血流動力學不穩(wěn)定時能否行治療

關(guān)于血流動力學不穩(wěn)定時能否行治療CriticallyillpatientsEnteralnutritionsuspension

第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天前言

早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）支持能保護胃腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減輕粘膜通透性，減少腸道菌群易位，促進胃腸道蠕動，提高胃腸道血流供應以及局部和全身的免疫功能，從而降低危重病人的感染率，縮短住院時間，明顯改善病人預后[1]。

1.ArtinianV,KrayemH,DiGiovinw,etal.Effectsofearlyenteralfeedingontheoutcomeofcriticallyillmechanicallyventilatedmedicalpatients.Chest,2006,129(4):960-967.第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

有關(guān)營養(yǎng)支持的臨床指南均推薦危重患者入ICU24～48h實施早期EN，但對血流動力學不穩(wěn)定、腸道循環(huán)障礙的患者開始實施EN的時間及方式仍存在爭議。因為腸道循環(huán)不良可能帶來腸道缺血及腸黏膜損傷，使病情惡化，這就為該類患者的早期EN帶來了挑戰(zhàn)。如何應對挑戰(zhàn)，思辨施治，才能使這部分患者從早期EN中真正獲益?第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天目前，一些動物實驗結(jié)果雖然支持血流動力學不穩(wěn)定下EEN支持能明顯改善胃腸道血流灌注及功能，但諸多問題尚未解決，如大多數(shù)研究給予EN時機均為早期液體復蘇后，很少考慮血管活性藥物因素的影響。第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天危重病人在血流動力學難以穩(wěn)定的情況下，因生理需要，血流重新分布至大腦、心臟等重要器官，導致胃腸道血流減少，引起腸道循環(huán)病變，導致小腸絨毛功能障礙，細菌易位，從而影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收。復蘇后的缺血再灌注損傷則會進一步加重絨毛萎縮和功能障礙，造成血流動力學不穩(wěn)定下給予EEN時胃腸道血供與需求的失衡。導致臨床所見的EN不耐受，甚至腸缺血壞死。另一方面，食物刺激會明顯增加胃腸道血流，導致全身血流重新分布，而心排量不會因此增加[1]。[1]CresciG,CueJ.Thepatientwithcirculatoryshock:tofeedornottofeed?NutrClinPract,2008,23(5):501-509.第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病例簡介患者，王某，男，67歲。主訴：反復咳嗽、咳痰伴體溫升高20天病史簡介：既往有糖尿病病史，自服“二甲雙胍”，血糖控制欠佳。入室查體：T39.4℃，R26次/分，HR134次/分，BP73/40mmHg（多巴胺10.0μg/kg/min），SpO287%。意識、瞳孔、心肺、腹部（-）。體重：60Kg。第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血常規(guī)WBC20.9×109/L，NE%94.6%，淋巴細胞計數(shù)0.3×109/L，HGB185g/L，PLT65×109/L尿常規(guī)尿WBC正常范圍，紅細胞正常，形態(tài)均一。急診生化AST20U/L，ALT14U/L，CREA41umol/L，UREA5.29mmol/L。HGB20.7g/L,前白蛋白：0.12g/L.LDH502U/L，CK40U/L，BNP1500pg/ml，TN10.10ug/L凝血功能PT16.3sec，APTT41.4sec胸片下葉示巨大空洞，洞壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平，欠光滑，內(nèi)可見氣液平，大小93mm*90mm，邊界不清，周圍肺組織內(nèi)示片狀稍高密度影。另兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，斑片影及索條影，較大結(jié)節(jié)位于右肺上葉前段。氣管及兩側(cè)主支氣管通暢。心影不大。縱隔內(nèi)未見明顯增大淋巴結(jié)。右側(cè)少量胸腔積液。第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天血氣分析全套PH7.15PCO234mmHgPO276mmHgHCO3-21.4mmol/LBE（B）-10.3mmol/LGLU14.3mmol/LLAC9.4mmol/LK+3.6mmol/LNa+139mmol/LCa++1.09mmol/LSO2c90%Hct57%THbc200g/L第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天入院診斷肺膿腫感染性休克第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天治療方案相應藥物療效積極液體復蘇羥乙基500ml+生理鹽水1000ml+聚明膠肽500ml血壓較前回升加強抗感染美羅培南2.0q8h+萬古霉素0.5q12h體溫較前下降至38.3℃穩(wěn)定循環(huán)去甲腎上腺素2.00μg/kg/minBP75-95/34-54mmHg維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾酸、調(diào)整電解質(zhì)紊亂保護重要臟器功能血必凈+前列地爾+氯汀諾+奧美拉唑+烏司他丁等待復查結(jié)果回示營養(yǎng)支持氨基酸、脂肪乳、白蛋白30g其他痰、血、尿培養(yǎng)，CVP、尿量監(jiān)測，胸部X線、腫瘤標記物入院當日第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天各生命體征T38.0℃-38.4℃P107次/分-123次/分BR15-20次/分BP84-96/37-48mmHg（去甲腎1.34-1.10ug/kg/min）營養(yǎng)指標HGB24.7g/L,前白蛋白0.13g/L，淋巴細胞計數(shù)0.7×109/L。

重要臟器功能指標WBC17.3×109/L，NE%90.6%，AST23U/L，ALT16U/L，CREA47umol/L，UREA7.40mmol/L；LDH447U/L，CK43U/L，BNP1254pg/ml，TN10.10ug/L重要體征病人神志較前改善，雙肺聽診濕羅音較前減少，無腹脹、腹瀉。醫(yī)囑調(diào)整插胃管，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml，30ml每小時，同時予促胃腸動力藥物莫沙必利10mgq12h；根據(jù)循環(huán)情況調(diào)整血管活性藥物劑量入院第2天第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天各生命體征T37.6℃-38.3℃P104次/分-116次/分BR13-16次/分BP92-103/44-50mmHg（去甲腎1.10-1.02ug/kg/min）營養(yǎng)指標HGB26.0g/L,前白蛋白0.18g/L，淋巴細胞計數(shù)1.0×109/L。

重要臟器功能指標WBC15.3×109/L，NE%87.5%，PCT及CRP較前下降重要體征雙肺聽診少量濕羅音，有輕度腹脹、無腹瀉。胃潴留量約250ml，患者有嘔吐，量不多醫(yī)囑調(diào)整繼續(xù)予腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻飼，調(diào)整速度至25ml/h入院第3天第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天各生命體征T37.3℃-38.0℃P100次/分-110次/分BR13-18次/分BP87-110/44-50mmHg（去甲腎1.08-1.00ug/kg/min）營養(yǎng)指標HGB31.7g/L,前白蛋白0.22g/L，淋巴細胞計數(shù)1.7×109/L。

重要臟器功能指標WBC12.0×109/L，NE%80.5%重要體征雙肺聽診少量濕羅音，有輕度腹脹、無腹瀉。胃潴留量仍有胃潴留，量約250ml，患者腹脹，有嘔吐，量不多醫(yī)囑調(diào)整暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，胃腸減壓；預約消化系超聲及CT入院第4天第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胃腸道水腫？胃腸道動力不足？胃腸道血供不足？原因何在？第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天第5天繼續(xù)予腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml鼻飼,25ml/h根據(jù)血壓情況、逐步調(diào)整去甲腎上腺素劑量：BP96-110/50-56mmHg：（去甲腎1.00-0.40ug/kg/min）第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天第6天腸內(nèi)營養(yǎng)液劑量增加至1000ml，減少PN量24小時胃潴留量約50ml，無明顯腹脹癥狀去甲腎上腺素：0.40-0.16μg/kg/min第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天第7天去甲腎上腺素：0.16-0.08μg/kg/min24小時胃潴留量約100ml，無明顯腹脹癥狀腸內(nèi)營養(yǎng)液1000ml第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天第8天腸內(nèi)營養(yǎng)液劑量增加至1500ml24小時胃潴留量約50ml，無明顯腹脹癥狀去甲腎上腺素停用第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天24小時胃潴留量約100ml，無明顯腹脹癥狀各營養(yǎng)指標明顯改善患者生命體征基本穩(wěn)定感染得到控制第9天第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天討論1、當患者血流動力學極不穩(wěn)定時能否給予EEN支持治療？2、應用血管活性藥物情況下腸內(nèi)營養(yǎng)時機如何選擇？第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

血管活性藥物在提供血流動力學支持的同時，對胃腸道血流同樣具有影響。Krejci[1]等發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素和腎上腺素在提高心搏量的同時降低了腸道血流和所占心搏量的比例。因此，在EN支持的同時使用血管活性藥物，尤其較大劑量時，應警惕血管活性藥物可能增加的腸道缺血風險。因為，小腸非血管閉塞性缺血壞死仍是不容忽視的嚴重并發(fā)癥[2]。1.Krejciv,HiltebrandLB,SigurdssonGH,etal.Effectsofepinephrine,norepinephrine,andphenylephrineonmicrocirculatorybloodflowinthegastrointestinaltractinsepsis.CriticalCareMedicine,2006,34(5):1456-1463.

2.楊碩菲，虞文魁，黎介壽.危重癥病人血流動力學不穩(wěn)定時的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng).2014,21(4):247-250.

第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天于娣等[1]在研究時發(fā)現(xiàn)，血流動力學不穩(wěn)定重癥患者在去甲腎上腺素劑量低于1ug/kg/min時EN耐受性較好，約80％患者可耐受，當去甲腎上腺素劑量高于1ug/kg/min時，患者EN耐受性差，需嚴密監(jiān)測EN不耐受時的腹部癥狀和體征;血流動力