脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房課件

脊髓出血的護(hù)理業(yè)務(wù)查房

神經(jīng)內(nèi)科王麗平2015-03-09脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房1234了解脊髓出血的相關(guān)知識(shí)床邊對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估提出護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)介紹患者病情及存在的問題業(yè)務(wù)查房的步驟5總結(jié)查房6針對(duì)患者及疾病知識(shí)進(jìn)行提問脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房病歷介紹患者17床，陳世虎，男，52歲，于2015.3.216：21主訴“突發(fā)頸背部疼痛3天”入院，擬“頸髓內(nèi)出血”收住我科，來時(shí)神志清楚，測(cè)生命體征均正常。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)房顫、心臟瓣膜等心臟病史。脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房病歷介紹脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房輔助檢查脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房病歷介紹診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查；2、給予甘油果糖、七葉皂等脫水降顱內(nèi)壓、止血三聯(lián)止血（3.2-6）、神經(jīng)節(jié)靜滴及甲鈷胺肌肉注射等營養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥處理；3、臥床、頸部制動(dòng)及預(yù)防各種并發(fā)癥等處理初步診斷：脊髓出血（頸部）脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房

入院時(shí)存在的問題疼痛氣體交換受損焦慮自理能力缺陷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有頸部損傷繼續(xù)加重的危險(xiǎn)針對(duì)以上問題護(hù)理上予以監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察呼吸、神志瞳孔、四肢活動(dòng)情況，協(xié)助生活護(hù)理等，醫(yī)囑予以脫水、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，現(xiàn)癥狀較來時(shí)好轉(zhuǎn)脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房現(xiàn)在存在的問題調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降疼痛恐懼、焦慮、自護(hù)知識(shí)缺乏自理能力缺陷營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量有頸部損傷繼續(xù)加重的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：便秘、失用性肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢靜脈血栓形成脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房脊髓和脊髓出血

相關(guān)知識(shí)脊髓結(jié)構(gòu)功能脊髓出血護(hù)理問題脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房脊髓的結(jié)構(gòu)形狀細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級(jí)部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個(gè)膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房脊髓的結(jié)構(gòu)六條溝前正中裂、后正中溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝馬尾腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下行，圍繞終絲形成馬尾脊神經(jīng)脊髓自上而下共31對(duì)脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉、和內(nèi)臟器官，包括：頸8、胸12、腰5、骶5、尾1脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房解剖脊髓分31個(gè)節(jié)段：頸1~8胸1~12腰1~5骶1~5尾1高頸段:C1~4頸膨大：C5~8、Th1~2腰膨大：L1~5、S1~2脊髓園錐：S3~5、Co1馬尾：L2以下脊N脊髓病變的表現(xiàn)：表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損征如肌無力、萎縮等脊髓節(jié)段肌肉脊髓節(jié)段肌肉C1~4

頸肌Th3~12肋間肌

C4

膈肌

腰膨大下肢肌

頸膨大上肢肌

L3股四頭肌C5

三角肌L4股收肌C6

二頭肌L5脛前肌C7

三頭肌S1腓腸肌

C8

指屈肌S3~5會(huì)陰肌

Th1

小魚際肌

脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房椎間盤突出圖片脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房脊髓的功能傳導(dǎo)：脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激功能反射：可完成一些簡單的反射活動(dòng)，如膝跳反射、跟腱反射等。脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房脊髓內(nèi)出血到底是啥?。考顾鑳?nèi)出血(spinalhemorrhage)系指脊髓組織實(shí)質(zhì)內(nèi)出血導(dǎo)致的病變。本病比較少見，發(fā)病原因有外傷性或自發(fā)性兩種，以外傷所致者多見。屬于脊髓血管癥的一種。脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房脊髓內(nèi)出血-臨床表現(xiàn)多為驟然發(fā)病。外傷后多先有根性背痛，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)即突然截癱或四肢癱瘓，且多是“脊髓休克”狀態(tài)。此時(shí)癱肢肌張力降低，腱反射消失，引不出病理反射。待數(shù)周后，可漸漸出現(xiàn)痙攣性癱瘓的表現(xiàn)。受損脊髓節(jié)段以下可有深淺感覺缺失及自主神經(jīng)功能障礙。幾乎皆有大小便潴留或失禁。脊髓出血多發(fā)生在胸段，頸段脊髓內(nèi)出血常伴有發(fā)熱或呼吸困難。脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房脊髓出血性疾病的診斷與治療脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房脊髓出血臨床特征感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙反射障礙括約肌功能障礙其他障礙截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺消失。脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。脊髓休克期，中樞反射消失。休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等。脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房治療原則治療原則如下：

1、急性期應(yīng)立即臥床；

2、適當(dāng)使用止血藥物；

3、使用脫水劑如甘露醇有減輕水腫作用；

4、類固醇激素應(yīng)視病因采用；

5、促代謝藥如三磷腺苷（三磷酸腺苷）、維生素B1、維生素B12等皆可使用；

6、急性期后應(yīng)防止并發(fā)癥對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行康復(fù)治療。脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房床邊對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估全體來到病房，由責(zé)任護(hù)士攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢一：檢查的準(zhǔn)備工作1.用物準(zhǔn)備2.環(huán)境準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備二：一般狀態(tài)檢查：生命體征的檢查：體溫：36.5。C脈搏：80次/分呼吸：19次/分血壓：110/60mmHg意識(shí)狀態(tài)：神志清營養(yǎng)狀態(tài)和體位：營養(yǎng)可，自主體位皮膚粘膜：顏色蒼白，無水腫，無色素沉著破損與潰瘍：檢查方法：囑病人頭略后仰，口張大并發(fā)”啊”音在照明的配合下，用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓。檢查內(nèi)容：檢查口粘膜有無潰瘍和真菌感染，注意咽部有無充血，水腫滲出物淋巴結(jié)檢查：方法：用指腹緊貼被查部位，由淺入深進(jìn)行觸診，順序：從耳后開始，順序檢查頜下，頸部，鎖骨上窩，腋下，腹股溝。氣管觸診：用右手的食指和無名指分別放在病人的兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，中指觸摸其氣管，如中指距食指與無名指的距離不等，則表示氣管有偏移。三：心肺聽診肺聽診：肺尖，肺門，肺底心臟聽診：由心尖部起逆時(shí)針方向依次聽診，即：二尖瓣區(qū)－肺動(dòng)脈瓣區(qū)－主動(dòng)脈瓣區(qū)－聽診區(qū)－主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)－三尖瓣區(qū)四：?？茩z查：視診：腹部平坦，可見妊娠紋，未見胃腸蠕動(dòng)波，未見其他異常。觸診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部無腫塊，肝脾未觸及叩診：肝濁音界正常，移動(dòng)性濁音陰性，叩擊痛陰性聽診：雙肺呼吸音清責(zé)任護(hù)士和患者溝通，詢問患者近況?；颊咴V現(xiàn)在感覺責(zé)任護(hù)士問患者：本次是因?yàn)槟睦锊皇娣砭驮\？患者回答：是因?yàn)轭i背部疼痛責(zé)任護(hù)士問患者：以前有沒有出現(xiàn)過類似的癥狀？患者回答：以前沒有責(zé)任護(hù)士問患者：住院后食欲怎么樣？休息怎么樣？患者回答：食欲還行，沒有感覺不舒服，夜間睡眠還可以。責(zé)任護(hù)士問患者：你住院后由誰來護(hù)理？患者回答：我的責(zé)任護(hù)士是高婷責(zé)任護(hù)士問患者：你知道你所用藥物的作用及注意事項(xiàng)嗎？患者回答：目前用的是脫水降顱內(nèi)壓的，還有營養(yǎng)神經(jīng)的。其中甘油果糖要慢。責(zé)任護(hù)士問患者：你平時(shí)飲食活動(dòng)上應(yīng)該注意些什么？患者回答：吃飯不易過飽，少吃多餐，飯后應(yīng)該坐一會(huì)，適當(dāng)按摩腹部防止便秘。頸部制動(dòng)，翻身要成一直線等。脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房提出護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)P1、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降相關(guān)因素：與出血壓迫神經(jīng)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)護(hù)理措施：密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。根據(jù)醫(yī)囑予以脫水劑的使用，并觀察藥物的療效和副作用。如果出現(xiàn)顱高壓征象及時(shí)通知醫(yī)生，并做好準(zhǔn)備工作。效果評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房提出護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)P2、疼痛相關(guān)因素：與壓迫神經(jīng)和神經(jīng)水腫有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：疼痛癥狀好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：告知患者減輕疼痛的方法，如分散注意力等。保持病房安靜舒適，限制探視。根據(jù)醫(yī)囑予以營養(yǎng)神經(jīng)，減輕水腫的藥物，并觀察藥物的療效和副作用。遵醫(yī)囑適當(dāng)使用止痛藥。效果評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者仍訴頭痛，但頸背部疼痛較前好轉(zhuǎn)。脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房提出護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)P3、恐懼、焦慮、自護(hù)知識(shí)缺乏相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，患者本身學(xué)歷高有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者能積極配合治療，適時(shí)功能鍛煉護(hù)理措施：熱情接待并安慰患者，提供安靜、溫馨的病房環(huán)境。多與患者交流，耐心傾聽患者的主訴，適時(shí)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)患者放松技巧，如聽音樂、看書報(bào)等。鼓勵(lì)親朋好友對(duì)患者進(jìn)行安慰。效果評(píng)價(jià)：患者目前情緒比較平穩(wěn)，能積極配合治療。脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房提出護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)P4、自理能力缺陷相關(guān)因素：與疼痛、限制臥床、頸部制動(dòng)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：軀體活動(dòng)增強(qiáng)，生活部分自理護(hù)理措施：將常用的物品放在患者容易取得的地方。協(xié)助患者做好生活護(hù)理，滿足病人需要。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)活動(dòng)反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)，正確翻身，坐起等。向患者家屬講解功能鍛煉與疾病康復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。效果評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者自理能力較來時(shí)增強(qiáng)，可適當(dāng)下床活動(dòng)。脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房床上翻身脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房從臥位到直腿坐脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房提出護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)P5、營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素：與低于機(jī)體需要量

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施：提供適宜的高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。提供清潔、干凈、空氣新鮮的進(jìn)餐環(huán)境?；颊哌M(jìn)食前后應(yīng)避免各種診療性操作。監(jiān)測(cè)體重、血紅蛋白、白蛋白、甘油三酯、血糖等指標(biāo)。效果評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者體重仍未變，來時(shí)血糖血脂高，復(fù)查血暫時(shí)未抽。脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房提出護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)P6、有頸部損傷繼續(xù)加重的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與不正確翻身、再出血有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：無頸部損傷加重發(fā)生護(hù)理措施：患者臥床時(shí)間，盡量減少搬動(dòng)。應(yīng)用頸托固定，頸部制動(dòng)。介紹正確的翻身方法。效果評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者病情較平穩(wěn)，3.8號(hào)復(fù)查CT無再出血發(fā)生,舊病灶也大部分吸收。脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房提出護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)P7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整性無破損護(hù)理措施：急性臥床期間加強(qiáng)Q2h翻身，適當(dāng)按摩骨隆突處。進(jìn)食高蛋白高維生素富含熱量食物。指導(dǎo)功能鍛煉，病情好轉(zhuǎn)后適當(dāng)活動(dòng)。保持全身皮膚清潔干燥，床單位整潔舒適。效果評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者皮膚完整無破損。脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房提出護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)P8、潛在并發(fā)癥：便秘、失用性肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢靜脈血栓形成相關(guān)因素：與長期臥床、缺乏功能鍛煉有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：無上述并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：指導(dǎo)患者正確飲食，順時(shí)針按摩腹部，保持大便通暢。臥床期間加強(qiáng)主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練。介紹功能鍛煉的方法。病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)主動(dòng)鍛煉。效果評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者無上述并發(fā)癥發(fā)生。脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房提出護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)下一步護(hù)理重點(diǎn)：預(yù)防并發(fā)癥和指導(dǎo)功能恢復(fù)，以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。康復(fù)目標(biāo)：維持和增強(qiáng)殘存的肌力預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮預(yù)防肺部感染預(yù)防壓瘡形成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練保持正常體位脊髓內(nèi)出血護(hù)理查房功能鍛煉原則：早期開始