淺談造影劑腎病

關(guān)于淺談造影劑腎病CompanyLogo概念1發(fā)病機(jī)理2預(yù)防與治療3小結(jié)4第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病例病例老年女性，79歲，因急性前壁心梗入院

冠脈造影檢查提示三支血管病變植入2枚支架肌酐正常支架術(shù)后，患者血肌酐持續(xù)上升第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病例術(shù)后14天術(shù)后13天術(shù)后12天術(shù)后7天221μmol/L血肌酐409μmol/L血鉀6.24mmol/L血肌酐591μmol/L血鉀6.41mmol/L

第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病例支架術(shù)后，患者血肌酐持續(xù)上升

術(shù)后7天－221μmol/L

術(shù)后12天－409μmol/L，血鉀6.24mmol/L

患者再發(fā)胸痛，神志淡漠

給予降鉀，大劑量利尿劑沖擊治療，效果不佳

次日，患者心跳驟停一次，心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主心律，但神志未恢復(fù)，予機(jī)械通氣輔助呼吸。

當(dāng)日，血肌酐591μmol/L，血鉀6.41mmol/L

行腹透治療，效果不好，持續(xù)無尿。

1天后，患者因高血鉀，心跳驟停搶救無效死亡。

第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo造影劑腎?。╟ontrast-inducednephropathy,CIN）

造影劑腎?。–IN）

使用對比劑后3d內(nèi)，Scr絕對值升高≥0.5mg/dl（1mg/dl=88.4μmol/L）或較基礎(chǔ)值升高≥25%，并排除其他原因的腎臟損害。Scr升高程度：>25%

（44.2μmol/L）第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo新概念近年主張采用對比劑致急性腎損傷（contrast-inducedacutekidneyinjury，CI-AKI）概念代替CIN。CI-AKI是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院內(nèi)發(fā)生腎功能衰竭的第三大原因，占全部醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的11%。造影后若不檢查腎功能和尿檢，則易造成漏診。注射造影劑48小時內(nèi)尿檢可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿和顆粒管型、腎小管上皮細(xì)胞；多數(shù)患者表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，尿酶升高等腎小管功能異常；亦有部分病人尿檢完全正常；故造影后若不檢查腎功能和尿檢，則易造成CIN漏診。第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo造影劑腎病CIN總的發(fā)病率為3%，但合并多種危險(xiǎn)因素時，發(fā)病率可達(dá)50%以上。雖然CIN的發(fā)生率相對較低，但其后果較為嚴(yán)重，可使冠心病患者住院時間延長、住院費(fèi)用增加，透析治療甚至是死亡。造影劑腎病“三高一低”:

高發(fā)病率、高消費(fèi)、高死亡率，低認(rèn)知。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo發(fā)病機(jī)理1、腎臟血流動力學(xué)改變2、腎小管的毒性損傷3、腎小管阻塞4、氧自由基損傷

第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo發(fā)病機(jī)理

腎臟血流動力學(xué)改變造影劑進(jìn)入腎小血管,使血液變得黏稠，血液流動速度減慢,引起腎血管收縮導(dǎo)致腎髓質(zhì)部缺血,導(dǎo)致GFR的下降。腎小管的毒性損傷對腎小管的直接毒性作用，造影劑在腎髓質(zhì)內(nèi)引起的高滲狀態(tài)，導(dǎo)致的腎小管上皮細(xì)胞壞死；氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo發(fā)病機(jī)理腎小管阻塞造影劑經(jīng)腎小球?yàn)V過進(jìn)入腎小管,腎小管內(nèi)的水分99%被重吸收,而造影劑變得特別黏稠,最后形成栓子堵住腎小管,造成腎小管進(jìn)一步的損傷。氧自由基損傷

可以通過氧自由基對腎小管有直接毒性作用,功能性的腎血流再分布也造成了腎髓質(zhì)的缺血和腎小管的破壞。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo預(yù)防迄今為止，對造影劑引起的急性腎損害尚無特效治療方法。重在預(yù)防危險(xiǎn)評估，核查使用造影劑的適應(yīng)癥對造影劑腎病進(jìn)行危險(xiǎn)分層第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo危險(xiǎn)因素MehranRiskScore（MRS）

因素指標(biāo)分值GFR＜20mol/min6

20-404

40-602低血壓收縮壓＜80mmHg5慢性腎功不全

5充血性心衰（肺水腫病史、IABP）

5年齡＞75歲4糖尿病

3貧血

3造影劑用量每增加100mL1Scr＞1.5mg/dL4第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo評分與結(jié)果第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoCIN中國專家共識（2012），危險(xiǎn)因素（1）腎功能不全（Scr水平升高），有慢性腎臟病史，MDRD公式估算eGFR<60ml·min-1·1.73m-2；（2）糖尿病腎?。唬?）血容量不足；（4）慢性心力衰竭；（5）使用腎毒性藥物（如腎毒性抗生素）及影響腎臟血液動力學(xué)的藥物（如非甾體類藥物）；（6）低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；（7）高齡（年齡>70歲）；（8）低鉀血癥；（9）副球蛋白血癥；（10）72h內(nèi)重復(fù)使用含碘對比劑或大劑量應(yīng)用含碘對比劑。第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo造影劑的選擇分類結(jié)構(gòu)通用名分子量(MW)碘含量(mg/ml)滲透壓(mOsm/kgH2O)第一代（高滲對比劑）離子型單體泛影葡胺6363001550第二代（低滲對比劑）非離子型單體碘海醇821300350680830碘帕醇777300370680800碘普羅胺791300370590770碘佛醇807320350710790第三代（等滲對比劑）非離子型二聚體碘克沙醇1550320290第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo對比劑安全性的認(rèn)識分為三個階段：第一階段（2007年前）：等滲對比劑更安全

2007年ACC/AHA在UA/USTEMI患者治療臨床指南中，建議對慢性腎病患者進(jìn)行血管造影時，優(yōu)先選擇等滲對比劑。第二階段（2007-2009年）：對比劑綜合理化特性更關(guān)鍵新的依據(jù)推薦慢性腎病患者行冠狀動脈造影時，對比劑的應(yīng)用可擴(kuò)展為等滲對比劑或除碘克沙酸和碘海醇外的低滲對比劑。第三階段（2009-2011年）：重視對比劑劑量在2011年新版UA/USTEMI患者診療ACC/AHA臨床指南中，取消了關(guān)于等滲對比劑的推薦，而把術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估（ACS患者計(jì)算CrCl）、圍手術(shù)期的充分水化和根據(jù)腎功能限制對比劑最大用量作為I類推薦。

第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo使用造影劑限量公式：5ml×kg/血清肌酐（mg/dl）（不超過300ml）高危患者造影，造影劑劑量小于30ml比較安全。

第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoCIN的藥物預(yù)防第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo國外專家共識：CIN的藥物預(yù)防可能有害陰性結(jié)果陽性結(jié)果中性結(jié)果有潛在益處，需進(jìn)一步評估膽茶堿/氨茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列地爾等在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上未顯示持續(xù)有效

N－乙酰半胱氨酸、非諾多泮/多巴胺、鈣通道阻滯劑、L－精氨酸速尿、甘露醇《美國對比劑腎病工作組專家共識》RevCardiovascMed.2006Fall;7(4):177-97.第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo預(yù)防避免腎毒性藥物氨基糖苷類二性霉素B免疫抑制劑雙胍類降糖藥化療藥物非甾體消炎藥ACEI第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo二甲雙胍二甲雙胍在體內(nèi)主要以原形由腎臟排泄，當(dāng)發(fā)生CIN時二甲雙胍可在體內(nèi)大量蓄積，有引起高乳酸血癥或乳酸酸中毒的可能。反過來乳酸酸中毒又可以影響腎功能，造成惡性循環(huán)—致死率極高

為此國際上CIN防治指南強(qiáng)調(diào)造影前后48h停用二甲雙胍。發(fā)生率低，往往被忽視第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo水化水化治療水化是目前被廣泛應(yīng)用的預(yù)防CIN的有效方法。對于高齡患者，聯(lián)合水化治療能夠明顯降低CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大量試驗(yàn)表明，靜脈輸液比口服補(bǔ)液的效果好。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo水化治療造影前水化可糾正亞臨床脫水，造影后補(bǔ)液可減輕造影劑引起的滲透性利尿。可以增加腎血流量，改善腎血管收縮所致的腎臟缺血狀況。同時能夠加快造影劑的排泄速度，減少造影劑在腎臟停留時間，通過降低腎小管造影劑的濃度、減少其對腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用。同時水化治療有利于降低腎小管中尿液的粘滯性，減少腎小管管型血栓的形成。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo水化治療方法目前多數(shù)采用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速持續(xù)靜滴12小時生理鹽水，保持尿量75-125ml。應(yīng)個體化調(diào)整，尤其對于心腎功能不全的患者更需注意補(bǔ)液量和尿量，以免加重心腎功能惡化。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo充分水化__基于血容量穩(wěn)定狀態(tài)

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中等危險(xiǎn)實(shí)施前4小時與造影后8~12小時持續(xù)以0.9%NS1.0~1.5ml/kg/h速度靜滴高危險(xiǎn)造影前12小時與造影后12~24小時持續(xù)以0.9%NS1.0~1.5ml/kg/h速度靜滴嚴(yán)密監(jiān)測出入量、尤其尿量，以維持入量多于出量，保持正平衡并伴有高尿量造影后24小時監(jiān)測血BuN、Cr，如果有任一項(xiàng)指標(biāo)增加，則繼續(xù)水化、監(jiān)測；48小時重復(fù)監(jiān)測，每天一次，直到SCr水平回到基礎(chǔ)水平。如果病人尿量減少或SCr增加，請腎科大夫會診。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo治療N-乙酰半胱氨酸——抗氧化劑作用：①NAC的直接抗氧化作用.②NAC可促進(jìn)谷胱甘肽合成.③NAC可引起血管舒張作用.減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，清除自由基，中和腎血管收縮帶來的危害。文獻(xiàn)報(bào)道N-乙酰半胱氨酸+碳酸氫鈉能夠有效減少CIN的發(fā)生。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo血液凈化預(yù)防性透析：透析可有效清除造影劑，但研究顯示透析并未減少造影劑腎病的發(fā)生。因此除非存在容