedmovementtherapy）

5、主動性（操作性）肌電生物反饋療法（active-operativeEMG-BF）

第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天三、依據(jù)神經(jīng)肌肉促通理論目前臨床上面臨的難題依據(jù)神經(jīng)促通理論，缺乏在軟癱期快速促進主動活動產(chǎn)生的辦法，單純依靠治療師的被動訓練和體位擺放無法有效增加卒中臨床治愈率。眾多研究均表明在早期CVA康復中不推薦PNF治療方法（3）依據(jù)神經(jīng)肌肉促通理論，痙攣期是CVA康復的自然過程，臨床上無法避免肌肉痙攣的產(chǎn)生，同時依據(jù)PNF理論也找不出有效抑制肌痙攣的有效方法。第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天PNF理論缺乏對于隨意運動產(chǎn)生機制的描述，沒有有效引出分離運動的方法。PNF理論缺乏對復雜運動產(chǎn)生機制的描述，對于康復中、后期運動控制的解釋幾乎空白。PNF理論認為CVA的臨床康復窗口時間只有6個月，而根據(jù)目前的研究進展表明，基于BFRO理論的任務導向性訓練和反復的功能性訓練可以使大腦在人的一生中均具有可塑性（4）。第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天四、新的發(fā)展方向依據(jù)BFRO理論，大腦的功能重建是一個相對獨立的過程，這從根本上推翻了PNF理論神經(jīng)階梯式的恢復模型。借鑒運動醫(yī)學（6）對于人類如何學習復雜運動的描述我們可以將大腦功能重建看做是一個由：從對單一動作的反復重復性學習開始——經(jīng)過第一、第二信號系統(tǒng)的反射進行修正——建立單一運動程序（泛化相-分化相-鞏固相-自動化相）——大腦逐漸可以適應不同的環(huán)境變化重建復雜運動“批處理命令”即達到BFRO理論康復的核心隨意運動（動力定型-隨機應變）。第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天批判性的接受原有的PNF療法，并在原有療法基礎上通過增加機器人技術、減重平板技術、情景互動技術、生物反饋技術等先進技術促使患者由以前的被動參與轉變?yōu)橹鲃訁⑴c，治療師將精力從以前的手法治療為重點轉向利用設備對患者大腦運動程序重樹為重點進行復合治療上來，只有這樣才能有效的提高CVA患者的康復治愈率。第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天五、新技術新科技在臨床上的應用基于BFRO理論的發(fā)展，近年來國內(nèi)已經(jīng)開始出現(xiàn)了一些新的康復設備，他們主要是基于BFRO理論中的“主動康復訓練理論、運動想象理論、減重運動平板訓練法、生物反饋原理”等理論思想進行臨床康復訓練的。其中主要代表有：1、上、下肢康復機器人：2、Rejoyce上肢康復工作站3、MRS智能化運動控制系統(tǒng)4、STABL三維平衡評測與訓練系統(tǒng)5、語言與認知訓練系統(tǒng)6、RIMS康復管理軟件第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1、ReoGO上肢康復機器人是一款既可以用于軟癱期幫助引出主動活動；又可以用于痙攣期幫助患者避免或減輕痙攣；還可以用于康復后期引出分離運動進行單一運動程序刻畫，直至重建復雜運動程序的“全能型”康復機器人。是唯一一款具有：上肢被動-助動-主動五種運動模式，具備三維空間運動范圍的上肢康復機器人。（符合被動運動-自助/強迫（包括利用聯(lián)合反應、共同運動等）-低級水平的自主運動-隨意運動-抗阻的隨意運動是一種規(guī)律（５））第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2、Ambulator下肢康復機器人利用先進的傳感技術、監(jiān)測技術、運動平板技術，結合設計獨特的懸吊系統(tǒng)，Ａｍｂｕｌａｔｏｒ下肢康復機器人幫助卒中患者下肢康復跨越：坐位平衡訓練期＼床邊坐位訓練期＼站立平衡訓練期＼輔助行走訓練期等４個訓練期，可直接將軟癱期患肢懸吊在設備上進行早期步態(tài)訓練。訓練過程中通過生物反饋讓患者主動參與到訓練中來，通過機械腿的帶動讓患肢按照正常步態(tài)進行多次重復性訓練（５），對于卒中早期單一運動程序的刻畫具有劃時代的意義。可以高效的用于下肢障礙的早期康復設備。（穿脫容易20人次/天、具有兒童成人兼容設計一臺兩用）第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

３、MRS智能運動控制訓練系統(tǒng)1、能發(fā)布多種指向性明確的任務，讓患者主動參與到訓練中來。2、具有安全的可限定運動反饋，用于鍛煉大腦對不同肌群運動的控制能力。通過游戲制造規(guī)定性的環(huán)境利于初步掌握運動控制，通過游戲改變患者運動環(huán)境增加患者的適應能力。3、能夠為人體提供正確、實時的本體感覺反饋。4、分肌群訓練肌肉神經(jīng)系統(tǒng)，同時訓練拮抗肌協(xié)調性，促使分離運動的進一步分化。第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天4、MR運動控制魔方醫(yī)院舊有肌力訓練設備升級為力量控制系統(tǒng)的關鍵。具有多款游戲可以使患者的中后期康復中加入情景互動訓練。第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天5、上肢早期訓練設備—EF-100W良好的固定滿足早期0肌力患者使用運動模式：上肢肩、肘、腕三關節(jié)的運動支撐桿可升至床高，在最早期進行床邊治療生物反饋模式，患者主動用力時數(shù)值變小，可以觀察患者主動運動的程度可以訓練患者保持恒定的速度或者使用特定的力量多方向訓練可以訓練不同肌肉可以健側帶動患側進行坐位的軀干穩(wěn)定性和控制訓練，為后期上肢的動作控制訓練打下良好的基礎。第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天6、上肢中后期功能康復

Rejoyce上肢康復工作站將原來幾十種雜亂的OT評測工具通過先進的傳感技術和計算機技術整合到一臺便攜式設備上來，通過電腦圖像及語言聲音的提示引導患者自動完成檢測，不僅大大縮短了全套OT檢測的時間節(jié)約了醫(yī)院人力，而且通過數(shù)據(jù)化檢測結果提高了檢測的準確性。該設備不僅可以進行OT評測，還可以訓練雙上肢各個大小關節(jié)的主動活動。（帶有評估功能、20多款游戲實現(xiàn)真正生物反饋功能、極大地豐富了上肢功能訓練的內(nèi)容，增加了患者訓練的興趣。）第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天7、STABLE三維平衡測試訓練系統(tǒng)STABLE系統(tǒng)結合了視頻動作捕捉技術、平衡臺訓練技術、情景模擬技術，創(chuàng)新性的加入了上下肢協(xié)調性訓練配合平衡性訓練，達到恢復患者平衡能力、本體感覺以及控制能力的目的。STABLE可以評測并訓練改善神經(jīng)內(nèi)科及骨科患者的穩(wěn)定和平衡能力，通過將患者置身于逼真、豐富的虛擬環(huán)境，同時提供了實時的視覺反饋體系，能夠有效地訓練患者的穩(wěn)定性和正確姿態(tài)控制能力，適用于防跌倒訓練。第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天8、認知、語言訓練系統(tǒng)認知語言能力的康復是卒中肢體康復的先決條件，目前我國缺乏認知、言語康復的設備和方法?；凇笆濉笨蒲许椖?，我們將在語言、認知方面推出基于虛擬現(xiàn)實技術、合理情緒欣慰療法、認知康復可塑性研究等新技術的治療方案，在結合以往成熟技術的同時利用先進的軟件系統(tǒng)進行整合，完善整個認知、言語康復體系和臨床路徑。第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天9、RIMS康復管理軟件RIMS康復管理軟件是一套能幫助康復臨床進行數(shù)據(jù)信息化的先進系統(tǒng)：（1）借助RIMS軟件不僅可以實現(xiàn)康復科室的無紙化、信息化辦公提高工作效率；（2）借助軟件逐漸將所有臨床先進的康復設備進行整合，實現(xiàn)數(shù)據(jù)便捷的傳輸與共享；為最終實現(xiàn)醫(yī)生對病人的遠程治療提供了基礎。（3）借助RIMS內(nèi)嵌的ICF框架可以有效推動康復臨床標準化的建立。（4）最終實現(xiàn)所有臨床康復病人信息的自動數(shù)據(jù)庫化的目標。第25頁,共29頁，2024