甲狀腺相關(guān)性眼病

關(guān)于甲狀腺相關(guān)性眼病甲狀腺相關(guān)眼病（TAO）是一種由多種甲狀腺疾病所致的眼部損害。甲狀腺相關(guān)眼病命名較為混亂：有Graves眼?。℅O）、甲狀腺眼病、內(nèi)分泌眼病、浸潤(rùn)性突眼等。TAO絕大部分由Graves?。?7%）引起，但其他甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦可導(dǎo)致TAO；

故命名為甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)更為確切。第2頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天TAO流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)與診斷嚴(yán)重度判斷活動(dòng)性判斷治療原則及方法第3頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)TAO的發(fā)病率受諸多因素的影響，包括檢測(cè)方法的敏感性等。對(duì)于總體人群而言，TAO的發(fā)病率為：每年每10萬(wàn)人中有19人發(fā)病，男女比例為3：16。未出現(xiàn)眼征的Graves病患者，25%會(huì)出現(xiàn)TAO，若加上已出現(xiàn)眼征的GD患者，比例將達(dá)到40%。TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)。在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患TAO。第4頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理遺傳因素自身免疫環(huán)境因素第5頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理（一）遺傳因素家系研究方面：

國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究顯示GD符合常染色體顯性遺傳，以多基因遺傳為主。特異基因研究方面：

中國(guó)人HLABw46為GD易感基因。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4基因：

與TAO敏感性相關(guān)。第6頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理（二）免疫因素共同抗原學(xué)說(shuō)

甲狀腺與眼病常見(jiàn)的共同抗原有促甲狀腺激素（TSH），甲狀腺過(guò)氧化物酶等。

TAO患者體內(nèi)最重要的抗體有促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）。第7頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理眼外肌抗原

70%TAO患者可表達(dá)人眼外肌抗原的抗體，抗體滴度與眼病的臨床活動(dòng)性及嚴(yán)重性密切相關(guān)。細(xì)胞免疫

至少有三種細(xì)胞參與了TAO發(fā)病過(guò)程，即B細(xì)胞、T細(xì)胞、眼眶成纖維細(xì)胞。

TAO病人血清中存在多種細(xì)胞因子異常，如IL-1Ra、sIL-2R等。

第8頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)胞免疫途徑眼眶后組織高表達(dá)TSHRT淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子成纖維細(xì)胞脂肪細(xì)胞球后軟組織炎癥球后脂肪浸潤(rùn)球后眼外肌水腫浸潤(rùn)眼眶氨基葡聚糖TAO釋放識(shí)別刺激轉(zhuǎn)化

分泌？第9頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理（三）環(huán)境因素吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素?？赡軝C(jī)制：1.吸煙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài)，刺激眼部纖維母細(xì)胞增殖；

2.低氧可刺激眼眶成纖維細(xì)胞增殖并產(chǎn)生氨基葡聚糖；

3.尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)HLA-II型分子表達(dá)；

4.香煙提取物可增加氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成。

第10頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)癥狀體征第11頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天Graves眼病的體征與癥狀第12頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮CourtesyofDr.PetrosPerros第13頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.眼瞼征

2.眼球突出

3.眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視

4.角膜病變

5.視神經(jīng)病變

第14頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天Bartalena&Tanda,NewEnglJMed2009第15頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查甲狀腺功能及甲狀腺相關(guān)抗體（TGAb、TPOAb、TRAb）全面的眼科檢查眼部超聲眼眶MRI第17頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天TAO的診斷確立突眼的存在排除其他導(dǎo)致突眼的疾病了解突眼的嚴(yán)重程度確定突眼的活動(dòng)性第18頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天確立突眼的存在甲亢等甲狀腺疾病史臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查第19頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)：若有眼瞼退縮+下列任一項(xiàng)，即可做出TAO診斷。1.甲狀腺功能異常；2.眼球突出（突出度≥20mm，突出度相差＞2mm）；3.眼外肌受累（眼球活動(dòng)受限、CT發(fā)現(xiàn)眼外肌增粗）；4.視神經(jīng)功能受損（視力、瞳孔反射、色覺(jué)、視野異常，排除其他疾病）；

第20頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)：若無(wú)眼瞼退縮：

1.必需具備甲狀腺功能異常

2.合并以下體征之一（眼球突出、眼外肌受累、視神經(jīng)功能障礙）

3.排除其他類似癥狀。第21頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天TAO的鑒別診斷假性眼球突出炎癥性眼球突出腫瘤性眼球突出血管性眼球突出眶部病變所致眼球突出慢性全身性疾病第22頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天TAO病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO,2008）第23頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天TAO（CAS）活動(dòng)性分級(jí)：1.自發(fā)性眼球后疼痛感2.眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有疼痛3.眼瞼充血4.眼瞼水腫5.球結(jié)膜充血6.球結(jié)膜水腫7.眼阜水腫以上各點(diǎn)各1分，共7分，CAS評(píng)分≧3為TAO活動(dòng)。積分越高，活動(dòng)度越高。第24頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療治療甲狀腺疾病處理突眼第25頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺疾病的治療原則-維持甲狀腺功能狀態(tài)平衡臨床甲亢——藥物、放射性碘治療、手術(shù)——正確選用，嚴(yán)重眼病不主張放射性碘、手術(shù)治療。亞臨床甲亢——治療與否存在爭(zhēng)議甲減——補(bǔ)充第26頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天眼病治療時(shí)機(jī)病情的嚴(yán)重性和疾病的活動(dòng)性是決定患者是否需要治療的兩項(xiàng)重要指標(biāo)。Bartley觀察120名TAO患者，89%病情輕微、穩(wěn)定，不需要任何治療或僅需支持療法。治療前需作眼及全身檢查，評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)性及嚴(yán)重度。第27頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天TAO病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO,2008）第28頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天及時(shí)轉(zhuǎn)診病情變化的病人

出現(xiàn)下列情況，需立即轉(zhuǎn)診：癥狀：1）不明原因的視力下降；2）單眼或雙眼色覺(jué)變化；3）眼球突然“突出”病史。跡象：1）明顯的角膜混濁2）眼瞼閉合不全3）視乳頭水腫第29頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天眼病的治療一般療法藥物治療手術(shù)療法血漿置換療法眼眶放射性治療第30頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般治療低鹽、低碘飲食保護(hù)眼睛高枕臥位利尿劑戒煙第31頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天突眼藥物治療免疫調(diào)節(jié)劑糖皮質(zhì)激素（給藥途徑與用藥方法）環(huán)孢素A（3月）

FK507（Tacrolimus）酶酚酸酯（mycophenolatemofeti,MMF）細(xì)胞因子拮抗劑生長(zhǎng)抑素類似物（3-6月）免疫球蛋白（4-10g，2-5天，間隔3-4周，重復(fù)5次）

第32頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天突眼藥物治療（糖皮質(zhì)激素治療）糖皮質(zhì)激素治療

（最常用、有效、中重度活動(dòng)期TAO首選方法）

免疫抑制作用非特異性抗炎作用抑制成纖維細(xì)胞分泌氨基葡聚糖（GAG)

抑制GAG合成原理

第33頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的用藥途徑和方法口服法局部注射法常規(guī)靜脈注射法脈沖式靜脈注射法（治療處方）第34頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天突眼藥物治療（糖皮質(zhì)激素治療）常用方法如下：（1）甲波尼龍靜脈療法：包括短期沖擊療法和脈沖療法。后者運(yùn)用較廣泛，安全性好，療效好。目前建議方案為：甲波尼龍500mg，每周1次，共6周，然后改為250mg，每周1次，6周結(jié)束。一個(gè)療程12周，甲波尼龍的總劑量4.5g。（2）波尼松口服治療：該方法持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者的依從性差，療效不如前者，且激素的副作用、更多，不主張常規(guī)使用。第35頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天突眼藥物治療（糖皮質(zhì)激素治療）結(jié)核病糖皮質(zhì)激素沖擊療法的禁忌癥：

1.結(jié)核2.活動(dòng)性消化道潰瘍

3.嚴(yán)重肝病4.嚴(yán)重糖尿病

5.嚴(yán)重高血壓6.青光眼

7.骨質(zhì)疏松8.感染

9.嚴(yán)重低鉀血癥10.嚴(yán)重精神病史

11.心腎功能不全12.新近胃腸吻合手術(shù)

13.妊娠、產(chǎn)褥期14.癲癇在以上治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血糖、血壓、電解質(zhì)和血常規(guī)。第36頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天突眼藥物治療（其他免疫抑制治療）高劑量糖皮質(zhì)激素不能取得良好效果時(shí)，可嘗試用環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。第37頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天突眼藥物治療（生長(zhǎng)抑素治療）抑制細(xì)胞因子生長(zhǎng)抑制TRH、TSH、T3、T4分泌可減輕組織炎癥改善眼肌運(yùn)動(dòng)障礙減少氨基葡聚糖生成常用奧曲肽、費(fèi)用昂貴。第38頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天眼眶放射性治療激素治療無(wú)效，同時(shí)伴有進(jìn)行性突眼、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、早期視神經(jīng)壓迫癥狀者，則對(duì)放射性治療相對(duì)敏感。機(jī)理：抗炎、減少淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)方法：線性加速器適應(yīng)癥：浸潤(rùn)性突眼、單側(cè)突眼等治療方案：20Gy，分10次照射，持續(xù)2周治療效果：確切第39頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)療法1.眼減壓術(shù)嚴(yán)重的眼球突出引起角膜損傷；肥大的眼外肌壓迫視神經(jīng)引起視神經(jīng)病變；患者難以接受外貌改變；2.眼整形術(shù)眼外肌手術(shù)眼瞼手術(shù)第40頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天TAO治療流程所有TAO患者輕度TAO中重度TAO威脅視力TAO眼局部對(duì)癥處理隨訪觀察眼病無(wú)活動(dòng)眼病活動(dòng)眼病無(wú)活動(dòng)靜滴糖皮質(zhì)激素治療2周無(wú)改善及時(shí)眼眶減壓術(shù)眼病仍活動(dòng)眼病無(wú)活動(dòng)藥物/放射治療眼病無(wú)活動(dòng)康復(fù)治療康復(fù)治療藥物/放射治療康復(fù)治療病情加重第41頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺相關(guān)性眼病應(yīng)注意哪些問(wèn)題？1.注意用眼衛(wèi)生2.保護(hù)眼睛3.避免加重雙眼負(fù)擔(dān)第42頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天具體措施1.外出時(shí)應(yīng)佩戴深色眼鏡以避免強(qiáng)光、紫外線對(duì)雙眼的照射，避免灰塵和風(fēng)沙的刺激。2.睡眠時(shí)抬高頭部，以減輕眼部腫脹感和多淚、復(fù)視現(xiàn)象。3.局部冷敷減輕雙眼的充血、水腫。4.雙眼閉合不全的患者睡前可涂