缺血性腦血管病的新獨立

關(guān)于缺血性腦血管病的新獨立

缺血性腦血管?。↖CVD）的傳統(tǒng)獨立危險因素日益受到人們的重視，隨著研究的不斷深入，除了已知的因素(高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、性別、高脂血癥等)外，近幾年又逐步認識并提出了一些新的ICVD的獨立危險因素，并對其致病機制進行了探討，提出一些假說，本文就對ICVD幾個新的危險因素報告如下：第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天感染因素

第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天1.1肺炎衣原體（CP）

CP是呼吸道感染常見的病原體。研究提示CP感染是與其他傳統(tǒng)危險因素無關(guān)的一個獨立危險因素。Cook等【1】測定了176例急性缺血性卒中（AIS）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者及151例正常對照者的CP抗體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CP抗體效價與AIS及TIA明顯相關(guān)；Tarnacka,-Beata【3】等應(yīng)用ELISA方法測定了179例腦卒中中病人血清CP抗原發(fā)現(xiàn)明顯比對照組升高。另據(jù)Elkind等【2】研究，CP慢性感染與AIS首次發(fā)病密切相關(guān)。預(yù)測此項危險因素的IgA效價優(yōu)于IgG，且此項相關(guān)因素的IgA效價對數(shù)變換持續(xù)增加。第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天1.2幽門螺桿菌（HP）

Markus等【4】根據(jù)119例AIS患者發(fā)病機制及頸動脈粥樣硬化特征與118例正常人對照，并用多譜勒超聲評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者組HP陽性者明顯高于對照組，經(jīng)排除其他危險因素后仍有顯著意義。HP陽性與ICVD（P=0.01）及腔隙性卒中相關(guān)。HP陽性患者頸動脈狹窄均值大于對照組(P=0.01)，但在AIS/TIA間HP陽性例數(shù)無差別.故認為慢性HP感染是AIS和TIA發(fā)病的一個獨立危險因素。另外許多文獻【5】證實HP感染可在動脈硬化的早期始動過程起作用，從而部分地加重動脈粥樣硬化(AS)。第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天1.3牙源性病灶

Grau等【6】調(diào)查了166例AIS患者與166例正常健康人進行對照，結(jié)果前者不但牙齒狀況不良[總牙齒指數(shù)(TDI)P>0.05]，其牙周炎嚴重程度(P=0.047)，根尖周損傷(P=0.027)更為顯著，經(jīng)進行多元邏輯回歸分析,TDI是與AIS相關(guān)的獨立危險因素。Muller,-H-P【5】研究指出在動脈硬化斑快中發(fā)現(xiàn)了典型的牙周炎病原體DNA序列，并對牙齒慢性感染對于AIS的相對危險性作了統(tǒng)計為1.73(95%的可信區(qū)間為0.89-3.34)，證實牙齒慢性感染是AIS的相關(guān)危險因素。牙源性病灶臨床常見，且容易治愈，另外研究也證實及早治療牙源性病灶，對于預(yù)防AIS發(fā)病，可起到非常重要的作用。第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天1.4巨細胞病毒（HCMV）

Tarnacka,-Beata【3】等應(yīng)用沉淀析出的方法測定了179例腦卒中病人并與122例正常人對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清抗巨細胞病毒抗體滴度在腦卒中病人組明顯升高，并且增加了腦卒中病人30天的死亡率，提示了HCMV是與腦卒中相關(guān)的獨立危險因素。Hu,-W【7】等應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）在有或無AS的頸動脈和冠狀動脈中檢測HCMV核酸序列，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在有AS的動脈壁中獲得HCMV核酸序列患者占83.3%-86.7%，而無AS的動脈壁中只有6.7%病例可檢測到，在有AS的患者中42.4%可在血中檢測到HCMV，而無AS的患者中只有3%可檢測到.由此可見，HCMV是AS和動脈硬化性腦梗塞（ACI）的獨立危險因素。第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天1.5致病機制

許多作者認為CP、HP、HCMV及牙源性病灶等引起的感染因素作用于機體，都有可能引發(fā)各種炎性介質(zhì)過量釋放和炎癥細胞過度激活從而產(chǎn)生的“瀑布效應(yīng)”導致全身性炎癥反應(yīng)。釋放的炎癥介質(zhì)分為內(nèi)源性和外源性。內(nèi)源性炎癥介質(zhì)指白細胞介素系列和炎性因子(如腫瘤壞死因子，TNF)等。外周血IL-1顯著升高，可作用于血管內(nèi)皮細胞，誘導血管內(nèi)皮細胞表面黏附蛋白表達而改變黏附蛋白的代謝，使其結(jié)構(gòu)重組，功能受損，有利于血凝和血栓形成。TNF升高，下調(diào)血栓調(diào)節(jié)素表達，刺激內(nèi)皮細胞釋放IL-1，從而使內(nèi)皮細胞表面成為促凝狀態(tài)，促使血栓形成。白介素和炎性因子還可激發(fā)內(nèi)皮細胞表達新的或大量的黏附分子，另外激活的白細胞可損害鄰近的內(nèi)皮細胞和周圍的血管組織。外源性炎癥介質(zhì)為感染后產(chǎn)生的內(nèi)毒素，可激活單核-巨噬細胞系，釋放凝血酶原。所以感染因素是引起缺血性腦血管病的一個重要獨立危險因素。第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天同型半胱氨酸（Hcy）血癥第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天Hcy是當前研究的熱點之一。Yoo等【8】以醫(yī)院為基礎(chǔ),對78例AIS患者及140例正常對照進行研究，通過檢測血漿Hcy水平及與經(jīng)MR血管造影證實的血管狹窄程度的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AIS患者血漿Hcy水平明顯高于對照組，且隨著腦血管的狹窄程度加重而增高，證實了高同型半胱氨酸血癥是腦梗塞（ACI）的獨立危險因素，并能提示AS嚴重程度。Hcy對血管的損害可能機制涉及血管壁、血小板和凝血因子三個方面【9】。

第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天大量的動物實驗和體外模型研究觀察【10，11】：1)在高Hcy水平作用下，血管內(nèi)皮細胞易于斑片狀脫落，影響內(nèi)皮功能，受損區(qū)被脂質(zhì)細胞填充；2)激活絲裂原活化蛋白激酶及刺激血管平滑肌細胞分泌血管緊張素II，中層平滑肌細胞增生，影響血管壁彈性；3)Hcy使血小板的聚集和黏附性增強，聚集于內(nèi)皮細胞受損處，引起富含血小板的血栓形成；4)其可加強凝血因子VI和VII的活性，抑制蛋白C的活性，阻止組織型纖溶酶原激活物(TPA)結(jié)合到內(nèi)皮細胞等，從而促進血栓形成。第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天從分子水平解釋其機制主要涉及兩個方面

其一為Hcy的氧化過程中產(chǎn)生超氧化自由基，羥自由基和過氧化氫，引起內(nèi)皮細胞損害；其二為Hcy的甲基化過程，甲基在Hcy代謝過程中的不斷轉(zhuǎn)移使其較易和細胞內(nèi)的DNA結(jié)合，從而改變蛋白表達以致影響凝血機制。第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天基因多態(tài)性第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天3.1載脂蛋白B（apoB）

apoB是低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)的主要結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)〕，又是LDL受體的配基。apoB基因位于2號染色體的P23-P24區(qū)，含28個內(nèi)含子和9個外顯子。Wang,-L【12】

等應(yīng)用PCR方法檢測150例ACI患者apoBxbaI位點限制性基因片段長度的多態(tài)性，并以301健康人作對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)X+等位基因與對照組比較為0.053：0.027（P<0.05），說明X+等位基因與腦梗塞（ACI）明顯相關(guān)，推測其可能通過改變apoB的代謝而成為ACI的危險因子。Skalen【13】

經(jīng)動物實驗證實包含apoB的LDL在AS的早期在動脈壁上沉積，apoB水平的增高加速AS的進程。McNeely【14】研究發(fā)現(xiàn)apoB可使血漿膽固醇升高，降低HDL-C水平，血漿膽固醇水平顯著增高和HDL-C水平明顯降低是發(fā)生動脈粥樣硬化(AS)的危險因素，而AS則是發(fā)生ICVD的傳統(tǒng)危險因素之一。第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天3.2載脂蛋白E（apoE）

apoE是血漿脂蛋白的一個重要組成部分，現(xiàn)已被視為具有心、腦血管疾病危險的標志物，apoE基因多態(tài)性是AS早期發(fā)展過程中個體差異的主要原因。apoE位于19號染色體上，共有3個等位基因,即ε2、ε3和ε4。文獻報道【15】，apoE4結(jié)合低密度脂蛋白受體對于血膽固醇的清除是重要的，含apoE4的VLDL比含apoE3的VLDL從血漿中清除的快,從而誘導了LDL受體的下調(diào)作用，使apoE4型者伴有高水平的低密度脂蛋白膽固醇，所以apoE4具有促進AS的趨勢。Peng–DQ等【16】研究表明了血漿中LP(a)水平和apoEε4是ICVD血脂增高的預(yù)示因子，并且是ICVD獨立的危險因素。第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天3.3纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）

PAI-1是纖溶酶原激活物(PA)的特異快速抑制劑，調(diào)節(jié)血的纖溶活性。PAI-1基因有三種多態(tài)性分別為3'Hind、3RFLP內(nèi)含子、CA重復(fù)和5'翻譯起始675bp位插入或缺失4G/5G。Zhang,-C等【17】選擇65例ASI患者和60例正常人作對照，應(yīng)用PCR方法測定PAI-1啟動子片段4G/5G多態(tài)性，用ELISA方法檢測血漿PAI-1活性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PAI-1活性明顯高于正常對照組，在4G等位基因純合子PAI-1水平明顯高于在5G等位基因純合子及4G/5G等位基因雜合子的水平，表明了PAI-1基因多態(tài)性是AIS的一個敏感的危險信號。對女性AIS患者而言，4G片段純合基因是主要的危險因素。還有研究發(fā)現(xiàn)4G/5G多態(tài)性可引起甘油三酯升高【18】，增加動脈硬化的危險性。第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天3.4胰島素受體（IR）

IR是由多亞基組成的跨膜糖蛋白，其功能改變可以導致糖代謝紊亂及繼發(fā)性高胰島素血癥，從而促進AS和高血壓的發(fā)生和發(fā)展，IR可能參與ICVD的發(fā)病【19】。大量文獻認為IR基因為原發(fā)性高血壓的侯選致病基因，此受體活性改變可通過多種機制參與高血壓的發(fā)病。由此可見，IR基因突變可能只是通過腦血管AS性損害,從而與ICVD發(fā)生相關(guān)。IR基因活性下降，繼發(fā)高胰島素血癥，一方面通過促進纖溶酶原激活物抑制物生成影響纖溶系統(tǒng)活性，同時還致腦內(nèi)小動脈發(fā)生動脈硬化及血液流變學改變，引起血管基底膜營養(yǎng)障礙，易發(fā)生ICVD。第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血管性假血友病因子(VWF)第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天有關(guān)VWF與ICVD的研究較多VWF是血管內(nèi)皮細胞受損的重要標志物【20，21】，是一種多聚體糖蛋白，由內(nèi)皮細胞和巨核細胞產(chǎn)生。VWF有血小板膜糖蛋白Ⅰb、Ⅱb/Ⅱa，是肝素和膠原的結(jié)合位點，是血小板黏附于血管壁不可缺少的蛋白。Kozuka,-Kazuko等【21】研究發(fā)現(xiàn)在腦梗塞患者，腦血管內(nèi)皮細胞受損，VWF釋放入血，其水平明顯升高，血漿vWF結(jié)合到裸露的內(nèi)皮下細胞外基質(zhì)上，激活血小板，然后與血小板GPⅠb引起鈣離子流入血小板內(nèi)，并導致血小板GPⅡb/Ⅱa受體活化的信號轉(zhuǎn)導，從而使纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅱa受體結(jié)合形成血小板栓塞。由于VWF分子量較大導致血液黏度增加，VWF增高的程度與高凝狀態(tài)的嚴重性呈正相關(guān)，均是與ICVD有關(guān)的獨立危險因素。對VWF水平的評估將有益于ACI的治療干預(yù)。第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天微量元素

第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

微量元素含量異常與ICVD的關(guān)系近年日益受到重視。

銅是體內(nèi)必需的微量元素，是單胺氧化酶、超氧化物歧化酶、細胞色素氧化酶的組成成分。缺銅時，血管內(nèi)皮細胞易受損害，還可引起血漿脂蛋白代謝異常及膽固醇清除障礙，產(chǎn)生高膽固醇血癥，結(jié)果導致膽固醇在受損血管壁上沉積，產(chǎn)生AS【22】。鋅與銅在體內(nèi)的吸收和轉(zhuǎn)化過程中相互競爭，相互抑制，在AS中起相反的作用。鋅還能調(diào)節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，參與血壓的調(diào)節(jié),血清鋅與收縮壓呈正相關(guān)，鋅含量過高可導致高密度脂蛋白下降，加重體內(nèi)銅缺乏【23】。

第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天硒是谷光甘肽過氧化酶的必需組織成分。Huang,-Kaixun等做動物模型研究發(fā)現(xiàn)硒能夠抑制膽固醇的氧化作用對于內(nèi)皮細胞損害，硒缺乏時谷光甘肽過氧化酶活性下降，脂質(zhì)過氧化濃度增高，而后者可選擇性地和強有力地抑制前列環(huán)素的產(chǎn)生，前列環(huán)素合成下降，血小板聚集性增強及血管活性物質(zhì)釋放，促進AS和血栓形成【24】。鉻缺乏導致糖代謝紊亂，HDL水平下降而LDL水平升高，肝臟清除膽固醇能力下降。長期接觸鉻，血漿鉻水平升高，加強LDL的氧化作用，促進AS的發(fā)生【25】。這些元素含量變化通過影響糖、脂代謝、血壓水平及動脈壁的完整性，成為與ICVD相關(guān)的獨立危險因素。第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天雄激素第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天在人體的雄激素主要是睪酮和雙氫睪酮。流行病學調(diào)查證實【26】，男性性別仍是一個獨立的心腦血管病的發(fā)病危險因子，這就提示了雄激素可能是與ICVD相關(guān)的獨立危險因素之一。

第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天。目前對雄激素與AS的關(guān)系及發(fā)生機理的研究現(xiàn)狀

1）血清睪酮和雙氫睪酮下降，致HDL-C下降而LDL-C及LDL-C/HDL-C升高，游離脂肪酸增多，膽固醇合成增多，從而促進AS的形成和發(fā)展。2）雄激素可以劑量依賴性地刺激血管平滑肌細胞增殖并直接加速AS進程，可以增加單核細胞黏附到內(nèi)皮細胞的數(shù)量，至少部分地由血管細胞黏附分子－1介導【27】，上述效應(yīng)可加速動脈硬化的形成；3）超生理劑量補充雄激素可增加血小板和血管壁血栓烷A2受體表達，增加血小板聚集反應(yīng)和動脈收縮反應(yīng)，增加血栓性疾病的發(fā)生率；4）另有初步的研究顯示：外源性雄激素對動脈血壓、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、單核細胞等的作用中都有雄激素介導的參與。第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天綜上所述，缺血性腦血管病的發(fā)病是多因素共同作用的結(jié)果，必須重視新的獨立危險因素的研究及其與各種傳統(tǒng)獨立危險因素之間的內(nèi)在聯(lián)系，才能更有效地檢測ICVD易患人群，有利于防治ICVD，以減少ICVD發(fā)病率和病死率。第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天參考文獻第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天1

CookPJ,honeybourneD,LipGY,etal.Chlamydiapneumoniaeantibodytitersaresignificantlyassociatedwithacutestrokeandtransientcerebralischemia:theWestBirminghamStrokeproject.Sroke,1998,29(2):404-410.2

ElkindMS,LinIF,GraystoneJJT,etal.Chlamydiapneumoniaeandtheriskoffirstischemicstroke:TheNorthernManhattanStrokeStudy.Stroke,2000,31(7):1521-15253

Tarnacka,-Beata;Gromadzka,-Grayna;Czlonkowska,-Anna.Increasedcirculatingimmunecomplexesinacutestroke:thetriggeringroleofChlamydiapneumoniaeandcytomegalovirus.Stroke.2002Apr;33(4):936-404

MarkusHS,MendallMA.Helicobacterpyloriinfection:ariskfactorforischaemiccerebrovasculardiseaseandcrarotidatheroma..JNeurolNeurosurgPsychiatry,1998,64(1):104-1075

Muller,-H-P.SpieltdiemarginaleParodontitiseineRolleinderPathogenesekardio-undzerebrovaskularerErkrankungen?Gesundheitswesen.2002Feb;64(2):89-986

GrauAJ,BuggleF,ZieglerC,etal.Associationbetweenacutecerebrovascularischemiaandchronicandrecurrentinfection.Stroke,1997,28(9):1724-17229第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天7

Hu,-W;Liu,-J;Niu,-S，et,al.PrevalenceofCMVinarterialwallsandleukocytesinpatientswithatherosclerosis.Chin-Med-J-(Engl).2001Nov;114(11):1208-108

YooJH,ChungCS,KangSS.Relationofplasmahomacyst(e)inetocerebralinfarctionandcerebralathemsclerosis,stroke,1998,29(12),2478-24839

LentzSR.Mechanismsofthrombosisinhyperhomocysteinemia.CurrOpinHemstol,1998,5(5),343-34910Shimizu,-Haruki;Kiyohara,-Yutaka;Kato,-Isao,et,al.Plasmahomocyst(e)ineconcentrationsandtheriskofsubtypesofcerebralinfarction.TheHisayamastudy.Cerebrovasc-Dis.2002;13(1):9-1511

Sasaki,-Tsutomu;Watanabe,-Manabu;Nagai,-Yoji,et,al.Associationofplasmahomocysteineconcentrationwithatheroscleroticcarotidplaquesandlacunarinfarction.Stroke.2002Jun;33(6):1493-612

Wang,-L;Gu,-Y;Wu,-G.TherelationbetweenpolymorphismsofapolipoproteinBgeneandatheroscleroticcerebralinfarction.Zhonghua-Yi-Xue-Za-Zhi.1999Aug;79(8):603-6第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天13Skalen,-Kristina;Gustafsson,-Maria;Rydberg,-Ellen-Knutsen.Subendothelialretentionofatherogeniclipoproteinsinearlyatherosclerosis.Nature.2002Jun13;417(6890):750-414McNeely,-M-J;Edwards,-K-L;Marcovina,-S-M,et,al.Lipoproteinandapolipoproteinabnormalitiesinfamilialcombinedhyperlipidemia:a20-yearprospectivestudy.Atherosclerosis.2001Dec;159(2):471-8115

Morrison,-Alanna-C;Ballantyne,-Christie-M;Bray,-Molly,et,al.LPLpolymorphismpredictsstrokeriskinmen.Genet-Epidemiol.2002Mar;22(3):233-4216

Peng–DQ,Zhao–SP,Wang–JLetal,Lipoprotein(a)andspolipoproteinEeplilon4asindependentriskfactorsforischemicstroke.J-cardiovasc–Risk1999Feb;6(1):1-617

Zhang,-C;Li,-J;Li,-L,et,al.ThestudyofPAI-1promotorregiongenepolymorphismincerebrovasculardisease.Zhonghua-Yi-Xue-Yi-Chuan-Xue-Za-Zhi.2001Oct;18(5):383-718

CattoAJ,etal.ThrombHaemost,1997,77(4):730第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天19

Venters,-H-D,Tang,-Q;Liu,-Q,et,al.Anewmechanismofneurodegeneration:aproinflammatorycytokineinhibitsreceptorsignalingbyasurvivalpeptide.Proc-Natl-Acad-Sci-U-S-A.1999Aug17;96(17):9879-8420

Schreiber,-S-S,et,al.Immunohistochemicallocalizationoftissueplasminogenactivatorinvascularendotheliumofstroke-proneregionsoftheratbrain.Neurosurgery.1998oct;43(4):909-1321

Kozuka,-Kazuko;Kohriyama,-Tatsuo;Nomura,-Eiichi,et,al.Endothelialmarkersandadhesionmoleculesinacuteischemicstroke--sequentialchangeanddifferencesinstrokesubtype.Atherosclerosis.2002Mar;161(1):161-822

Li,-W;Tian,-Y;Feng,-H,et,al.EffectsoftaurineandextractionofcristataLonserumZn,CuandCainrats]Wei-Sheng-Yan-Jiu.1998Sep30;27(5):341-325

Kim,-G-W;Lewen,-A;Copin,-J;,et,al.Thecytosolicantioxidant,copper/zincsuperoxidedismutase,attenuatesblood-brainbarrierdisruptionandoxidativecellularinjuryafterphotothromboticcorticalischemiainmice.Neuroscience.2001;105(4):1007-1826

uang,-Kaixun;Liu,-Hongmei;Chen,-Zexian;et,al.Roleofseleniumincytoprotectionagainstcholesteroloxide-inducedvasculardamageinrats.Atherosclerosis.2002May;162(1):137-44第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天27

Elis,-A;Froom,-P;Ninio,-A,et,al.Employeeexposuretochromiumandplasmalipidoxidation.Int-J-Occup-Environ-Health.2001Jul-Sep;7(3):206-828

Mukherjee,-Tapan-K;Dinh,-Hillary;Chaudhuri,-Gautam,et,al.Testosteroneattenuatesexpressionofvascularcelladhesionmolecule-1byconversiontoestradiolbyaromataseinendothelialcells:implicationsinatherosclerosis.Proc-Natl-Acad-Sci-U-S-A.2002Mar19;99(6):4055-6029

Hislop,-M-S;Gibson,-A-G;Lambert,-M-I;,et,al,Effectsofandrogenmanipulationonpostprandialtriglyceridaemia,low-densitylipoproteinparticlesizeandlipoprotein(a)inmen.Atherosclerosis.2001Dec;159(2):425-32第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天治療策略第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

超早期溶栓治療腦梗死目的是挽救缺血半暗帶區(qū)部分殘留的可逆性損傷的神經(jīng)元。至于腦梗死溶栓治療后哪些神經(jīng)細胞可以被挽救？目前無法判斷。但是可以肯定，那些抗缺氧和抗氧化能力最強的神經(jīng)細胞將首先被挽救。第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天我國中風的發(fā)病率： 男性約為89.6~314/10， 女性約為76.7-212.2/10萬，中風的死亡率約是急性心梗的4~6倍。第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天臨床神經(jīng)科和內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該掌握即刻識別缺血性卒中的主要3種亞型的特點，即大動脈粥樣硬化性腦梗死（LAA）、小動脈閉塞性腦梗死（腔隙性）和心源性（CE）腦栓塞。溶栓對LAA和CE有效，對微栓也有效。第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天大動脈粥樣硬化性腦梗死是缺血性卒中最常見的病理類型，除血栓形成以外，還有動脈-動脈栓塞性腦梗死和低灌流性腦梗死也包括在內(nèi)。第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天構(gòu)成LAA型腦梗死的主要因素為：

1，動脈狹窄；

2，血液成分改變；

3，血液動力學改變。

AS斑塊是散在性的動脈內(nèi)膜病變，直徑大于300微米的大、中等動脈均可發(fā)生。

第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天CT分型：按照病灶的大小和多少分1.大梗死：超過一個腦葉，5cm以上。2.中梗死：小于一個腦葉，3.1-5cm。3.小梗死：1.6-3cm。4.腔隙性梗死：1.5cm以下。 5.多發(fā)性梗死第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天低灌注性腦梗死分水嶺區(qū)梗死約占缺血性梗死的10%。低灌流損傷在交界區(qū)最嚴重，大腦皮層損傷一般發(fā)生于前、中、后動脈之間的三角區(qū)?，F(xiàn)在的病理學概念，低灌注不僅發(fā)生在交界區(qū)，同時也發(fā)生在動脈末端。第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天低灌注性腦梗死的病因除動脈粥樣硬化的病因外，主要就是低血壓和低血流量。低血壓可以是全身的也可以是局部的，可以是自身的也可以是醫(yī)源性的。低灌注性腦梗死第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天Lanksch腦水腫分級一級水腫：病灶邊緣2cm以內(nèi)二級水腫：水腫達到單側(cè)半球的1/2三級水腫：水腫超過單側(cè)半球的1/2第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天治 療溶栓神經(jīng)保護：抗C++超載、抗氧化、抗興奮性氨基酸毒性、抗免疫炎癥反應(yīng)抗凝抗血小板（ESPRIT）第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天幾種治療方法的選擇(1)抗血小板聚集阿斯匹林 預(yù)防量： 每日75～100mg； 治療量：325mg/d，氯吡格雷：0.25/d抵克利得：0.25/d第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天什麼樣的腦梗死不適合用阿斯匹林？有研究證實，ASA復(fù)發(fā)率50歲以下無變化，50-60歲組有效，但無統(tǒng)計學意義；60-70歲組治療效果最好；70-82歲組有明確出血性并發(fā)癥，效果不確切。CAA和CADASIL不主張應(yīng)用ASA第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天幾種治療方法的選擇(2)抗凝治療適用于房顫、TIA和進展性卒中；克賽或速避凝等效果都好。嚴格Q12h,監(jiān)測APTT，注射5-7天后改口服華法林（