淋巴瘤化療的護(hù)理

淋巴瘤徐小平1.概述淋巴瘤定義：起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中的淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種細(xì)胞惡變有關(guān)的免疫系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤。分類：霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）2.發(fā)病部位：其可發(fā)生于身體的任何部位，通常以實(shí)體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中。其中以淋巴結(jié)、扁桃體、脾、骨髓等部位最易受累。3.病理特征：臨床以無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊為特征。同時(shí)伴有相應(yīng)的器官受壓迫或侵潤受損癥狀。晚期有惡病質(zhì)、發(fā)熱及貧血。4.發(fā)病情況：發(fā)病率

男性1.39/10萬，女性0.84/10萬，

20~40歲多見，城市高于農(nóng)村。

HD占總發(fā)生率8%~11%。歐美以HD多見，我國以NHL多見。

死亡率

居惡性腫瘤11-13位。5.病因與發(fā)病機(jī)制

病因不明，可能與以下因素有關(guān)有：病毒感染：

EB病毒—DNA皰疹病毒:Burkitt淋巴瘤、HD的R-S細(xì)胞中分離出EB病毒。二、逆轉(zhuǎn)錄病毒：HTLVⅠ<人類T細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型>被證明是類T細(xì)胞白血病和淋巴瘤病因。HTLV-п—蕈樣肉芽腫免疫缺陷：免疫（細(xì)胞）缺陷病免疫抑制劑其他因素：如幽門螺旋桿菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因6.霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma，HL)7.病理Reed-Sternberg細(xì)胞為其特征性表現(xiàn)8.HL的病理分型___________________________________________________________________________________________________分型臨床特點(diǎn)—————————————————————————————————————————————————————————————————淋巴細(xì)胞為主型病變局限，預(yù)后較好結(jié)節(jié)硬化型年輕人多見，診斷時(shí)多為Ⅰ、

Ⅱ期，預(yù)后相對好混合細(xì)胞型有播散傾向，預(yù)后相對較差淋巴細(xì)胞削減型老年多見，診斷時(shí)多為Ⅲ、Ⅳ

期，預(yù)后差————————————————————————————————————————————————————————————————————————

注意：各型之間可以轉(zhuǎn)化分型與預(yù)后相關(guān)

9.臨床表現(xiàn)(一)淋巴結(jié)腫大

無痛性進(jìn)行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀。腫大的淋巴結(jié)活動，融合成塊，觸診有軟骨樣感，一般不破潰。晚期淺表和深部淋巴結(jié)均可腫大。

10.（二）發(fā)熱

熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱，也可間歇地?zé)幔贁?shù)有周期熱。30%—40%的HD病人以原因不明的持續(xù)低熱為首發(fā)癥狀NHL一般在病變較為廣泛時(shí)才發(fā)熱，且多為高熱。熱退時(shí)大汗淋漓可為本病的特征之一11.（三）皮膚瘙癢這是HD較為特異的表現(xiàn)，可為HD唯一的全身癥狀。局灶瘙癢發(fā)生于病變淋巴結(jié)引流的區(qū)域，全身瘙癢大多發(fā)生于縱膈或腹部有病變的病人，多見于年輕人，特別是女性12.（四）酒精疼痛約17%—20%的HD病人在飲酒后20min病變局部（淋巴結(jié)）發(fā)生疼痛，即為“酒精疼痛”，是HD特有癥狀。該類病人多有縱膈侵犯，且以女性居多

13.(五)組織器官受累如肝損害、胃腸道損害、腎損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的脊髓與腦損害等

NHL遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯較HD常見14.輔助檢查血液和骨髓檢查?；?yàn)檢查：血沉、乳酸脫氫酶、肝功、腎功。影像學(xué)檢查：B超、攝片、CT等。病理學(xué)檢查：選取合適的淋巴結(jié)進(jìn)行淋巴結(jié)切片、印片、淋巴結(jié)細(xì)針穿刺涂片、免疫組化、染色體、基因檢查。其它：剖腹探查。15.診斷要點(diǎn)

無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、縱隔或腹部腫塊、不明原因發(fā)熱及時(shí)進(jìn)行活檢。

病理組織學(xué)是診斷淋巴瘤的主要依據(jù)。16.治療要點(diǎn)以化療為主、放療與化療相結(jié)合的綜合治療常用治療方法包括以下方法：

一化學(xué)治療二放射治療三生物治療四造血干細(xì)胞移植17.治療原則ⅠA、ⅡA期：擴(kuò)大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”式。

ⅠB、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期：聯(lián)合化療＋局部照射18.化療MOPP方案：氮芥4mg/m2，d1、d8長春新堿1～2mg，d1、d8甲基芐肼70mg/(m2.d)口服，d1～14強(qiáng)地松40mg/d口服，d1～14COPP方案：環(huán)磷酰胺：600mg/m2療程間休息2周19.化療ABVD方案：阿霉素25mg/m2，d1、d15博萊霉素10mg/m2，d1、d15長春花堿6mg/m2，d1、d15甲氮咪胺375mg/m2，d1、d15療程間休息2周20.化療不良反應(yīng)：＊MOPP方案：影響生育功能、引起繼發(fā)性腫瘤、免疫功能抑制、股骨頭壞死。＊ABVD方案：肺纖維化、心臟損害、脫發(fā)。用法：完全緩解后鞏固2個療程即結(jié)束治療，但總療程不少于6個療程。

21.治療進(jìn)展CD30單克隆抗體CD25單克隆抗體CD16和CD30雙特異性單抗

22.影響預(yù)后的因素年齡：小于50歲者比大于50歲的生存率高。性別：女性生存率較高。病理：淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好，5年生存率為94.3%，淋巴細(xì)胞削減型預(yù)后最差，5年生存率僅為27.4%。分期：Ⅰ期5年生存率為92.5%，Ⅳ期為

31.9%。分組：有B癥狀者預(yù)后差。23.腫瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）：可見的腫瘤完全消失超過

1個月。部分緩解（PR）：病灶的最大直徑及其最大垂直直徑的乘積減少50%以上，其他病灶無增大，持續(xù)超過1個月。穩(wěn)定（NC）：病灶兩徑乘積縮小不足50%或增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。進(jìn)展（PD）：病灶兩徑乘積增大25%以上，或出現(xiàn)新病灶。

24.非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinlymphoma，NHL)25.病理診斷依靠病理檢查結(jié)果的一類腫瘤。病理界最難診斷、誤診率最高（25%）的一類疾病。病理學(xué)分類最復(fù)雜、最混亂的一類疾病。26.臨床特點(diǎn)隨年齡增長而發(fā)病增多，男性多于女性。多為侵襲性，除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速，易早期發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散。常原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織，往往跳躍式播散，越過鄰近淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身癥狀不及HL多見，且多見于疾病晚期。27.臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：無痛性、進(jìn)行性、質(zhì)韌結(jié)外侵犯：咽淋巴環(huán)、肝脾腫大、胃腸道、肺和胸膜、乳腺、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼和骨髓、皮膚全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、盜汗、貧血、乏力

28.輔助檢查血液和骨髓檢查。化驗(yàn)檢查：血沉、乳酸脫氫酶、肝功、腎功、抗人球蛋白試驗(yàn)、血清蛋白電泳。影像學(xué)檢查：B超、攝片、CT等。病理學(xué)檢查：選取合適的淋巴結(jié)進(jìn)行淋巴結(jié)切片、印片、淋巴結(jié)細(xì)針穿刺涂片、免疫組化、染色體、基因檢查。其它：剖腹探查。29.治療原則以化療為主，放療僅用于殘留腫塊的消除。生物治療骨髓或造血干細(xì)胞移植。手術(shù)治療：僅適于巨大包塊有壓迫癥狀或明顯脾功能亢進(jìn)時(shí)。30.化療惰性淋巴瘤主張姑息性治療原則

觀察、局部放療、全身化療＊單藥口服：苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺＊氟達(dá)拉濱：25mg/(m2.d)，每月5d，可連用6~9療程＊美羅華＊聯(lián)合化療：COP、CHOP31.化療CHOP方案環(huán)磷酰胺750mg/m2,d1阿霉素50mg/m2,d1長春新堿1.4mg/m2,d1強(qiáng)地松100mg/m2口服,d1~5每3周為一周期32.化療

侵襲性淋巴瘤治療應(yīng)以化療為主＊

CHOP方案為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。＊第二、第三代治療方案：m-BACOD、

M-BACOD、ProMACE-MOPP、

MACOP-B、COP-BLAM方案。＊借用急性淋巴細(xì)胞白血病的化療方案：

VDLP方案33.生物治療單克隆抗體：CD20單抗干擾素α：可延長患者的無病存活期胃MALT淋巴瘤：抗幽門螺桿菌治療基因治療：Bcl-2反義寡核苷酸治療34.生物治療CD20單抗（Rituximab，美羅華）＊作用機(jī)制：人鼠嵌合型單抗，可與B淋巴細(xì)胞上的CD20結(jié)合并引發(fā)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)，包括補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性和抗體依賴性細(xì)胞的細(xì)胞毒性。＊用法用量：375mg/m2/次，緩慢靜滴，qw×4次；滴注前30分鐘給與抗過敏藥。不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)35.骨髓或造血干細(xì)胞移植按照IPI指標(biāo)，凡屬低危及中低危者，以CHOP方案化療為主，CR后復(fù)發(fā)者，可在首次復(fù)發(fā)時(shí)或再次化療取得CR后，對符合移植條件者試用自身干細(xì)胞支持下的超大劑量化療。若一開始就不能取得CR，也可考慮超大劑量化療及自身干細(xì)胞移植。若一開始IPI指標(biāo)提示為高?；蛑形Ｕ?，通常CHOP方案不能治愈，可考慮一開始就采用超大劑量化療及自身干細(xì)胞移植。36.療效標(biāo)準(zhǔn)參照HL療效標(biāo)準(zhǔn)。對伴有白血病血象／骨髓象的病例，應(yīng)同時(shí)采用急性白血病的療效標(biāo)準(zhǔn)。37.HL與