準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)專科病歷

接診： 會員： 病歷號 接診： 會員： EX500（）導(dǎo)入（掛號（）檢查費(fèi)（由艮科醫(yī)院EYEHOSPITAL準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)?？撇v姓名： 性別： 年齡： 出生日期： 年 月 日職業(yè)： 地址： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系人電話： 手術(shù)方式： 初查時間： 手術(shù)時間： 藥物過敏史； 項(xiàng)目0D0S項(xiàng)目0D0S1、病史及眼表檢查8、開術(shù)后用藥2、視光檢查9、發(fā)《手術(shù)須知》3、審查檢查報告10、抽血4、簽手術(shù)同意書11、審核病歷5、散瞳、散瞳驗(yàn)光12、手術(shù)設(shè)計(jì)6、交手術(shù)預(yù)約費(fèi)13、導(dǎo)入數(shù)據(jù)7、開術(shù)能用藥14、交手術(shù)費(fèi)復(fù)查項(xiàng)目：

一、病史主訴： 眼視力下降 年?，F(xiàn)病史：已配戴框架眼鏡年（口常戴 口不常戴），度數(shù)：右0：左D（是/否）配戴隱形眼鏡（軟鏡普通/軟鏡散光/RGP/MCT）年/月/日；已停戴隱形眼鏡時間： （天/周/月/年）；屈光狀態(tài)穩(wěn)定 年。其它：既往史：全身病史（皰疹病毒感染史：軀干、四肢及顏面、口唇皮膚皰疹，糖尿病，甲狀腺疾病包括甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下、甲狀腺炎等，其他免疫相關(guān)疾病，傳染病，等）：口無；□有精神心理疾?。嚎跓o；口有眼科既往史（眼病、眼外傷史、眼手術(shù)史、干眼等）：口無；口有其它： 個人史：瘢痕體質(zhì)：口無/有 妊娠：口無/有 哺乳：口無/口有 長期服藥史：口無/□有過敏藥物： 其它：家族史：遺傳性全身?。嚎跓o/有遺傳性眼病：口無/有 其它：患者確認(rèn)以上提供的病史準(zhǔn)確可靠，患者簽名： 醫(yī)生簽名： 日期：

醫(yī)生簽名： 日期：二、眼部一般檢查眼另lj右眼左眼裸眼視力遠(yuǎn)：近：遠(yuǎn)：近：戴鏡視力淚液檢查ShirmerI： mm；BUT： 秒ShirmerI： mm；BUT： 秒眼瞼未見異常內(nèi)翻外翻倒睫腫物瞼裂閉合未見異常內(nèi)翻外翻倒睫腫物瞼裂閉合結(jié)膜充血（無輕度明顯）腫物（有、無）瞼裂斑充血（無輕度明顯）腫物（有、無）瞼裂斑角膜透明混濁（云翳、斑翳、白斑）血管翳O透明混濁（云翳、斑翳、白斑）血管翳O前房深度（正常淺周邊前房CT）；房水（清閃輝）深度（正常淺周邊前房CT）；房水（清閃輝）虹膜紋理清其它：紋理清其它：瞳孔形狀（圓）其它：形狀（圓）其它：晶狀體透明混濁透明混濁玻璃體透明混濁（輕度中度重度）透明混濁（輕度中度重度）眼底視乳頭邊界（清/不清）萎縮斑（無/有）顏色： 大?。?C/D：黃斑中心反光（可見/消失/彌散）血管走形：視網(wǎng)膜：（。cT）視乳頭邊界（清/不清） 萎縮斑（無/有）顏色： 大?。?C/D：黃斑中心反光（可見/消失/彌散）血管走形：視網(wǎng)膜：\tJ0 J眼位正位斜視 正位斜視 眼球運(yùn)動各方向活動（正常異常）各方向活動（正常異常）其它日期：醫(yī)師簽名：

日期：三、屈光檢查右眼左眼檢眼師簽名/日期電腦驗(yàn)光綜合驗(yàn)光主覺驗(yàn)光復(fù)光散瞳驗(yàn)光主視眼Add視功能檢查立體視有/無 NRA PRA BCC檢眼^師意見四、其它檢查右眼左眼檢眼師簽名中央角膜厚度（口m）S： P：S： P：角膜曲率（D）K1： @ K2： @K1： @ K2： @角膜直徑（mm）瞳孔直徑（mm）明： 暗：明： 暗：眼壓（mmHg）五、手術(shù)設(shè)計(jì)：右眼左眼醫(yī)師簽名手術(shù)設(shè)計(jì)度數(shù)角膜瓣（帽）厚度預(yù)留瓣（帽）下厚度六、診斷：七、處理意見：個體化smile/smile/地形圖引導(dǎo)FS-Lasik/FS-Lasik（FS200）/ES-Lasik（Flap）七、術(shù)前用藥：鹽酸左氧氟沙星眼液（雙，右，左）， 次/日，術(shù)前 天；加替沙星眼用凝膠（雙，右，左）， 次/日，術(shù)前 天；玻璃酸鈉眼液（雙，右，左）， 次/日，術(shù)前 天醫(yī)師簽名： 日期： 年月 日

會診記錄單（一）會診目的：申請醫(yī)師：會診科室：會診意見及建議：會診醫(yī)師：會診記錄單（二）會診目的：申請醫(yī)師：會診科室：會診意見及建議：會診醫(yī)師：四、告知書為了保障患者在我院就診治療期間享有充分的知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員將向您告知您的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等情況，解答您對疾病的咨詢。未經(jīng)患者本人充分知情和簽名同意，醫(yī)務(wù)人員將不得進(jìn)行手術(shù)等重大醫(yī)療行為。但由于患者個人心理承受能力不同，以及疾病發(fā)展具有不可預(yù)測性，為了有利于治療，您可以授權(quán)委托一位您充分信任的代理人，為您行使知情同意權(quán)。我院將依據(jù)您簽名出具的授權(quán)委托書，視代理人的代理行為是您本人真實(shí)意思的表達(dá)。特此告知某眼科醫(yī)院患者簽名：年月日六、尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，醫(yī)師向您詳細(xì)介紹和說明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識，作出選擇。一、目前診斷：（右/左/雙）眼屈光不正二、目前的醫(yī)療方案及其利弊：根據(jù)您的病情，目前的矯正方案如下（所有方案自費(fèi)）：1.佩戴框架眼鏡：優(yōu)點(diǎn)：不損傷眼球，可重復(fù)，一次性費(fèi)用相對較低。缺點(diǎn)：視野缺失，物象縮小變形，眼鏡厚重，不方便，度數(shù)太高的無法全部矯正。2.佩戴角膜接觸鏡：優(yōu)點(diǎn)：美觀，一次性費(fèi)用比手術(shù)低。缺點(diǎn)：不方便，可能損傷角膜，對散光矯正欠佳，度數(shù)太高的無法全部矯正。3.角膜激光屈光手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：①成功率高，術(shù)后大多數(shù)患者不需要戴鏡；2檢查及手術(shù)相對晶體手術(shù)時間短，一次性完成：3可個體化設(shè)計(jì)手術(shù)方式，對不規(guī)則角膜形態(tài)進(jìn)行修飾；4費(fèi)用相對晶體手術(shù)低。缺點(diǎn)：對角膜造成不可逆損傷，要求的眼部條件高，度數(shù)太高的無法全部矯正。極少數(shù)手術(shù)方式視力較晶體手術(shù)恢復(fù)慢。（詳見知情同意書）4.有晶體眼人工晶體植入術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：可逆，矯正范圍廣，不在角膜上進(jìn)行切削，視覺質(zhì)量好。缺點(diǎn)：一次性費(fèi)用高，有內(nèi)眼手術(shù)風(fēng)險，術(shù)中使用的人工晶體為高值醫(yī)用耗材。三、角膜激光手術(shù)的目的是矯正屈光不正，不能阻止近視/散光/遠(yuǎn)視進(jìn)展，也不能阻止近視/散光/遠(yuǎn)視相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，若出現(xiàn)需要相應(yīng)檢查與診治，費(fèi)用另付。四、手術(shù)眼別、擬行手術(shù)名稱：（右/左/雙）角膜激光屈光手術(shù)，五、患者自身存在高危因素：我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會出現(xiàn)組織器官損傷，視力低下，殘疾等嚴(yán)重不良后果及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，懇請理解。患者：醫(yī)師：患者：年月日時六、角膜屈光手術(shù)知情同意書手術(shù)方式：板層手術(shù)：LASIK（普通超薄SBK飛秒波前像差引導(dǎo)Q值調(diào)整角膜地形圖引導(dǎo)）、全飛秒（Flex、Smile）表層手術(shù)：TransPK/Epi-LASIK/LASEK/PRK（普通波前像差引導(dǎo)Q值調(diào)整角膜地形圖引導(dǎo)）其它：一）、激光角膜屈光手術(shù)（包括LASIK、表層手術(shù)、飛秒激光等）是矯正屈光不正（近視、遠(yuǎn)視、散光）的一種有效方法。二）、手術(shù)目的是摘除現(xiàn)有的眼鏡或降低現(xiàn)有眼鏡的度數(shù),不是從病因上根治屈光不正。術(shù)后仍需自我保護(hù)合理用眼。年齡小或屈光狀態(tài)不穩(wěn)定的近視患者，有術(shù)后再發(fā)生近視的可能。其他矯正方法還包括框架眼鏡、角膜接觸鏡或眼內(nèi)屈光手術(shù)。三）、手術(shù)的效果除與醫(yī)生的技術(shù)和設(shè)備等因素有關(guān)外，也與患者的自身?xiàng)l件、屈光不正的程度及其穩(wěn)定情況、術(shù)中配合程度、術(shù)后復(fù)查用藥等多個因素有關(guān)。四）、手術(shù)可能出現(xiàn)的情況：1、如術(shù)中患者配合不佳，可能無法完成手術(shù)或因不規(guī)則切削，導(dǎo)致術(shù)后散光等而影響手術(shù)效果。。手術(shù)中可能因患者過度緊張不配合使角膜瓣制作不理想，需暫時中止手術(shù)，擇期完成手術(shù);如遇到機(jī)器設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)欠佳，有改期手術(shù)的可能：術(shù)中醫(yī)師根據(jù)病人具體情況，有改變手術(shù)方式的可能；2、角膜薄、度數(shù)高的患者，手術(shù)只能降低度數(shù)，有術(shù)后殘留度數(shù)的可能，仍需戴低度數(shù)眼鏡；3、術(shù)后視力一般可以達(dá)到或接近術(shù)前最佳矯正視力；4、因個體對激光的敏感程度和術(shù)后角膜生物力學(xué)改變程度不同，術(shù)后有過矯、欠矯和屈光回退的可能；一般來說，屈光回退與患者術(shù)前屈光狀態(tài)有關(guān)，度數(shù)越高，術(shù)后出現(xiàn)回退的可能性越大：對于術(shù)后過矯、欠矯和屈光回退的患者，在角膜條件允許的情況下仍可行增效手術(shù)；5、年齡40歲以上，或白內(nèi)障術(shù)后的患者，因調(diào)節(jié)力降低或消失術(shù)后無法保證同時擁有理想的遠(yuǎn)視力和近視力。根據(jù)患者本人用眼需求，為保證術(shù)后近視力，保留少許近視度數(shù)，遠(yuǎn)視力不能達(dá)到最佳矯正視力。術(shù)后隨年齡增加及生理性調(diào)節(jié)力下降，最終會出現(xiàn)老視引起遠(yuǎn)、近視力下降；6、少數(shù)高度近視患者，近視呈階段性或持續(xù)性進(jìn)行性的發(fā)展，醫(yī)學(xué)上稱為進(jìn)行性或病理性近視，本病于術(shù)前無法完全確定，因此，有出現(xiàn)術(shù)后近視繼續(xù)發(fā)展的可能；7、手術(shù)不能改善、也不會加重近視患者（尤其高度近視）本身近視所致的相關(guān)眼病（如玻璃體混濁，視網(wǎng)膜及黃斑出血、變性、裂孔及脫離，并發(fā)性白內(nèi)障等），嚴(yán)重者會影響視力,因此，術(shù)后仍需定期做眼底檢查；8、角膜屈光手術(shù)本身并不會導(dǎo)致圓錐角膜的發(fā)生，但因切削一定的角膜厚度可能使原有的臨床前期病變提早發(fā)病。圓錐角膜是一種與遺傳相關(guān)的角膜進(jìn)行性變薄、擴(kuò)張，導(dǎo)致視力下降的角膜病變，病因尚未明確，臨床前期的圓錐角膜難以在術(shù)前確診，病情嚴(yán)重者可能需要做角膜移植手術(shù)；9、角膜屈光手術(shù)與其他手術(shù)-一樣存在感染的可能，如遇嚴(yán)重感染，有嚴(yán)重影響視力的可能。請嚴(yán)格遵醫(yī)囑復(fù)查；10、術(shù)后為減輕傷口的炎癥反應(yīng)和抑制瘢痕生成，需常規(guī)滴用激素類眼藥水，極少數(shù)患者可能出現(xiàn)眼壓升高，應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查眼壓；11、術(shù)后恢復(fù)期間可能出現(xiàn)眼部干澀、閱讀困難、重影、眩光、夜視力下降、夜間駕車?yán)щy、上瞼下垂的可能，個別患者有上述癥狀持續(xù)存在的可能；12、極少數(shù)患者手術(shù)后可能發(fā)生角膜感染、混濁、層間異物存留，以及出現(xiàn)其它不可預(yù)見的意外的可能;13、LASIK手術(shù)后盡量避免眼部外傷，否則有角膜瓣移位、褶皺的可能，嚴(yán)重者即使復(fù)位后也會出現(xiàn)散光增加、視力下降的可能;14、表層手術(shù)術(shù)后早期可能有眼部疼痛、畏光、流淚等癥狀，視力恢復(fù)較慢。術(shù)后可能出現(xiàn)角膜上皮延遲愈合、角膜上皮下混濁、激素性高眼壓等，嚴(yán)重時會影響視力，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑定期復(fù)查;15、個別患者術(shù)后有發(fā)生上皮內(nèi)生或植入的可能，需再次手術(shù)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜瓣溶解，影響視力;16、全飛秒SMILE手術(shù)，術(shù)中配合要求高，如術(shù)中配合差，可能會改變手術(shù)方式：17、術(shù)前暗室瞳孔大于6.5,術(shù)后夜間視力較差;18、其它目前尚未認(rèn)識的并發(fā)癥;19、補(bǔ)充說明：手術(shù)前醫(yī)師己向我解釋了，上述事項(xiàng)，已詳細(xì)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題，本人已與醫(yī)生充分討論和交換意見，我對手術(shù)目的、手術(shù)經(jīng)過和術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況均已了解。我自愿接受 眼角膜屈光手術(shù)。同時，我同意在術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)訂的手術(shù)方式做出調(diào)整。TOC\o"1-5"\h\z患者意見： ，患者簽名： ，家屬簽名： ，醫(yī)師簽名： ，談話時間： 年 月 日談話地點(diǎn)：某眼科醫(yī)院［須知］如果患者無法簽署同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名：與患者關(guān)系：簽名日期：

某眼科醫(yī)院就診患者特別疫情承諾書特別說明：依據(jù)《中華人民共和國刑法》和《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理妨害預(yù)防、控制突發(fā)傳染病疫情等災(zāi)害的刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》，患有新型冠狀病毒感染肺炎以及疑似病癥故意隱瞞病史、故意傳播病毒、拒絕接受檢疫和強(qiáng)制隔離治療造成嚴(yán)重后果的，將構(gòu)成犯罪。姓名身份證性別年齡地址聯(lián)系電話流行病學(xué)史14天內(nèi)有無武漢市及周邊地區(qū)、河北、吉林、石家莊，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史有口無口發(fā)病前14天內(nèi)有無接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的有口無口親朋之間有無聚集性發(fā)病有口無口與新型冠狀病毒感染者有無接觸史有口無口串方承諾本人承諾所述流行病學(xué)史屬實(shí)，姓名、身份證號碼、地址及聯(lián)系方式真實(shí)有效；如惡意隱瞞以上信息，自愿承擔(dān)一切后果和法律責(zé)任?；颊吆灻夯颊呒覍伲?與患者關(guān)系：簽名日期：202年月 日時分

七、手術(shù)病人交接核查表姓名：性別：男/女年齡： 歲眼別：雙眼/右眼/左眼屈光手術(shù)科手術(shù)名稱：個體化smile/smile/地形圖引導(dǎo)FS-Lasik/FS-Lasik(FS200)/FS-Lasik(Flap)藥物過敏無/有手術(shù)日期： 年月日開始時間術(shù) 前術(shù)后身份確認(rèn)是（）/否（） 碗帶：有/無是（）/否（） 碗帶：有/無患者情況意識：清醒/煩躁/嗜睡/昏迷意識：清醒/煩躁/嗜睡/昏迷輸液情況輸液：有（）/無（）輸液：有（）/無（）輸液藥名：輸液藥名：部位：上肢（左/右）部位：上肢（左/右）穿刺方式：淺靜脈/套管針/深靜脈穿刺穿刺方式：淺靜脈/套管針/深靜脈穿刺輸液通暢：是（）/否（）輸液通暢：是（）/否（）帶入/帶出藥/物有（）/無（）有（）/無（）藥品名稱、劑量、規(guī)格：1、妥布霉素地塞米松滴眼液5ml/支x1支2、氯替潑諾妥布霉素滴眼液5ml/支x1支3、其他：藥品名稱、劑量、規(guī)格：1、妥布霉素地塞米松滴眼液5ml/支x1支2、氯替潑諾妥布霉素滴眼液5ml/支x1支3、其他：物品交接病歷：有（）/無（）病歷：有（）/無（）影像資料：X片/CT/MRI（磁共振斷層照相術(shù)）各項(xiàng)化驗(yàn)單是否齊全是（）否（）影像資料：X片/CT/MRI（磁共振斷層照相術(shù)）各項(xiàng)化驗(yàn)單是否齊全是（）否（）其他：其他：皮膚完整情況完整（）壓瘡部位/面積/深度：完整（）壓瘡部位/面積/深度：不完整（）不完整（）其他情況交班交班人簽名： 入室時間：接班人簽名：交班人簽名： 入室時間：接班人簽名：

八、手術(shù)風(fēng)險評估表姓名： 性別：男/女 年齡： 歲手術(shù)日期：年月日擬實(shí)施手術(shù)名稱：個體化smile/smile/地形圖引導(dǎo)FS-Lasik/FS-Lasik（FS200）/Fs-Lasik（Flap）1、手術(shù)切口清潔程度1類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）口0III類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）口1手術(shù)野無污染；結(jié)膜囊2喃培養(yǎng)陰性、手術(shù)切口周邊無炎癥；患者沒有意識障礙開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施的切口II類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）口0IV類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）口1患者病情穩(wěn)定；無明顯污染嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切W炎癥、組織壞死手術(shù)醫(yī)生簽名：2、麻醉分級（ASA分級）3、手術(shù)類別Pl：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病01.淺層組織手術(shù)□P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病02.深部組織手術(shù)□P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力13.器官手術(shù)□P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，己喪失工作能力，威脅生命安全14.腔隙手術(shù)□P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人1P6：腦死亡的患者1麻醉醫(yī)生簽名：4、手術(shù)持續(xù)時間T1：手術(shù)在3小時內(nèi)完成口0隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合 口切口感染 淺層感染 口深層感染 口T2：完成手術(shù)，超過3小時口1急診手術(shù)口巡回護(hù)士簽名：手術(shù)風(fēng)險評估：手術(shù)切口清潔程度（ 分）+麻醉人$人分級（分）+手術(shù)持續(xù)時間（分）二分，NNIS分級：0-口1-口2-口3-口在與評價項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi)“口”打鉤“J”后，分值相加即可完成

九、手術(shù)安全核查表科別：屈光手術(shù)科 患者姓名： 性別：男/女年齡： 歲術(shù)者： 手術(shù)日期： 年 月 日麻醉方式：□全身麻醉□基礎(chǔ)麻醉□表面麻醉□局部浸潤麻醉其他手術(shù)方式；個體化smile/smile/地形圖引導(dǎo)Fs-Lasik/FS-Lasik(FS200)/FS-Lasik(Flap)麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前患者姓名、性別、年齡正確：者姓名、性別、年齡正確：者姓名、性別、年齡正確：是□否□是□否□是□否□手術(shù)方式確認(rèn)： 是□否□手術(shù)方式確認(rèn)： 是□否□實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)： 是□否□手術(shù)部位與標(biāo)識正確：手術(shù)部位與標(biāo)識確認(rèn)：手術(shù)用藥、輸血的核查是□否□是□否□是□否□手術(shù)知情同意： 是□否□眼內(nèi)植入物確認(rèn)： 是□否□手術(shù)用物清點(diǎn)正確： 是□否□麻醉知情同意： 是□否□手術(shù)、麻醉風(fēng)險預(yù)警：手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)： 是□否□麻醉方式確認(rèn)： 是□否□手術(shù)醫(yī)師陳述：皮膚是否完整： 是□否□麻醉設(shè)備安全檢查完成：預(yù)計(jì)手術(shù)時間□眼內(nèi)植入物確認(rèn)： 是□否□是□否□預(yù)計(jì)失血量□各種管路：皮膚是否完整： 是□否□手術(shù)關(guān)注點(diǎn)□中心靜脈通路術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確：其它□動脈通路□是□否□麻醉醫(yī)師陳述：氣管插管□靜脈通道建立完成：預(yù)計(jì)手術(shù)時間□傷口引流□是□否□麻醉關(guān)注點(diǎn)□胃管□患者是否有過敏史：其它□尿管□是□否□手術(shù)護(hù)士陳述：其他 □抗菌藥物皮試結(jié)果：物品滅菌合格口患者去向：有□無□儀器設(shè)備□恢復(fù)室□術(shù)前備血： 有□無□術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況口病房□手術(shù)部位標(biāo)記： 是□否□其它□ICU病房□假體□/體內(nèi)植入物□/影像學(xué)資料□是否需要相關(guān)影像資料：急診□淚道沖洗： 是□否□是□否□離院□結(jié)膜囊沖洗： 是□否□眼內(nèi)植入物確認(rèn)： 是□否□其他： .其他： .其他：—.手術(shù)醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術(shù)室護(hù)士簽名： .

十、激光手術(shù)清點(diǎn)記錄科別：屈光手術(shù)科患者姓名：性別：男/女 年齡： 歲手術(shù)日期：___年___月___日手術(shù)名稱：個體化smile/smile/地形圖引導(dǎo)FS-Lasik/FS-Lasik(FS200)/FS-Lasik(Flap)器械名稱術(shù)前清點(diǎn)術(shù)中加數(shù)術(shù)后清點(diǎn)器械名稱術(shù)前清點(diǎn)術(shù)中加數(shù)術(shù)后清點(diǎn)顯微角膜剪11飛秒110刀11虹膜恢復(fù)器11飛秒掀瓣器11開瞼器11酒精罩11沖水恢復(fù)器11隧道刀11顯微無齒鑷11有齒鑷11次性沖洗針頭11透鏡鑷11透鏡分離匙11紗布(張)11注射器11吸水海綿11手術(shù)器械護(hù)士或助手醫(yī)生簽名 巡回護(hù)士簽名 體內(nèi)植入物條形碼及滅菌效果監(jiān)測指示卡粘貼處一、手術(shù)記錄患者姓名： ；性別：男/女；年齡： 歲；手術(shù)眼別：雙眼右眼左眼手術(shù)時間：年月日時分至?xí)r分手術(shù)方式：個體化smile/smile/地形圖引導(dǎo)ES-Lasik/PS-Lasik（FS200）-/TS-Lasik（Flap）其它：麻醉方式：表面麻醉局部浸潤麻醉手術(shù)步驟：.滴表面麻醉眼藥水一次，洗眼液（妥布霉素40mg+生理鹽水500ml）反復(fù)沖洗結(jié)膜囊。.聚維酮碘/75%酒精（其它：）常規(guī)消毒包括眼瞼皮膚和眼眶周圍皮膚在內(nèi)的手術(shù)區(qū)。.手術(shù)醫(yī)生與患者、上機(jī)人員、助手，進(jìn)行安全核對，包括患者一般情況（如：姓名、性別、出生年月日、手術(shù)方式、手術(shù)眼別、屈光度）;設(shè)備各項(xiàng)指標(biāo)（如：能量）。.設(shè)計(jì)手術(shù)參數(shù)。如：切削度數(shù)、光區(qū)、修邊、瓣厚等。.病人仰臥位，鋪無菌眼科專用手術(shù)孔巾。再次安全核對。.滴表面麻醉眼藥水，開瞼器開臉。.（1）制瓣：A.制作角膜瓣：做角膜標(biāo)記，應(yīng)用微型角膜刀（Moria130/n0/90/0UP-SBK；Handsonton；amadeus120；MK-2000；ML-7；其它）或飛秒激光儀（FS200；IFS150/60；LDV；Visumax；其它）制作角膜瓣，厚度um,直徑mm。角膜瓣位置（居中稍偏向側(cè)），蒂位置（上方鼻側(cè)斜向）；蒂寬（3mm4mm5mm6mm游離）；完整性（完整破裂游離）。.制作角膜上皮瓣：使用上皮刀；用20%酒精（或），處理秒，上皮瓣蒂位于（上方鼻側(cè)去瓣），完整性（完整破裂游離）。（2）掀瓣：用掀瓣器掀開角膜瓣/上皮瓣。（3）打激光：吸干水份，聚焦，啟動跟蹤，發(fā)射準(zhǔn)分子激光。（4）沖洗復(fù)位：林格氏液/復(fù)方氯化鈉500ml+安布霉素40mg+地塞米松10mg（或）沖洗角膜瓣下；確認(rèn)角膜瓣/上皮瓣貼合，術(shù)眼戴角膜接觸鏡，移除開瞼器。.SMILE與FLEX：（1）連接好負(fù)壓接觸鏡，吸干結(jié)膜囊多余水份，使角膜保持潤而不燥，移動床使術(shù)眼與壓平錐鏡接觸，對中心，啟動負(fù)壓吸引。（2）透鏡制作：待負(fù)壓吸引提示到位，開始發(fā)射飛秒激光，進(jìn)行透鏡制作。（3）取出透鏡，少量平衡鹽溶液沖洗或不沖洗。術(shù)中切口邊緣出血（無少許稍多）；結(jié)膜下出血（無小片大片；自___點(diǎn)到___點(diǎn)）。右、左眼手術(shù)過程不同點(diǎn)特別說明：無：有 。.裂隙燈檢查角膜瓣/上皮瓣對位良好，上皮（完整少許缺損大片缺損）（透明輕微水腫明顯水腫）無層間異物。.滴廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素滴眼液，戴眼罩。.手術(shù)中病人配合：好； 一般；差。.術(shù)中治療參數(shù)調(diào)整：無；有（見激光治療儀切削參數(shù)打印頁）。右眼：左眼：.手術(shù)補(bǔ)充說明及其它：手術(shù)數(shù)據(jù)輸入：洗手護(hù)士： 巡回護(hù)士：手術(shù)數(shù)據(jù)輸入：洗手護(hù)士： 巡回護(hù)士：手術(shù)助手： 手術(shù)醫(yī)師：檢查日期年 月 日眼另|」右眼左眼主訴視力電腦驗(yàn)光散瞳驗(yàn)光主覺驗(yàn)光角膜眼壓其它檢查口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞處理簽名醫(yī)師： 患者：檢查日期年 月 日眼另1」右眼左眼主訴視力電腦驗(yàn)光散瞳驗(yàn)光主覺驗(yàn)光角膜眼壓其它檢查口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞處理簽名醫(yī)師： 患者：

檢查日期年 月 日眼另|」右眼左眼主訴視力電腦驗(yàn)光散瞳驗(yàn)光主覺驗(yàn)光角膜眼壓其它檢查口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞處理簽名醫(yī)師： 患者：檢查日期年 月 日眼另1」右眼左眼主訴視力電腦驗(yàn)光散瞳驗(yàn)光主覺驗(yàn)光角膜眼壓其它檢查口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞處理簽名醫(yī)師： 患者：

檢查日期年 月 日眼另|」右眼左眼主訴視力電腦驗(yàn)光散瞳驗(yàn)光主覺驗(yàn)光角膜眼壓其它檢查口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞處理簽名醫(yī)師： 患者：檢查日期年 月 日眼另1」右眼左眼主訴視力電腦驗(yàn)光散瞳驗(yàn)光主覺驗(yàn)光角膜眼壓其它檢查口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞處理簽名醫(yī)師： 患者：

檢查日期年 月 日眼另|」右眼左眼主訴視力電腦驗(yàn)光散瞳驗(yàn)光主覺驗(yàn)光角膜眼壓其它檢查口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞處理簽名醫(yī)師： 患者：檢查日期年 月 日眼另1」右眼左眼主訴視力電腦驗(yàn)光散瞳驗(yàn)光主覺驗(yàn)光角膜眼壓其它檢查口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞處理簽名醫(yī)師： 患者：

檢查日期年 月 日眼另|」右眼左眼主訴視力電腦驗(yàn)光散瞳驗(yàn)光主覺驗(yàn)光角膜眼壓其它檢查口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞處理簽名醫(yī)師： 患者：檢查日期年 月 日眼另1」右眼左眼主訴視力電腦驗(yàn)光散瞳驗(yàn)光主覺驗(yàn)光角膜眼壓其它檢查口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞處理簽名醫(yī)師： 患者：

檢查日期年 月 日眼另|」右眼左眼主訴視力電腦驗(yàn)光散瞳驗(yàn)光主覺驗(yàn)光角膜眼壓其它檢查口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞口Pentacam口角膜地形圖OCT□siriuscorvis□OPD眼軸口歐堡口UBM口角膜內(nèi)皮細(xì)胞處理簽名醫(yī)師： 患者：檢查日期年 月