急救護理技術(shù)第四章 癥監(jiān)護課件

第四章重癥監(jiān)護急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護學(xué)習(xí)目標1、了解ICU的管理2、熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治療原則、監(jiān)護分級。3、掌握ICU的設(shè)置，病人的收治程序和監(jiān)護內(nèi)容。4、掌握常用監(jiān)護技術(shù)。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護危重病醫(yī)學(xué)：是一門新興的跨專業(yè)邊緣學(xué)科主要研究危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機制、診斷、監(jiān)測和治療問題的一門學(xué)科。其臨床處理對象為危重但經(jīng)搶救治療后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的病人，它的主要工作場所為重癥監(jiān)護治療病房，核心技術(shù)為器官功能監(jiān)測與支持技術(shù)急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護第一節(jié)重癥監(jiān)護病房的組織與管理一、ICU的設(shè)置

●ICU模式▲ICU規(guī)模（一）ICU模式?？艻CU

部分綜合ICU

綜合ICU急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護頸椎手術(shù)病人急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護重癥胰腺炎病人急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護?？艻CU

由臨床二級科室所設(shè)立的ICU，專門為收治某個?？莆Ｖ夭T而設(shè)立的，多屬于某個專業(yè)科室。對搶救本專業(yè)的危重病員有豐富的經(jīng)驗。

部分綜合ICU

介于專科與綜合之間，由醫(yī)院內(nèi)較大的一級臨床科室為基礎(chǔ)組成的ICU。綜合ICU

是一個獨立的臨床業(yè)務(wù)科室，受院部直接管轄，收治醫(yī)院各科室的危重病人，綜合ICU搶救水平代表全院最高水平。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護（二）ICU規(guī)模

床位設(shè)置中心監(jiān)護站設(shè)置人員編制

ICU裝備急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護床位設(shè)置根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、總床位數(shù)或某科室有多少病人需要監(jiān)護來決定。中心監(jiān)護站設(shè)置應(yīng)設(shè)置在所有病床的中央地區(qū)，圍繞中心站周圍，病床以扇形排列，以便直接觀察到所有病人。人員編制一般綜合性ICU醫(yī)生與床位比例為1.5～2︰1。護士與床位比例為3～4︰1。ICU設(shè)備分為監(jiān)測設(shè)備和治療設(shè)備。

急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護中心監(jiān)護站急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護監(jiān)護床急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護監(jiān)護儀器急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護呼吸機急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護除顫儀急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護血氣分析急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護血儀氧飽和度分析急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護治療設(shè)備及其他設(shè)備急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護技術(shù)和人力急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護

二、ICU管理

ICU的基本功能組織管理規(guī)章制度提倡團結(jié)協(xié)作精神急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護睡覺的、說話的；玩手機的、開小差的；不專心的、正走神的；醒醒啊！閉嘴?。e玩了！專心聽！急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護ICU的管理1、ICU的基本功能√心肺復(fù)蘇能力√呼吸道管理及氧療能力√持續(xù)性生命體征和有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測的能力√緊急作心臟臨時性起搏能力√對各種檢驗結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力√對各個臟器功能較長時間的支持能力√進行全腸道外靜脈營養(yǎng)支持的能力√掌握各種監(jiān)測技術(shù)及操作技術(shù)√在病人轉(zhuǎn)運過程中有生命支持的能力急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護2、組織領(lǐng)導(dǎo)ICU實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負責(zé)制，實行獨立與開放相結(jié)合的原則。所謂獨立：ICU應(yīng)有自己的隊伍，設(shè)有一整套強化治療手段。所謂開放：就是更多的聽取專科醫(yī)生的意見，把更多的原發(fā)病留給?？漆t(yī)生解決。護士長負責(zé)監(jiān)護室的管理工作。護士是ICU的主體，承擔(dān)著監(jiān)護、護理、治療等任務(wù)，是病情危重的最先發(fā)現(xiàn)者。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護3、規(guī)章制度崗位責(zé)任制；查房制度；交接班制度；消毒隔離制度；觀察記錄制度；設(shè)備的使用、維修與保養(yǎng)制度；每個班次必須保持各種搶救設(shè)備處于完好的待命狀態(tài)。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護床旁交接班制度急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護新業(yè)務(wù)新技術(shù)培訓(xùn)制度急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護4、提倡團結(jié)協(xié)作精神

ICU比較普通病房更加強調(diào)提倡團結(jié)協(xié)作精神，包括護理隊伍內(nèi)部、醫(yī)療隊伍內(nèi)部、醫(yī)護之間及與其他臨床科室輔助科室之間能夠團結(jié)協(xié)作，做到配合默契，在轉(zhuǎn)送、搶救病人時各部門工作能及時到位，配合有序。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護三、ICU的感染控制降低ICU院內(nèi)感染發(fā)生率是提高搶救成功率的關(guān)鍵。ICU感染控制措施有以下幾點：

1、隔離病人

2、限制人員出入

3、嚴格更衣、換鞋

4、養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣

5、保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護6、盡量使用一次性醫(yī)療護理用品7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度8、清潔室內(nèi)衛(wèi)生9、合理使用抗生素10、引流液和分泌物常規(guī)11、加強口腔護理12、器官切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護

第二節(jié)ICU病人的收治程序、對象與治療原則急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護（一）ICU的收治對象急性可逆性危重病人高危病人慢性病急性加重期病人

非收治對象：急慢性病的不可逆惡化病人；惡性腫瘤病人的臨終狀態(tài)。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護√創(chuàng)傷、休克、感染等引起多系統(tǒng)器官功能衰竭患者√心肺腦復(fù)蘇術(shù)后需對其功能進行較長時間支持者√嚴重的多發(fā)性復(fù)合傷√物理、化學(xué)因素導(dǎo)致危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲蛇咬傷、中暑√有嚴重并發(fā)癥的心肌梗塞、嚴重的心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛患者√各種術(shù)后重癥患者或年齡較大、術(shù)后發(fā)生意外的高?；颊摺虈乐厮?、電解質(zhì)滲透壓、酸堿失衡患者√嚴重的代謝障礙性疾病√各類大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系統(tǒng)器官功能不全需要支持者√臟器移植術(shù)后及其它需要強護理者急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護（二）收治程序1、準備床單2、病人的交接3、護理評估：4、醫(yī)囑執(zhí)行5、建立ICU的護理記錄單6、做好病人家屬工作，常規(guī)下病危通知書，醫(yī)生要向病人家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)交代病情，取得其理解與配合。7、病人的轉(zhuǎn)出急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護二、ICU病人的治療原則ICU的治療需要遵循兩個原則：1、黃金時段的救治：即在創(chuàng)傷或危重病發(fā)作時立即著手救治，如心臟驟停發(fā)生之時立即給予心肺復(fù)蘇；立即給外傷患者傷口包扎止血、固定、休克復(fù)蘇。2、由接受過完整復(fù)蘇及各項生命支持技術(shù)訓(xùn)練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護醫(yī)師從事救治。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護第三節(jié)監(jiān)測等級分類等級循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎功能體溫內(nèi)環(huán)境一級監(jiān)測心電監(jiān)測（AP、ECG）；每2-4h測一次CVP或PCWP；每8h測心排出量每h測呼吸頻率，每4-6h查動脈血氣，連續(xù)監(jiān)測SpO2。行機械通氣治療時，應(yīng)顯示VT、VC、FiO2、氣管內(nèi)壓力等測每h尿量及比重，每4-6h總結(jié)一次出入量平衡情況。每4-6h測一次體溫，必要時可連續(xù)監(jiān)測。每12h查血糖、血漿電解質(zhì)及血細胞比容，每日檢查血常規(guī)、BUN和血肌酐。二級監(jiān)測ECG；每1-2h測血壓一次，測CVP同上。每h測呼吸頻率，每8h查動脈血氣，行機械通氣治療時同上。每2h測尿量及比重，每8h總結(jié)一次出入量平衡情況。每8h測體溫一次。每日查血和尿常規(guī)、血漿電解質(zhì)、血糖、BUN三級監(jiān)測ECG；每1-2h測血壓一次.每1-2h測呼吸頻率，每日查動脈血氣。每2h測尿量及尿比重，每日總結(jié)一次出入量平衡情況。每日測體溫一次。每日查血和尿常規(guī)、血漿電解質(zhì)、血糖，必要時查肝、腎功能急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護

第四節(jié)常用重癥監(jiān)護技術(shù)一、體溫監(jiān)測

1、正常體溫：

口腔舌下溫度為36.3~37.2℃

腋窩溫度為36~37℃

直腸溫度為36.5~37.5℃

2、測溫部位：（1）直腸溫度（2）食管溫度（3）鼻咽溫度（4）耳膜溫度（5）口腔和腋下溫度（6）皮膚與中心溫度差平均皮膚溫度=0.3（胸壁溫度+上臂溫度）+0.2（大腿溫度+小腿溫度）3、異常體溫：分為發(fā)熱和體溫降低兩種急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護二、呼吸監(jiān)測（一）呼吸運動的觀察1、呼吸頻率：正常成年人呼吸頻率10-20次/分。呼吸頻率的增快或減慢，均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙。監(jiān)測呼吸頻率變化，是一種簡單而實用的呼吸功能監(jiān)測手段。

2、常見的異常呼吸類型（1）哮喘性呼吸（2）緊促式呼吸（3）深淺不規(guī)則呼吸（4）嘆息式呼吸（5）蟬鳴性呼吸（6）鼾音呼吸（7）點頭式呼吸（8）潮式呼吸急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護（二）呼吸功能測定1、肺容量的監(jiān)測

（1）潮氣量（VT）

潮氣量=每分鐘通氣量/呼吸頻率増大見于中樞神經(jīng)性疾病、酸血癥所致的過度通氣。減少見于間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺淤血。（2）肺活量（VC）

正常肺活量為30-70ml/kg。小于15ml/kg用呼吸機指征。大于15ml/kg為撤掉呼吸機的指標之一。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護

（3）功能殘氣量（FRC）

是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量?？珊饬糠闻菔欠襁^度通氣功能殘氣量-補呼氣量=殘氣量正常成人殘氣量占肺活量的20-30%。FRC嚴重降低的情況下呼吸，可導(dǎo)致小氣道狹窄，甚至關(guān)閉，結(jié)果使V/Q比例失調(diào)，肺內(nèi)氣流量增加，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生，如不及時糾正，可發(fā)生肺萎縮和肺不張。

急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護2、肺通氣功能測定

（1）每分鐘通氣量（V或VE）：在靜止狀態(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量，是潮氣量與每分鐘呼吸頻率的乘積。（2）每分鐘肺泡通氣量（VA）：在靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入氣量中能到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量為每分鐘肺泡通氣量。VA的正常值為70ml/s，VA=（潮氣量－生理死腔量）×每分鐘呼吸頻率VA=（VT－VD）·RR。正常自主呼吸時VT為5～7ml/kg。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護（3）最大通氣量（MVV）：

單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。正常成年男性104L/min

女性82.5L/min（4）時間肺活量（TVC）：

亦稱為用力呼氣量（FEV）或用力肺活量（FVC），為深吸氣后再用最快的速度，最大的氣力呼出，所能呼出的全部氣量。（5）生理無效腔（VD）：

解剖無效腔+肺泡無效腔。解剖無效腔是指口鼻氣管和細支氣管這一段呼吸道。肺泡無效腔指一部分在肺泡中未能與血液發(fā)生氣體交換的空間。

VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2

正常值為0.2～0.35。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護（三）氣道阻力監(jiān)測呼吸道阻力，氣體進入肺內(nèi)的非彈性組力，受氣流速度、氣流形式和管徑大小的影響，流速快，阻力大，流速小，阻力小。層流阻力小，湍流阻力大。呼吸道的阻力峰值突然增高可能是氣胸，是呼吸道阻塞的一個有價值的早期指標。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護（三）脈搏氧飽和度（SPO2）監(jiān)測：是利用脈搏氧飽和度儀（POM）測病人的血氧飽和程度,從而判斷患者的氧供情況，常用的測量方法為無創(chuàng)持續(xù)經(jīng)皮監(jiān)測血氧飽和度?！鲈砑罢Ｖ担?/p>

POM是一個電子分光光度計，由光電感受器、微處理機和顯示部分組成。根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計的。HbO2可吸收可見紅光Hb可吸收紅外線SpO2=HbO2/(HbO2+Hb)×100%正常值為：96%~100%。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護■臨床意義：間接了解病人PO2高低，了解組織的氧供情況。通過已知氧飽和度與氧離曲線對應(yīng)關(guān)系，求算出患者的氧分壓。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護（四）呼氣末CO2監(jiān)測（PETCO2）臨床應(yīng)用：■估計PaCO2高低，調(diào)節(jié)肺泡通氣量■結(jié)合PaCO2，分析和處理異常情況

影響PETCO2因素：■大多情況下可代替PaCO2■引起PETCO2異常升高的原因■導(dǎo)致PETCO2異常降低的原因臨床意義：

連續(xù)監(jiān)測了解外周循環(huán)灌注是否減少或改善的有價值的指標。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護六、動脈血氣和酸堿監(jiān)測血液氣體分析有助于對呼吸狀態(tài)的全面而精確的分析判斷，評價呼吸器治療效果，調(diào)整呼吸器參數(shù)。（一）血液氣體分析參數(shù)正常值及臨床意義

1、pH

血液酸堿度，是[H+]負對數(shù)。

●

正常值：

動脈血中的pH為7.35~7.45，平均7.40。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護●臨床意義：

pH＜7.35為失代償性酸中毒或酸血癥。

pH＞7.45為失代償性堿中毒或堿血癥。

pH：7.35~7.45有三種情況：正常，無酸堿失衡；代償了的酸堿紊亂；互相抵消的酸堿紊亂。酸血癥時：

pH從7.40降至7.20時，神志恍惚嗜睡，心輸出量降低30%。

pH從7.40降至7.00時，變?yōu)闇\昏迷或深昏迷，心輸出量約降低50%~60%。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護2、PaCO2(動脈血二氧化碳分壓)

是指物理溶解在動脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力?！?/p>

正常值：

35~45mmHg

平均40mmHg

●

臨床意義：

①判斷肺泡通氣量②判斷呼吸性酸堿失衡③判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡④診斷II型呼吸衰竭必備的條件⑤其他方面作用急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護3、PaO2(動脈血氧分壓)

是指物理溶解于動脈血中氧產(chǎn)生的張力。吸入氣的氧分量(FiO2)：鼻導(dǎo)管吸氧濃度=21+4×氧流量(L/min)

吸入的氧分壓(PiO2)=(760－47)×FiO2●

正常值：中青年P(guān)aO2正常值為90~100mmHg●

臨床意義

◆衡量有無缺氧及缺氧的程度：低氧血癥標準分級：

90~60mmHg輕度缺氧

60~40mmHg中度缺氧

40~20mmHg重度缺氧急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護◆判斷呼吸衰竭診斷標準：海平面，760mmHg大氣壓休息狀態(tài)吸室內(nèi)空氣◆判斷酸堿失衡的間接指標

PaO2＜40mmHg，機體乳酸產(chǎn)量增加。

PaO2＜35mmHg，血內(nèi)乳酸增加2倍。

PaO2＜30mmHg，血內(nèi)乳酸增加3倍。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護4、SaO2（SAT）動脈血氧飽和度指動脈血單位Hb帶O2的百分比。●

正常值：96%～100%

●臨床意義:

與PaO2高低，Hb與氧的親和力有關(guān)。血紅蛋白氧合解離曲線的特點，既有利于血液從肺泡攝取氧，又有利于氧在組織中的釋放。曲線右移，HbO2容易釋放O2，供組織利用。曲線左移，HbO2結(jié)合牢固，O2不易釋放出來，組織可利用O2減少，加重組織缺氧。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護5、CaO2（動脈血O2含量）指100ml動脈血中攜帶O2的毫升數(shù)。它包括與Hb結(jié)合氧的量，還包括溶解于血漿中的O2量，即CaO2＝PaO2×0.00315+1.34×Hb×SaO2●

正常值：16~20ml/dl●

臨床意義:

CaO2受PaO2與Hb質(zhì)與量的影響，故呼吸、血液、循環(huán)都有影響。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護6、AB（實際HCO3–

）實際測得的動脈血中HCO3–

量．●

正常值：

25±3mmol/L

●臨床意義：AB受呼吸和代謝的雙重影響。呼吸性酸中毒代償，AB是以△PaCO2(mmHg)×0.35的規(guī)律增加，最大代償一般可達到40mmol/L。呼吸性堿中毒代償，AB是以△PaCO2(mmHg)×0.5規(guī)律降低，最大代償可降15~16mmol/L。pH=pK+logHCO3–

／α·PaCO2

=6.1+log20/1=6.1+1.30=7.40急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護7、SB（標準HCO3–

）取全血在標準狀態(tài)下測得動脈血中HCO3–

的含量?！裾Ｖ担?5±3mmol/L

●

臨床意義：SB↑→代謝性堿中毒SB↓→代謝性酸中毒AB-SB為正值→高碳酸血癥，說明AB＞SB，為CO2潴留。AB-SB為負值→低碳酸血癥，說明AB＜SB，為CO2呼出過多。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護8、BE（堿剩余）在標準狀態(tài)下將每升動脈血的PH滴定到7.40時所用的酸或堿的mmol數(shù)?！裾Ｖ担骸?mmol/L，平均為0。●

臨床意義：BE正值增大→代謝性堿中毒BE負值增大→代謝性酸中毒BE臨床意義與SB完全相同，故在用作酸堿平衡診斷參數(shù)時，SB與BE可任選其一。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護9、BB（代表緩沖堿總量或堿儲備）是血漿中具有緩沖能力的負離子總量。包括血漿HCO3–占35％，紅細胞內(nèi)HCO3–占18％，HbO2與Hb占35％，血漿蛋白占7％及有機、無機磷酸鹽占5％。●

正常值：

45～55mmol/L

●

臨床意義：BB↑→代謝性堿中毒或呼酸代償BB↓→代謝性酸中毒或呼堿代償急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護10、AGp（血漿陰離子間隙）是血漿中未定陰離子(UA)和未定陽離子(UC)之差。

●

正常值：

7~16mmol/L

AGp=UA－UC=Na+－Cl–

－HCO3–

公式推導(dǎo)：正常情況下血漿中陰陽離子保持電中性，即陰離子總數(shù)＝陽離子總數(shù)陰離子總數(shù)＝Cl–+HCO3–+UA陽離子總數(shù)＝Na++UC即Na++UC=Cl–+HCO3–+UA將方程移項后：Na+－Cl–

－HCO3–=UA－UC=AGp急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護●

臨床意義：◆AGp↑→代謝性酸中毒，包括乳酸性、酮酸性代酸和腎性代謝性酸中毒。代酸的診斷標準：若臨床有明確的高AG代酸病史，排除藥物與有機酸鹽引起的AGp升高，如AGp＞20mmol/L，可診斷代酸?！粲糜趶?fù)合性酸堿失衡的鑒別診斷。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護11、TCO2（CO2總量）pH＝pK+logHCO3–

／α·PaCO2是分子、分母中所含有CO2總數(shù)。●正常值：28~35mmol/L

●

臨床意義：

HCO3–↑→TCO2↑，PaCO2↑→

TCO2↑，故：代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒，呼酸代償，TCO2↑。HCO3–↓→TCO2↓，PaCO2↓→TCO2↓，故：代酸，

TCO2↓，呼堿，

TCO2↓，呼堿代償，

TCO2↓↓。急救護理技術(shù)第四章癥監(jiān)護（七）酸堿失衡判斷方法最重要的pH、PaCO2、HCO3–

三項，稱為酸堿失衡分析的三要素。