腸外營(yíng)養(yǎng)支持

關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱(chēng)它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng)。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）2

“外科營(yíng)養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明。”

----------Dr.JamesStevens背景第2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

PN與EN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類(lèi)、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，與普通的食物營(yíng)養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。它們的應(yīng)用在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。

本次主要介紹的是腸外營(yíng)養(yǎng)支持，即PN。3背景第3頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（intravenousnutrition），指經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱(chēng)作部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者時(shí)稱(chēng)作完全腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。4背景第4頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長(zhǎng)期無(wú)償向提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品.

5第5頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

6第6頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天7胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙

1）廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征）

2）小腸疾病

3）放射性腸炎

4）嚴(yán)重腹瀉

5）頑固嘔吐

腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥第7頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天PN營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人中、重癥急性胰腺炎蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷炎性腸道疾病圍手術(shù)期妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食七天以上不能進(jìn)食者8第8頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天近年來(lái)的一些研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，反而抑制其生長(zhǎng)，取得了一定的抗腫瘤治療的效果。可能的解釋是營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，S期細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用。9營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)嗎？第9頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天10PN支持的方法腸外營(yíng)養(yǎng)第10頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)太高,以避免對(duì)靜脈造成損害。因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。因此，為達(dá)到總的營(yíng)養(yǎng)需要，營(yíng)養(yǎng)液的體積較大。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時(shí)間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的。11第11頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

對(duì)于需長(zhǎng)期PN支持、輸注的液體量受限以及營(yíng)養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（CPN）。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋?zhuān)灰饘?duì)血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。

12第12頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天CPN置入途徑13經(jīng)鎖骨上靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入途徑第13頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天14腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類(lèi)和脂肪平衡的提供。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑糖類(lèi)脂肪氨基酸維生素微量元素組成第14頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天15

糖類(lèi)中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過(guò)多或輸入過(guò)快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-糖類(lèi)第15頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天16

脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為基礎(chǔ)的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展和營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至20世紀(jì)60年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開(kāi)創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。

脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-脂肪第16頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天171．氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源蛋白質(zhì)有20種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩大部分?，F(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等?？蓺w納為兩類(lèi)：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-氨基酸第17頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天平衡型復(fù)方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到1：1~3時(shí)，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營(yíng)養(yǎng)不良者的營(yíng)養(yǎng)支持。不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。18腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-氨基酸第18頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。19腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-氨基酸第19頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天20

谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸量的50％以上。近年來(lái)對(duì)G1n的代謝特點(diǎn)和功能有了新的認(rèn)識(shí)，如在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)G1n的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)內(nèi)源性合成的能力，以致細(xì)胞內(nèi)、外G1n水平急驟下降，影響多器官、多系統(tǒng)的代謝，鑒于Gln在上述代謝狀態(tài)下的重要作用，又將Gln稱(chēng)為“條件必需氨基酸”。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-氨基酸第20頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天由于近年來(lái)對(duì)Gln的深入認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了對(duì)谷氨酰胺制劑的研究與開(kāi)發(fā)。已有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)果提示：腸外營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時(shí)Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。21腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-氨基酸第21頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天22水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充。現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-維生素第22頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天23

正常飲食或短期TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。長(zhǎng)期TPN時(shí)，則應(yīng)重視微量元素缺乏問(wèn)題。目前已知人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過(guò)程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑-微量元素第23頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天24腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)-“全合一”包括“各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”雙能源系統(tǒng)供能科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)所有成份同時(shí)輸注病人全合一第24頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天25糖脂利用率

氮平衡

代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,1995腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)-“全合一”第25頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天26更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)-“全合一”第26頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天27

腸外營(yíng)養(yǎng)的保存-穩(wěn)定性包裝容器透氧，不能長(zhǎng)期儲(chǔ)存吸附光線維生素B2是光增敏劑，促進(jìn)氨基酸的光分解VitA，K，C光穩(wěn)定性差第27頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天28

腸外營(yíng)養(yǎng)的保存-穩(wěn)定性脂肪乳劑的過(guò)氧化問(wèn)題氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線、溫度、時(shí)間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（VitE、C、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應(yīng)注意第28頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天29腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過(guò)程，故更易出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治第29頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治1穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥2感染相關(guān)性并發(fā)癥3代謝相關(guān)性并發(fā)癥第30頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天31此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥氣胸血管神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷縱隔損傷空氣栓塞

心臟損傷導(dǎo)管內(nèi)血栓形成導(dǎo)管錯(cuò)位或移位靜脈內(nèi)血栓形成血栓性靜脈炎第31頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天32與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。局部感染導(dǎo)管性敗血癥腸源性感染感染性并發(fā)癥第32頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天33高血糖高滲性非酮癥昏迷低血糖休克高脂血癥及脂肪超載綜合征氨基酸代謝異常電解質(zhì)紊亂肝膽系統(tǒng)損害代謝性并發(fā)癥第33頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天34平衡營(yíng)養(yǎng)供給-葡萄糖高血糖葡萄糖輸入過(guò)快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降第34頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天35平衡營(yíng)養(yǎng)供給-脂肪乳脂肪乳劑輸注過(guò)快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制第35頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過(guò)快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱36平衡營(yíng)養(yǎng)供給-脂肪乳第36頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天37脂肪超載綜合征發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高第37頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)38單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過(guò)快將對(duì)腦、肝臟功能造成損害平衡營(yíng)養(yǎng)供給-氨基酸第38頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天39水解蛋白液含游離氨較高（目前少見(jiàn)）氨基酸輸入過(guò)快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染

滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷-高氨血癥平衡營(yíng)養(yǎng)供給-氨基酸第39頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣、磷代謝并發(fā)癥①低磷、低鈣血癥②高鈣血癥③維生素D缺乏或過(guò)多原因：

補(bǔ)充不足供給過(guò)多或維生素D過(guò)多供給過(guò)多或不足40平衡營(yíng)養(yǎng)供給-其他第40頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他①低鉀或高鉀血癥②低鎂血癥③微量元素缺乏④貧血⑤出血⑥維生素過(guò)多⑦血清AST、ALT、

AKP升高⑧膽汁淤積原因：

利尿，供鉀過(guò)多或不足，腎代償機(jī)能失調(diào)供鎂不足補(bǔ)充不夠或不及時(shí)鐵、葉酸、維生素，銅缺乏維生素K缺乏供給過(guò)量氨基酸不平衡的酶誘導(dǎo)，肝脂肪沉積膽汁的水分含量降低41平衡營(yíng)養(yǎng)供給-其他第41頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天42長(zhǎng)期禁食及TPN治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。大量的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞